王永炎院士從絡(luò)辨治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

王永炎院士從絡(luò)辨治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

王永燕教授擅長(zhǎng)治療“絡(luò)”疾病和各種疑難疾病，將舊的經(jīng)典與新的知識(shí)結(jié)合起來。今僅以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis,RA)為例,探述導(dǎo)師從“絡(luò)”辨治痹病的學(xué)術(shù)思想。1哲學(xué)上的認(rèn)識(shí)經(jīng)者,神氣出入之隧道;脈者,營(yíng)衛(wèi)循行之通路。經(jīng)脈之支而橫者為“絡(luò)”。所謂血絡(luò),是指血分與絡(luò)脈;營(yíng)絡(luò)是指絡(luò)血中之氣;絡(luò)血是指絡(luò)中之血?！敖j(luò)病”則泛指絡(luò)脈、絡(luò)血等的病變。以絡(luò)脈與痹病相并而論者,則可溯及《金匱要略》,其中論述了痹病的發(fā)生與絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)有關(guān),并首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)法和蟲蟻搜剔通絡(luò)法。其功如《臨證指南醫(yī)案》所贊:“考張仲景于勞傷血痹諸證,其通絡(luò)方法,每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通,與攻積除堅(jiān)徒入臟腑者有間?！贝撕笠酝ńj(luò)法、尤其蟲蟻搜剔通絡(luò)治諸痹病,從遣方用藥中歷來也每有體現(xiàn),具有一定的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。但痹病之于“絡(luò)”,綿延至今,可謂是應(yīng)用有余而理論不足,乏有專論。相應(yīng)的理論探討、尤其是痹病發(fā)生、發(fā)展以及病理過程與絡(luò)病有何關(guān)聯(lián),尚未有著述予以系統(tǒng)總結(jié)、深入辨析;片段之理論則易落于前人窠臼,若僅以葉天士氏“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”諸說泛論,對(duì)痹病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病證特點(diǎn)則有所未及。2“久病入絡(luò)”說王永炎院士抉絡(luò)病說之遺蘊(yùn),申其新義,從“絡(luò)”審視痹病,并首倡“新病入絡(luò)”觀?！靶虏∪虢j(luò)”指機(jī)體體表皮部之絡(luò)脈感受邪氣(外邪、伏邪)侵犯。所謂“入”者,由外而內(nèi)、由旁及里?！叭虢j(luò)”與“中絡(luò)”亦有不同,蓋入緩而中急。“入絡(luò)”可有漸入、直入、攻入等區(qū)分,凡絡(luò)脈無病而受邪,或他處患病而害及絡(luò)脈絡(luò)血者,謂之“入絡(luò)”。宿疾久病,必皆入絡(luò),此為葉天士氏“久病入絡(luò)”學(xué)說。葉氏為大醫(yī),延請(qǐng)不易,如華云岫所言,“病家初起,必先請(qǐng)他醫(yī)診視,迨至罔效,始再請(qǐng)先生?！币蚨\得大量的久病案例,乃創(chuàng)“久病入絡(luò)”說。葉氏對(duì)“新病入絡(luò)”并未著意強(qiáng)調(diào),原因與其診治病例的普遍特點(diǎn)或許不無關(guān)系。然而后之學(xué)者,并不能因此執(zhí)于偏頗。王師創(chuàng)造性地提出絡(luò)脈之病,既可以是“久病入絡(luò)”(如肺、肝、腎纖維化、心肌硬化等),亦可為新病即起、不待久病而入絡(luò)者?！敖j(luò)脈、病絡(luò)、絡(luò)病”不僅適用于五體痹,同時(shí)也適用于五臟痹。如格林-巴利綜合征、支氣管肺炎等可引發(fā)肺痹,進(jìn)而多臟衰即屬“新病入絡(luò)”,其征象通過浮絡(luò)、纏絡(luò)等可反映于體表。在五體痹中,RA則是“新病入絡(luò)”的代表病證之一。2.1脈外之絡(luò)、主氣、血絡(luò)脈可以感受新邪,這首先是由其病理生理功能之特點(diǎn)所決定。絡(luò)脈之血?dú)饩哂小半p向流動(dòng)”、“滿溢灌注”之特點(diǎn)。絡(luò)脈血?dú)饧瓤呻x經(jīng)脈方向流動(dòng)而布散于臟腑組織、皮毛肌腠,又可向經(jīng)脈方向流動(dòng)而注入經(jīng)脈。同時(shí),絡(luò)脈除了經(jīng)絡(luò)共有的通行血?dú)?、溝通表里、衛(wèi)外抗邪等作用外,還獨(dú)具有滲灌血?dú)?、互滲津血、貫通營(yíng)衛(wèi)、保證經(jīng)氣環(huán)流等功能。其中營(yíng)、衛(wèi)二者由絡(luò)以通之說,早在《素問·氣穴論》已有明言:“孫絡(luò)三百六十五穴會(huì),亦以應(yīng)一歲,……以通營(yíng)衛(wèi)?！逼浜髲埥橘e、張志聰?shù)纫鄰?qiáng)調(diào)脈外之衛(wèi)、脈內(nèi)之營(yíng)相交通于孫絡(luò)皮膚之間。絡(luò)脈是經(jīng)脈中血?dú)鉅I(yíng)養(yǎng)臟腑組織的橋梁和樞紐,如《靈樞·衛(wèi)氣失?！匪^:“血?dú)庵?輸于諸絡(luò)?！币蚨俺醪≡诮?jīng)在氣,久病入絡(luò)入血”、“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”之說雖深入人心,然而主氣主血,并非指氣中無血、血中無氣,絡(luò)中亦有氣、血之分。王清任創(chuàng)用補(bǔ)氣活血法以通絡(luò),即寓有此意。同時(shí),疾病雖為初發(fā),亦可影響絡(luò)脈之氣、血,絡(luò)脈為血?dú)饨粎R之處,亦為邪毒易居之所。其理正如《素問·皮部論》所言:“皮者脈之部也,邪客于皮則腠理開,開則邪入客于絡(luò)脈?！睆堉韭敗饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》所謂:“血絡(luò)者,外之絡(luò)脈、孫脈,見于皮膚之間,血?dú)庥兴舴e,則失其外內(nèi)出入之機(jī)?！鄙w以孫絡(luò)為血?dú)鉂B灌和溝通的橋梁,以營(yíng)衛(wèi)為御邪抗病的屏障,當(dāng)二者失之調(diào)和固密,外感六淫疫疬之邪,乘虛從肌膚皮毛侵入,或兼有內(nèi)生之邪相合,均可襲及絡(luò)脈氣血,侵犯入絡(luò)。而且,人身中凡是營(yíng)衛(wèi)氣血流行、會(huì)聚、出入的道路和門戶,也是邪氣侵入、流傳、舍止、外出的道路和門戶。2.2“久病入絡(luò)”導(dǎo)致“經(jīng)、臟器嘴唇”王師對(duì)RA首次提出“新病入絡(luò)”觀,是對(duì)絡(luò)病理論“久病入絡(luò)”的有益補(bǔ)充,對(duì)于RA早期治療理論的拓展具有重要意義。但RA“新病入絡(luò)”無疑并不把“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”排除在外?！熬貌∪虢j(luò)”之“久”,語義為病程較長(zhǎng),伸指疾病發(fā)展過程中病變深入、病情加重、病位擴(kuò)大的一種重要轉(zhuǎn)變規(guī)律,如經(jīng)、臟久病,均有傳變、擴(kuò)散入絡(luò)的可能。疼痛病癥,久治不已,疼痛性質(zhì)由脹痛向刺痛、或重痛轉(zhuǎn)變,部位由移動(dòng)而固定不移,亦為“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”之象。新病、久病入絡(luò)的區(qū)別在于,葉氏“久病入絡(luò)”之“絡(luò)”主要是指臟腑深部的絡(luò)脈。蓋絡(luò)脈有陰陽之別、表淺之分、大小之序。清唐容川《血證論》即指出“陰絡(luò)者,謂軀殼之內(nèi),臟腑、油膜之脈絡(luò)”,“陽絡(luò)者,謂軀殼之外,肌肉、皮膚之脈絡(luò)”。葉天士醫(yī)案中,多見“肺絡(luò)”、“肝絡(luò)”、“脾絡(luò)”、“腎絡(luò)”、“胃絡(luò)”、“心包絡(luò)”、“少陽之絡(luò)”等臟腑深部絡(luò)脈之稱。因而,俟RA發(fā)病之后,“久病入絡(luò)”諳合了RA病變由氣入血,同時(shí)邪毒傳變,日久循臟腑之絡(luò)、內(nèi)部經(jīng)絡(luò)而擴(kuò)散、進(jìn)深,乃至深入骨骱,敗壞形體,甚則累及相應(yīng)臟腑發(fā)生病變的發(fā)展趨勢(shì)。“新病入絡(luò)”與“久病入絡(luò)”也存在有機(jī)的聯(lián)系,由“新”至“久”,反映出的是RA病變由淺入深、由皮部絡(luò)脈至經(jīng)臟絡(luò)脈、由絡(luò)實(shí)至絡(luò)虛、由局部累及整體的過程與機(jī)轉(zhuǎn)。3“病絡(luò)”的內(nèi)涵絡(luò)脈受邪,或受傳變,影響其輸布?xì)庋蛞?濡養(yǎng)四肢百骸、臟腑器官等正常之生理功能,釀生諸種疾病,致為“絡(luò)病”?！敖j(luò)病”的主要病機(jī)特點(diǎn)在于絡(luò)脈阻滯、絡(luò)脈空虛、絡(luò)脈損傷以及絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)四端。而絡(luò)脈受病,累及之絡(luò)脈(經(jīng)絡(luò)之絡(luò)、脈絡(luò)之絡(luò)),功能或形質(zhì)處于病理狀態(tài),可稱為“病絡(luò)”。“病絡(luò)”的概念,一度為學(xué)界忽視。從以下角度,王師提出“病絡(luò)”為RA病變的主要渠道和樞紐,因而RA治療的焦點(diǎn)亦不離“病絡(luò)”。3.1ra臨床病因RA發(fā)病經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后,邪氣流注于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉,即出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀,最初受累為四肢小關(guān)節(jié),最早表現(xiàn)為關(guān)節(jié)輕度酸痛、手指關(guān)節(jié)晨僵,其后可累及全身滑膜關(guān)節(jié)中任何一個(gè)關(guān)節(jié)。主要癥狀表現(xiàn)為:關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹、活動(dòng)障礙、畸形等,關(guān)節(jié)外癥狀表現(xiàn)主要有關(guān)節(jié)周圍組織病癥如皮下結(jié)節(jié)(多見于RA活動(dòng)期)、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮等。以上諸癥與肢節(jié)絡(luò)脈的病變均有關(guān)聯(lián)。引起疼痛的病因雖有感受外邪、血瘀痰阻、陽虛內(nèi)寒等不同,但總歸因于絡(luò)中氣滯血瘀而氣機(jī)不通,或絡(luò)中血?dú)獠蛔慵嬗辛麴龆j(luò)體及組織失養(yǎng)所致。如《臨證指南醫(yī)案·諸痛》華玉堂所謂:“絡(luò)中氣血,虛實(shí)寒熱,稍有留邪,皆能致痛?！焙疂?、濕熱、痰瘀等病邪痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),氣血不暢,至夜間由于肢體失于活動(dòng),氣血不暢更為嚴(yán)重,邪氣更為痹阻,故見晨僵;氣郁血結(jié)津凝濕阻,留聚關(guān)節(jié)則為腫脹、結(jié)節(jié),著而不移者為陰邪聚絡(luò),推而可移為陽邪聚絡(luò);RA病情波動(dòng),每發(fā)作與緩解交替,病勢(shì)纏綿,日久失治,邪氣久羈,氣血凝滯,津液聚止,或濕痰瘀血痹阻于五體,致精氣血暗耗,臟腑虛損,正虛邪伏,五體失榮,纏綿遷延,則可致疼痛劇烈,關(guān)節(jié)腫脹如槌,手指攣曲,筋縮,肉痿不用,骨節(jié)畸形等暴戾癥象?！皬?fù)感于邪,內(nèi)舍其合”,則又可見五臟痹或并發(fā)痿病。3.2ra的病理改變及其與絡(luò)脈的關(guān)系中醫(yī)之絡(luò)脈雖然不能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之血管、血液劃一而論,但較之其他臟腑組織有更大的相關(guān)性,絡(luò)病病位也終將歸于血分。有學(xué)者認(rèn)為,絡(luò)病論與微循環(huán)雖有不同,但在內(nèi)涵上有相當(dāng)密切的關(guān)系,絡(luò)脈血絡(luò)的分級(jí)與微血管的描述也大體很有類似之處。而絡(luò)脈受病,除了血液循環(huán)等以外,還包括形質(zhì)、神氣等為微循環(huán)論所未備的病變。RA的主要病位在于筋膜、關(guān)節(jié),乃至于臟腑。而上述病灶的重要機(jī)制則在于肢節(jié)脈絡(luò)、臟腑之絡(luò)的病變機(jī)轉(zhuǎn)。例如,受累關(guān)節(jié)的血管病變對(duì)于RA的病理進(jìn)程即具有某種關(guān)鍵性的意義:(1)從種系發(fā)生的角度來看,血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié),RA作為自身免疫性疾病,其病理?yè)p傷過程實(shí)際是炎癥反應(yīng)。炎癥的主要表現(xiàn)中,患部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱等則為血管系統(tǒng)對(duì)損傷反應(yīng)所引起。(2)RA早期的病理改變?yōu)槌掷m(xù)性滑膜炎及血管翳形成,尤其依賴廣泛的新生血管網(wǎng)形成,其致發(fā)因素主要存在于RA受累關(guān)節(jié)中。(3)血管翳和血管翳細(xì)胞等同于類風(fēng)濕性炎癥的滑膜組織、“罩”或血管翳、軟骨、骨結(jié)合組織,是RA關(guān)節(jié)組織破壞的主要成分和基礎(chǔ)物質(zhì)。RA滑膜成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的高度增殖構(gòu)成了RA特征性血管翳,這是引起關(guān)節(jié)軟骨破壞的一個(gè)重要因素,也是導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連以及后期關(guān)節(jié)畸變的關(guān)鍵因素。這正反映了絡(luò)脈系統(tǒng)生、克、制、化的正常關(guān)系受到破壞之征象。(4)有觀點(diǎn)認(rèn)為,合理地聯(lián)合應(yīng)用阻抑血管生成并能最終改變病程的藥物,適時(shí)應(yīng)用手術(shù)清除病灶和促血管生成因子,并探索生物學(xué)制劑,可望征服RA。在目前RA的治療上,許多藥物發(fā)揮治療作用與抑制新生血管形成至少有部分相關(guān)。臨床研究也發(fā)現(xiàn)RA關(guān)節(jié)內(nèi)新生血管增生的程度與患者的病情、滑膜增生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)的程度呈正比,抑制血管生成的藥物可以緩解RA的病情。從引發(fā)病變的機(jī)轉(zhuǎn)而言,RA與絡(luò)脈關(guān)系密切,還因?yàn)榫妥鳛闄C(jī)體氣血循行、氣機(jī)升降之根本的經(jīng)脈、絡(luò)脈而論,經(jīng)脈主要呈線狀循行,首尾相接,絡(luò)脈則呈束狀彌散,內(nèi)外上下,無所不到,骨空間隙、筋膜、骨節(jié)