急診非創(chuàng)傷性腹痛分診模式及診斷思路

急診非創(chuàng)傷性腹痛分診模式及診斷思路

急性腹痛是臨床上常見的急癥之一，占緊急情況的10%以上。它可涉及多科疾病,由于病因繁多,病情復(fù)雜,而且起病急、變化快,常常容易漏診或誤診,甚至可能短時(shí)間內(nèi)危及生命。為此,積極尋求并實(shí)施系統(tǒng)的診斷流程和特定的處理規(guī)范,盡量減少患者因求醫(yī)和急診本身造成的各種延誤,使患者能以最低費(fèi)用獲得最需要的醫(yī)療服務(wù)迫在眉睫。我院急診科自2008年初開始在急診廣泛普及危重急癥搶救流程,同時(shí)在不斷完善該流程的基礎(chǔ)上重點(diǎn)對(duì)急診非創(chuàng)傷性腹痛患者的分診模式及診斷思路進(jìn)行了探索,現(xiàn)介紹如下。1病例選擇及療效該分診模式主要針對(duì)的是發(fā)生于1周內(nèi)、由各種原因引發(fā)腹腔內(nèi)臟器病變而導(dǎo)致急診非創(chuàng)傷性腹痛患者,年齡>14周歲。分診目標(biāo):①快速篩查出高危腹痛患者并給予緊急處理措施;②縮短腹痛患者在急診室的停留及等候就診時(shí)間,改善急診擁堵情況;③降低低危腹痛患者的住院率;④減少過度醫(yī)療引起的有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)。2診斷和干預(yù)治療根據(jù)這個(gè)目標(biāo),分診方法和步驟如下:①預(yù)檢護(hù)士詢問并記錄重要相關(guān)病史;②進(jìn)入腹痛綠色通道;③經(jīng)過急診腹痛診療流程篩查出可能的高危腹痛并進(jìn)入下一步驟相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù);④中低危腹痛患者由綠色通道轉(zhuǎn)至普通急診進(jìn)一步診治或門診就診。2.1診斷內(nèi)容及方法病史決定檢查和思維方向,全面而重點(diǎn)地采集并客觀地進(jìn)行分析是診斷的關(guān)鍵。應(yīng)注意患者年齡、既往史、誘因、腹痛發(fā)生的緩急,疼痛的部位、性質(zhì)、程度、放射情況,腹痛伴發(fā)的癥狀如惡心、嘔吐、排便情況、尿道刺激癥狀和發(fā)熱等;一般內(nèi)科疾病的腹痛常先有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀,而后出現(xiàn)腹痛,常不能準(zhǔn)確定位,疼痛范圍不局限,缺乏固定壓痛點(diǎn),并無腹膜刺激征,喜按。外科疾病的腹痛則常先有腹痛,疼痛范圍局限,通常有固定壓痛點(diǎn)及腹膜刺激征,拒按,需要手術(shù)治療。病史的記錄采用統(tǒng)一格式的分診記錄單,內(nèi)容包括上述病史詢問的要點(diǎn)、患者到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間、來院方式,如為救護(hù)車送至,應(yīng)同時(shí)記錄救護(hù)車上的檢查及用藥情況。分診記錄單為表格式打鉤選項(xiàng),內(nèi)容涵蓋所有高危腹痛常見病史特點(diǎn),除日期時(shí)間外無主觀填空,從而減少預(yù)檢分診的工作量,避免醫(yī)務(wù)人員主觀因素影響病史的真實(shí)性。病史的詢問和記錄應(yīng)在5min內(nèi)完成,然后分診護(hù)士根據(jù)患者病情輕重,將患者分類為危重患者(高危)、重患者(中危)、一般急診患者及復(fù)診患者(低危)。危重患者經(jīng)腹痛綠色通道直接進(jìn)入搶救室,接受經(jīng)驗(yàn)豐富的搶救醫(yī)生、護(hù)士診治并給予相應(yīng)的緊急醫(yī)療干預(yù);重患者直接進(jìn)入搶救二區(qū),接受該區(qū)醫(yī)生護(hù)士診治;一般急診患者和復(fù)診患者則進(jìn)入診斷室接受相關(guān)醫(yī)生診治。同時(shí)預(yù)檢分診護(hù)士將分診記錄單交給相關(guān)接診醫(yī)師,進(jìn)入分診下一步驟。2.2下頜視觸聯(lián)感檢查應(yīng)系統(tǒng)、細(xì)致、有序和規(guī)范。一般首先要注意全身情況如神志、表情、就診時(shí)的體位、面色、黏膜、呼吸、心率、鞏膜、皮膚、體溫等,然后對(duì)腹部進(jìn)行視觸叩聽的重點(diǎn)檢查,必要時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺和直腸指檢;上腹部疼痛應(yīng)排除胸腔如心肺等臟器的疾病,育齡婦女的腹痛特別是下腹部疼痛應(yīng)排除宮外孕破裂。2.3急性痛苦的診斷依據(jù)及時(shí)正確的診斷離不開輔助檢查,除傳統(tǒng)的三大常規(guī)外,應(yīng)把腹部平片、超聲波、心電圖、血尿淀粉酶測(cè)定等列為常規(guī)的檢查項(xiàng)目。應(yīng)該注意的是腹部平片陰性也不應(yīng)排除腸梗阻的診斷,因?yàn)榇_診為腸梗阻的患者早期并不一定有液平面,甚至有些類型的腸梗阻沒有嘔吐、腹脹和X線小腸襻擴(kuò)張伴氣液平面,此類患者特別容易漏診。急性胰腺炎的早期,血尿淀粉酶往往在正常范圍,動(dòng)態(tài)檢查及腹腔穿刺液的淀粉酶測(cè)定對(duì)診斷有幫助。當(dāng)常規(guī)輔助檢查仍未能確診時(shí),應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行必要的輔助檢查,包括腹腔液的分析及腹部CT等常能提供有利的診斷依據(jù)。當(dāng)然先進(jìn)的化驗(yàn)和檢查設(shè)備為快速準(zhǔn)確地診斷急性腹痛提供了保證。在認(rèn)真耐心仔細(xì)詢問病史及進(jìn)行體格檢查的基礎(chǔ)上,有針對(duì)性地安排輔助檢查,能為一些急危重患者贏得寶貴時(shí)間,挽救生命,但切不可一味依賴儀器檢查而忽視病史采集、體格檢查、伴隨癥狀等來進(jìn)行急性腹痛的診斷,這樣不僅延誤病情,拖延時(shí)間,也增加了患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。要注意切實(shí)運(yùn)用好實(shí)驗(yàn)室檢查。3分類和診斷急性腹痛的原因種類繁多,根據(jù)常見病變性質(zhì)可將急性非創(chuàng)傷性腹痛歸納為如下6類。3.1慢性腹痛臨床基本特點(diǎn):腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張。常見病種有急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性壞死性腸炎和急性盆腔炎。3.2局限性腹痛臨床基本特點(diǎn):突發(fā)持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹。常見病種有胃十二指腸潰瘍穿孔、傷寒腸穿孔。3.3+泄漏障礙臨床基本特點(diǎn):陣發(fā)性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄障礙。常見病種有肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽絞痛、膽管蛔蟲癥、腸梗阻、腸套疊、嵌頓性腹股溝疝或股疝、腎輸尿管結(jié)石。3.4血血、血、血臨床基本特點(diǎn):腹痛+隱性出血或顯性出血(嘔血、便血或血尿)+失血性休克。常見病種有膽管出血、肝癌破裂出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂出血、異位妊娠破裂。3.5急性腹痛臨床基本特點(diǎn):持續(xù)腹痛+隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征。常見病種有腸系膜動(dòng)脈栓塞癥、缺血性腸病—腹部絞痛綜合征、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。3.6腹痛是由功能紊亂或其他疾病引起的臨床基本特點(diǎn):腹痛無明確定位+精神因素+全身性疾病史。常見病種有腸易激綜合征、膽管運(yùn)行功能障礙、腹型癲癇等。4注意事項(xiàng)4.1臨床醫(yī)學(xué)檢查重輔助檢查,導(dǎo)致診斷重u急性腹痛病因復(fù)雜,不同原因引起的腹痛雖具有一定的癥狀特點(diǎn),但不少患者臨床表現(xiàn)不典型,病情復(fù)雜,變化快,臨床醫(yī)生往往重輔助檢查,輕詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是造成誤診的主要原因。在臨床實(shí)踐中,應(yīng)重視從主訴和生命體征中識(shí)別并評(píng)估危重患者,同時(shí)可初步判定是外科性腹痛還是內(nèi)科性腹痛,為進(jìn)一步治療進(jìn)行先期準(zhǔn)備。4.2輔助檢查的針對(duì)性和針對(duì)性的缺失在日常工作中經(jīng)常看到大部分甚至絕大部分患者都在急診時(shí)接受了化驗(yàn)和輔助檢查,不少患者還接受了包括心電圖和心肌酶譜、肝腎功能、血淀粉酶、腹部超聲以及腹部平片等全套檢查,而急診醫(yī)生面對(duì)所有檢查結(jié)果均正常的報(bào)告單還是無法做出診斷,造成這種現(xiàn)象的主要原因還是病史和體格檢查所收集的信息不夠,因而所安排的輔助檢查也就缺乏針對(duì)性,對(duì)檢查結(jié)果的分析判斷就有困難。4.3特殊的會(huì)診目在臨床一線工作的部分醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足,為放心起見,常會(huì)安排急會(huì)診,會(huì)診的目的多是“協(xié)助診治”(即沒有明確的會(huì)診目的),因而最常見的會(huì)診意見往往是“目前無我科情況,必要時(shí)再聯(lián)系”。這類的會(huì)診對(duì)患者的診治沒有帶來任何益處,也不可能分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn);反而過多的不必要的會(huì)診會(huì)影響真正需要會(huì)診的質(zhì)量,甚至還會(huì)延誤病情。4.4延遲病情的原因醫(yī)生經(jīng)常會(huì)安排輸液留觀,但留而不觀也是造成誤診和延誤病情的原因之一,特別是當(dāng)患者癥狀發(fā)生變化時(shí);對(duì)對(duì)癥處理后癥狀減輕或緩解的患者應(yīng)定時(shí)巡視,進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和反復(fù)檢查是急診診斷中極為重要的一個(gè)步驟。4.5建立“接領(lǐng)者權(quán)”許多腹痛患者經(jīng)全面檢查、分析后仍不能找到明確的病因,這類病因不明的腹痛是急診科醫(yī)師最常遇到的問題。研究顯示,超過40%的急診腹痛患者不能查出明確病因,對(duì)于該類患者從急診科出院時(shí),應(yīng)進(jìn)行特殊交代,并囑其隨時(shí)復(fù)診,且必須直接告訴患者其腹痛原因不明這一事實(shí),充分告誡并密切隨診,可降低其致殘率及病死率。總之,分診是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療的優(yōu)先原則和合理利用急診資源對(duì)患者進(jìn)行分類的一種方法。上述急診腹痛分診模式改變了以往依靠預(yù)檢護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)并決定急診腹痛患者獲得醫(yī)療服務(wù)緊急程度的現(xiàn)狀,減少了高危腹痛的漏診和低危腹痛的過度醫(yī)療,合理地應(yīng)用急診有限的人力資源、空間資