中國人群骨質(zhì)疏松癥防治手冊摘錄

骨質(zhì)疏松癥定義：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀構(gòu)造退化、骨強(qiáng)度減少為特性的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。分類：一類為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是一種隨著年紀(jì)的增加必然發(fā)生的生理性退行性病變，約占全部骨質(zhì)疏松癥的90%以上；第二類為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，它是由其它疾病或藥品等某些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥；第三類為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，多見于8-14歲的青少年或成人，多半有家族遺傳病史，女性多于男性。妊娠婦女及哺乳期女性所發(fā)生的骨質(zhì)疏松也可列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松，方便引發(fā)人們的重視。臨床體現(xiàn)：骨質(zhì)疏松癥的重要臨床體現(xiàn)和體征為：周身疼痛，身高縮短、駝背、脆性骨折及呼吸受限等。1、周身疼痛：是最常見的、最重要的癥狀。以腰背痛最為多見。另一種引發(fā)疼痛的重要因素是骨折。由于疼痛，患者經(jīng)常臥床，運(yùn)動(dòng)減少，經(jīng)常造成隨即出現(xiàn)的周身乏力感。2、身長縮短、駝背：在無聲無息中身高縮短，或者駝背是繼腰背痛后出現(xiàn)的重要臨床體征之一，有時(shí)身高縮短5-20cm不等。3、脆性骨折：是骨質(zhì)疏松癥最重的后果，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至縮短壽命。好發(fā)部位為胸腰段椎體、股骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、踝關(guān)節(jié)等。4、呼吸障礙：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥所致胸、腰椎壓縮性骨折，經(jīng)常造成脊柱后凸、胸廓畸形，胸腔容量明顯下降，有時(shí)可引發(fā)多個(gè)臟器的功效變化，其中呼吸系統(tǒng)的體現(xiàn)尤為突出。四、峰值骨量：在女性28歲、男性32歲以前，骨量處在增加年紀(jì)段，在隨即7-8年為峰值年紀(jì)段。峰值骨密度重要取決于遺傳因素，但也受后天營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、光照、生活方式等其它因素的影響。在快速增加時(shí)期和絕經(jīng)前后應(yīng)當(dāng)適宜干預(yù)預(yù)計(jì)變化。女性絕經(jīng)后第一種骨丟失最嚴(yán)重，特別在絕經(jīng)后頭3-5年中骨量丟失更快。五、發(fā)生機(jī)理和病因：成年期前獲得的峰值骨量的高低和成年后的骨量丟失的速度是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的兩個(gè)重要因素。下列因素影響峰值骨量和骨量流失速度：活性D減少；甲狀旁腺激素增加；降鈣素減少；性激素減少；維生素K2減少；皮質(zhì)類固醇升高；遺傳因素；有多個(gè)成骨細(xì)胞因子及破骨細(xì)胞因子對骨形成與骨吸取有著調(diào)節(jié)作用；營養(yǎng)因素：鈣減少、蛋白質(zhì)減少；運(yùn)動(dòng)和失重（制動(dòng)）；吸煙、嗜酒、過多的咖啡因攝入。六、診療：1、現(xiàn)在診療骨質(zhì)疏松癥的重要根據(jù)：測量骨密度數(shù)值下降及/或低能量外傷后出現(xiàn)的骨折（脆性骨折）。絕經(jīng)后女性和50歲以上男性使用雙能X線設(shè)備（DXA）測得的腰椎L1-4，股骨頸和全髖骨密度，低于峰值骨量2原則差（-2SD），或者骨量下降25%，即可診療骨質(zhì)疏松癥。普通X線片普通骨丟失超出30%以上才干被發(fā)現(xiàn)。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功效、腎功效以及血尿中有關(guān)礦物質(zhì)含量與鈣、磷代謝調(diào)節(jié)指標(biāo)，以評價(jià)骨代謝狀況。臨床慣用的指標(biāo)有血鈣、磷、鎂、尿鈣、磷、鎂，甲狀旁腺素、降鈣素、維生素D3。疑似繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其它骨骼疾病者，可選擇甲狀腺功效，甲狀旁腺功效、血清蛋白電泳，血、尿輕鏈、血皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿皮質(zhì)醇、性激素水平、腫瘤標(biāo)志物以及骨髓穿刺骨活檢等，以至進(jìn)行放射性核素骨掃描。3、骨質(zhì)疏松診療程序：（1）根據(jù)病人的性別、年紀(jì)、形體、病史及臨床癥狀，用生理年紀(jì)預(yù)診法作初步診療。生理年紀(jì)預(yù)診法分度臨床體現(xiàn)年紀(jì)骨量丟失（%）對應(yīng)原則差男性女性骨峰值30~3930~390正常64±849±71~12骨量減少有癥狀（輕）72±859±713~24-1SD~-2SD骨質(zhì)疏松疼痛、駝背、可伴有骨折80±869±725~36-2SD~-3SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松疼痛、駝背、一處以上骨折88±879±737以上＞-3SD（2）作骨密度檢查，根據(jù)測量成果和上述診療原則綜合判斷與否患有骨質(zhì)疏松癥極其嚴(yán)重程度。（3）配合生化檢查、X線片等手段作鑒別診療，鑒定是原發(fā)性還是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥還是老年性骨質(zhì)疏松癥。（4）如果測量骨密度成果正常，或沒有達(dá)成診療骨質(zhì)疏松癥的水平，而出現(xiàn)了某個(gè)部位脆性骨，還是要診療為骨質(zhì)疏松癥的?？赡軠y量部位與骨折部位不一致造成，也可能與其它某些因素造成，患者仍然需要主動(dòng)治療骨質(zhì)疏松癥。七、鑒別診療：骨軟化癥、骨硬化癥、腎性骨營養(yǎng)不良癥、畸形性骨炎、甲狀旁腺功效亢進(jìn)、骨腫瘤。八、治療與防止的原則：1、早期診療和測量骨密度的指征不不大于65歲者；含有一種重要骨折風(fēng)險(xiǎn)因子或2個(gè)以上次要因子的50-65歲成年人應(yīng)當(dāng)每年評定有無骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)，需要測量BMD；（重要骨折風(fēng)險(xiǎn)因子：性別、年紀(jì)、民族、體重指數(shù)、生活地區(qū)、治療藥品種類和治療時(shí)間；次要骨折風(fēng)險(xiǎn)因子：家族性骨質(zhì)疏松癥、骨折家族史、輕微骨折史、髖部骨折史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、吸煙、酗酒、牛奶攝入狀況、系統(tǒng)使用皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑及其它有關(guān)藥品史等）骨質(zhì)疏松治療開始后，需要每年一次到兩次的測量，以評定治療效果；對于無需治療的患者，建議對中度骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者每1-5年復(fù)查一次BMD，對低度骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者每5-測量一次。2、對癥解決可采用藥品、物理、外科等不同的治療、防止、康復(fù)等方法。3、延緩骨量丟失或增加骨量在女性絕經(jīng)后快速丟失時(shí)應(yīng)采用對應(yīng)的治療和防止方法（如雌激素替代療法或雌激素受體）。骨量丟失年紀(jì)段，女35歲后來，男40歲后來，應(yīng)盡量延緩其骨量丟失。4、防止骨折的發(fā)生清晰本身存在哪些骨折風(fēng)險(xiǎn)因子并盡量變化之；維持均衡飲食，攝入本身所需要的鈣、維生素D和維生素K2；維持體重在適宜狀況，一周最少參加3次體育鍛煉，每次30分鐘以上；避免過多咖啡因攝入，例如咖啡因、某些碳酸飲料、濃茶等；避免吸煙；避免過量飲酒。九、治療辦法1、治療藥品項(xiàng)目/類別增進(jìn)骨礦化類增進(jìn)骨形成類克制骨吸取類藥品種類鈣劑、活性維生素D3制劑和維生素K劑甲狀旁腺激素（PTH1-34片段）和維生素K劑雙膦酸鹽類藥品、降鈣素、雌激素及雌激素受體調(diào)節(jié)劑、維生素K2作用增進(jìn)骨質(zhì)的礦化進(jìn)程，且活性維生素D3還可增強(qiáng)肌力及神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，避免跌倒、減少其有關(guān)骨折發(fā)生率增進(jìn)成骨細(xì)胞活性，增加骨形成克制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸取治療的真正目的是減少骨折風(fēng)險(xiǎn)。另外，雷奈酸鍶、維生素K2為混合作用機(jī)制的藥品，既能克制骨吸取，又能增進(jìn)骨形成。2、藥品開始治療時(shí)機(jī)普通來說，只有當(dāng)骨密度丟失達(dá)成骨質(zhì)疏松癥的診療區(qū)域時(shí)，才應(yīng)當(dāng)開始治療。作為特殊狀況，由更年期等骨代謝以外的因素引發(fā)的骨質(zhì)疏松，施行激素補(bǔ)充療法，就能使其發(fā)病率下降，這一點(diǎn)值得倡導(dǎo)和推廣。3、藥品治療注意事項(xiàng)（1）骨密度：骨密度在峰值骨量的60%下列（即丟失40%）的病例，其發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性較高。（2）骨代謝標(biāo)志物：骨吸取標(biāo)志物檢查超出原則值的病例，可認(rèn)為是骨吸取克制劑的良好適應(yīng)癥。（3）既往存在骨折：既往的輕微外力造成骨折的病史，不僅能夠確診為骨質(zhì)疏松癥，并且要注意該患者將來可能發(fā)生新骨折。一處或幾處骨折，只要有骨折既往史，均容易再次骨折，特別是對脊椎而言，這種傾向尤為顯著。（4）營養(yǎng)狀況：鈣劑和活性維生素D合用于鈣攝入局限性的患者。陽光照射局限性的老人，能夠適宜補(bǔ)充維生素D。中老年人特別是絕經(jīng)后婦女需要適時(shí)補(bǔ)充一定量的維生素K2。（5）疼痛問題：使用頻率最高的特異性治療藥品是降鈣素，對急性疼痛的另一種選擇性藥品應(yīng)考慮使用阿侖膦酸鈉制劑。（6）防止跌倒（7）藥品聯(lián)合應(yīng)用選擇的辦法骨密度顯著低下、既往存在骨折史、高齡老年、存在跌倒危險(xiǎn)因素，這些狀況重疊的病例最適合使用骨吸取克制劑。由于雙磷酸鹽制劑可引發(fā)胃腸癥狀，當(dāng)有藥品不良反映時(shí)，可選擇維生素D3和鈣制劑、維生素K2制劑。對骨密度無急劇減少的病例（即骨量減少者）可直接選擇維生素D3或鈣制劑。（8）有關(guān)藥品鈣制劑：選擇適宜的鈣片最重要，最昂貴的并不一定是最佳的，對于某些人來說，鈣片會引發(fā)胃腸到不適、便秘或者惡心，能夠嘗試不同品牌或形式，方便找到最適宜的產(chǎn)品。為增進(jìn)鈣質(zhì)吸取，建議同食物一起服用，或者飯后立刻服用，由于胃腸道中有食物，鈣質(zhì)吸取會更加好。要注意，服用鈣劑時(shí)要充足飲水。臨床治療骨質(zhì)疏松癥的藥品原則上應(yīng)用單種藥品。下列三種狀況出現(xiàn)時(shí)可考慮兩種或兩種以上的藥品聯(lián)合使用：已有骨折的重度骨質(zhì)疏松癥患者；單一藥品治療，但病情仍在進(jìn)展的骨質(zhì)疏松癥患者；一種藥品治療療效不抱負(fù)，骨礦含量很難恢復(fù)的患者。另外，降鈣素、雙磷酸鹽或雌激素制劑等一種骨吸取克制劑和鈣劑、維生素K2及維生素D3并用，其藥理作用可互相補(bǔ)充，不僅藥品使用量減少，臨床效果好且副作用少。4、中醫(yī)藥療法中醫(yī)防治骨質(zhì)疏松癥時(shí)，要根據(jù)病人病情采用辯證施治、治本兼治標(biāo)的原則進(jìn)行治療。5、矯形外科治療十、防止1、食物療法（1）保持適宜的體重：BMI=；（2）鈣營養(yǎng)：中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的我國50歲以上居民每日膳食鈣適宜攝入量為1000mg/d，最大允許攝入量為mg/d。含鈣高的食物涉及牛奶及乳制品、大豆及豆制品、小魚及海藻類、黃綠色蔬菜（如油菜、小白菜、蓬蒿、心里美蘿卜等）。（3）維生素D：維生素D3能夠使進(jìn)入體內(nèi)的鈣吸取提高30%-80%。因此，現(xiàn)在某些鈣片同時(shí)添加了維生素D3。在日照充足的季節(jié)和地區(qū)，經(jīng)常戶外活動(dòng)能夠獲得充足的維生素D。每日照射30分鐘至一小時(shí)即可，日常照射最佳到戶外，夏季在樹蔭下可起到較好效果，不可暴曬。因紫外線不能穿透玻璃，因此室內(nèi)曬太陽時(shí)要打開窗戶照射。（4）影響骨代謝的其它營養(yǎng)素適量攝入蛋白質(zhì)、鎂、鉀、微量元素、維生素C和維生素K（特別是K2）等營養(yǎng)素，對骨鈣的維持也是必要的。（5）對骨代謝產(chǎn)生不良影響的其它因子鈉的過量攝入、維生素A的過量攝入、咖啡因酒精的過量、吸煙。2、運(yùn)動(dòng)療法如果身體普通狀況良好，首選每天上午慢跑30分鐘。高齡老年人，推薦散步等日?；顒?dòng)，和從事些輕微的體育活動(dòng)，對提高肌肉和關(guān)節(jié)的柔韌性，避免跌倒方面也是有利無害的。激勵(lì)老年人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、緩慢長跑、游泳、騎自行車，做體操等。3、物理療法人工紫外線療法、日光浴療法、其它（電療、水療、磁療、溫?zé)岑煼ǖ葘ΠY治療）4、延長絕經(jīng)年紀(jì)家庭組員和睦相處；同事間關(guān)系融洽；保持樂觀、開放的心理狀態(tài)；主動(dòng)治愈慢性疾?。患訌?qiáng)營養(yǎng)；戒煙；濕度的姓生活；適宜的營養(yǎng)和體育鍛煉都是保護(hù)卵巢功效，避免卵巢過早衰退的辦法。5、防止跌倒跌倒的危險(xiǎn)因子：行動(dòng)障礙、傷殘；跛行或平衡失調(diào)；神經(jīng)肌肉型或骨骼肌肉疾??；年紀(jì)；視力下降；神經(jīng)精神疾病或心臟病；跌倒史；正在服用某些藥品；認(rèn)知能力下降。6、維生素D的基礎(chǔ)知識必須檢測維生素D的患者：骨質(zhì)疏松的患者、慢性腎病的患者、移植患者、易跌到的老年患者、接受皮質(zhì)醇激素治療的患者、伴有胃腸吸取障礙的患者、不明因素的骨痛或肌肉痛、肥胖患者、原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)。應(yīng)當(dāng)予以系統(tǒng)檢測的患者：小朋友和青年、65歲以上的人、黑色皮膚或較少接觸陽光的人。很可能會變成以上提及的狀況：孕婦、癌癥患者、高血壓及心血管病患者、糖尿病患者、本身免疫病患者、HIV患者及其它慢性傳染病患者。其它有關(guān)疾病。十一、重要觀點(diǎn)綜述：骨質(zhì)疏松的因素應(yīng)當(dāng)被鑒別并進(jìn)行適宜治療；出現(xiàn)骨折后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格治