毒蛇咬傷中毒患者護理要點

毒蛇咬傷中毒患者護理要點現(xiàn)在已知全球蛇類有2700余種，毒蛇種類共有600余種，分布于我國的毒蛇有50余種，重要在長江以南地區(qū)。常見的毒蛇有眼鏡蛇科（金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇）、蝮亞蛇科（蝮蛇、烙鐵頭、竹葉青、五步蛇（即尖吻蝮））、蜂蛇科的蜂亞蛇科（蜂蛇）、海蛇科（海蛇）等。毒蛇咬傷多發(fā)生在夏秋兩季，受害者多為農(nóng)民、漁民、海上作業(yè)者及從事毒蛇研究人員，普通在野外作業(yè)時發(fā)生，咬傷部位以四肢最為常見。一、中毒機制毒蛇的有毒部位在毒牙和毒腺，毒腺分泌的毒液為半透明狀液體，也有乳，白、灰白、淡黃、金黃或黃綠色，帶有腥味。毒液儲存在毒囊內(nèi)，毒腺前端通過排毒導(dǎo)管與毒牙相連，當(dāng)毒蛇咬傷人和動物后，毒腺受擠壓使毒液快速經(jīng)排毒導(dǎo)管流經(jīng)毒牙，再隨毒牙咬傷的傷口進入中毒者的血液，通過血液循環(huán)擴散至全身，造成中毒。毒蛇種類不一，蛇毒成分也不同，致死成分是多肽類，為不具酶活性的小分子蛋白質(zhì)。重要毒理作用以下。（一）神經(jīng)毒神經(jīng)毒為多肽類或小分子蛋白質(zhì)，涉及神經(jīng)毒甲、乙等。重要存在于金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇的毒液中，選擇性損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)、克制呼吸中樞、損害周邊神經(jīng)和運動神經(jīng)－骨骼肌傳導(dǎo)，致使骨骼肌弛緩性麻痹，特別是呼吸肌麻痹，從而威脅中毒者性命。（二）心臟毒心臟毒為直接溶解因子、細胞毒等堿性多肽，使心肌細胞膜發(fā)生不可逆除極化，細胞構(gòu)造變化、功效障礙，造成心肌變性、壞死，并且心肌短暫興奮后轉(zhuǎn)克制，繼之發(fā)生休克、心力衰竭、心律失常、心臟停搏等。（三）血液毒1.凝血毒素（1）直接激活X因子，在V因子、鈣離子、磷脂參加下形成凝血活素，使凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶，增進凝血。（2）直接使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，加速血液凝固。（3）激活凝血酶原變?yōu)槟福寡耗?。由于凝血物質(zhì)消耗過多，最后發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。2.出血毒素損傷毛細血管壁細胞間黏合物，毛細血管通透性增加，咬傷局部出血，出現(xiàn)血皰、瘀斑或滲血不止，引發(fā)血漿和紅細胞外滲出血，傷者有不同程度的出血傾向。3.溶血毒素直接破壞傷者紅細胞膜引發(fā)溶血。（四）蛇毒酶蛇毒酶中重要發(fā)揮致病作用的有下列三種。1.卵磷脂酶A2使紅細胞膜卵磷脂水解引發(fā)紅細胞溶解和血小板崩解，使毒素進入神經(jīng)組織中，體現(xiàn)出嚴(yán)重的周邊神經(jīng)癥狀。2.蛋白水解酶損傷血管內(nèi)皮細胞，血管壁通透性增高，引發(fā)局部水腫、出血、壞死，使組織釋放出組胺及血管活性物質(zhì)，產(chǎn)生中毒性休克，還可加重其它中毒癥狀。3.透明質(zhì)酸酶溶解細胞與纖維間質(zhì)，破壞透明質(zhì)酸屏障，加重蛇毒擴散而加重病情。二、臨床體現(xiàn)（一）神經(jīng)毒體現(xiàn)神經(jīng)毒體現(xiàn)多見于眼鏡蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、蝮蛇、海蛇等咬傷。蛇毒吸取快速，傷口反映較輕，局部體現(xiàn)不明顯，因此咬傷后易無視，一旦出現(xiàn)全身癥狀，病情進展快速且危重。1.局部體現(xiàn)體現(xiàn)為局部輕度麻木感，無紅腫，無疼痛感，出血少，齒痕小而無滲出液。2.全身癥狀1～3h出現(xiàn)全身中毒癥狀，乏力、頭暈、胸悶、呼吸困難、惡心及全身不適，繼而眼瞼下垂、視物不清、吞咽困難、牙關(guān)緊閉、語言障礙，重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難甚至停止。呼吸衰竭是重要致死因素。病程較短，危險期在1～2d內(nèi)，幸存者常無后遺癥。骨骼肌弛緩性麻痹以頭頸部為先，擴展至胸部、膈肌，好轉(zhuǎn)時則以反方向恢復(fù)。（二）血循毒體現(xiàn)血循毒體現(xiàn)常見于五步蛇、蝮蛇、蜂蛇、竹葉青、眼鏡蛇、烙鐵頭、眼鏡王蛇等咬傷。局部癥狀明顯。1.局部體現(xiàn)局部體現(xiàn)為嚴(yán)重腫脹向近心端擴散，皮膚紅腫、熱痛，出現(xiàn)瘀斑、水皰、血皰、出血及壞死，傷口劇痛且不易愈合，附近淋巴結(jié)腫痛。2.全身癥狀全身癥狀多于咬傷后2～3h出現(xiàn)，可有頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、氣促、心悸、口干、大汗、發(fā)熱等癥狀，全身廣泛皮膚出血，鼻腔、牙齦出血，大量溶血引發(fā)血紅蛋白尿、休克及全身重要臟器受損。由于局部癥狀出現(xiàn)早且明顯，救治普通比較及時。但病程持久，危險期較長，臟器出血、循環(huán)系統(tǒng)衰竭是重要死因。幸存者常留下局部及有關(guān)系統(tǒng)后遺癥。（三）肌肉毒體現(xiàn)海蛇咬傷患者除神經(jīng)毒體現(xiàn)外，可發(fā)生橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿，稱為肌肉毒損傷?；颊呒∪獯罅繅乃溃^發(fā)高鉀血癥、肌紅蛋白尿、急性腎衰竭。幸存者肌力恢復(fù)較為緩慢。（四）混合毒體現(xiàn)蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇等咬傷可同時出現(xiàn)神經(jīng)毒、血循毒的臨床體現(xiàn)，含有發(fā)病急、局部與全身癥狀均明顯的特點。1.局部體現(xiàn)局部體現(xiàn)為紅腫、水皰或血皰、皮膚出現(xiàn)瘀斑、組織壞死、傷口劇痛，快速向近心端蔓延。2.全身癥狀全身癥狀有四肢無力、全身酸痛、牙關(guān)緊閉、呼吸困難、心律失常、循環(huán)系統(tǒng)衰竭、意識障礙，嚴(yán)重者心搏、呼吸停止。三、實驗室檢查（一）血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查成果為白細胞升高，紅細胞、血紅蛋白及血小板減少，凝血時間延長.纖維蛋白原含量下降，3P實驗呈陽性。（二）血生化檢查血生化檢查成果為膽紅素增高，血鉀、血尿素氮、肌酐升高。（三）尿常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查成果為蛋白尿或血尿、血紅蛋白尿等，可有管型。（四）心電圖檢查心電圖檢查成果為心肌損害、心律失常。（五）特異性免疫測定酶聯(lián)免疫吸附實驗和放射免疫測定對診療都有特異性，但在咬傷24h后常呈陰性。四、診療根據(jù)毒蛇咬傷史、實驗室檢查和臨床體現(xiàn)可診療。（一）鑒別毒蛇咬傷若已捕獲或現(xiàn)場打死毒蛇，可據(jù)標(biāo)本鑒定。毒蛇常頭大頸細，頭部呈三角形，尾短而忽然變細，蛇體花紋色彩鮮艷，上頜有成對的毒牙。無毒蛇普通頭呈鈍圓形，尾部細長，體表花紋不明顯。普通根據(jù)牙痕、局部傷情及全身體現(xiàn)來鑒別。毒蛇咬傷的傷口局部常留有1對深而粗的毒牙痕，可見局部出血、血皰甚至壞死，周邊腫脹、疼痛，全身體現(xiàn)明顯。無毒蛇咬傷的局部留有2排細小的鋸齒形牙痕，輕度刺痛，全身多無癥狀。（二）分析毒蛇種類臨床體現(xiàn)類型是鑒別毒蛇咬傷種類的重要根據(jù)，還可根據(jù)傷口的牙距及牙痕形態(tài)鑒別，五步蛇、眼鏡王蛇牙痕間距較大（1.5～3.5cm），其它較小。五、治療與護理要點（一）避免蛇毒進—步吸取和擴散1.傷者制動，局部結(jié)扎普通蛇毒于3～5min入血，受傷后限制傷肢活動，在傷口近心端4～5cm處做環(huán)形結(jié)扎，阻斷靜脈血液和淋巴回流，使傷肢處在低位，每隔15～20min放松結(jié)扎帶1～2min，以免影響遠端肢體血供。結(jié)扎時間最佳在2h內(nèi)，盡快護送傷者入院。2.傷口解決1）傷口沖洗選用清水、肥皂水、生理鹽水、1：5000高錳酸鉀溶液或3%過氧化氫溶液沖洗傷口，起到破壞、中和、減少蛇毒的目的，現(xiàn)場可用口吸吮法吸出毒液，但要注意避免毒素由破損的口腔動脈侵入造成施救者中毒。沖洗時可用負壓吸引，沖洗后行局部濕敷。2）切開排毒將局部消毒，以牙痕為中心呈“十”字切劃皮膚1～2cm或連貫兩牙痕為限切劃，深達皮下但不傷及筋膜，使血液及淋巴液滲出。若咬傷手與足，在指、趾間用粗針針刺排毒。傷口較深且污染，或傷口組織有壞死，及時予以切開清創(chuàng)。仍可用多個藥品進行局部沖洗或濕敷。3）局部用藥（1）使用胰蛋白酶～4000IU或糜蛋白酶5～10mg以0.25%普魯卡因（先做過敏實驗）5～20mL稀釋，在傷口及周邊皮下組織浸潤注射或做環(huán)形封閉。（2）使用2%～5%依地酸二鈉注射液25mL沖洗傷口，可加1%普魯卡因做傷口及周邊皮下組織浸潤注射。（3）用對應(yīng)的抗蛇毒血清1/4～1/2支、地塞米松5～10mg、2%利多卡因5mL加入20mL.生理鹽水中，于繃扎上緣或傷口周邊做環(huán)形浸潤封閉。（4）將蛇藥片劑溶化后涂于傷口周邊。（二）解毒治療1.抗蛇毒血清應(yīng)用抗蛇毒血清為特效解毒劑，現(xiàn)在已成為治療蛇毒咬傷的首選特效藥。應(yīng)在咬傷后24h內(nèi)盡早足量應(yīng)用，6～8h內(nèi)更加好?，F(xiàn)國內(nèi)使用的有眼鏡蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、銀環(huán)蛇抗毒素和海蛇抗毒素等。應(yīng)用前先做過敏實驗，具體辦法為以0.1ml抗蛇毒血清加1.9mL生理鹽水，然后吸取0.1mL稀釋后的血清在前臂做皮內(nèi)注射，觀察15～20min。皮試呈陰性者采用靜脈注射，皮試呈陽性者必須應(yīng)用時需做脫敏治療。若病情進行性加重，應(yīng)重復(fù)使用，或再次評定毒蛇種類，必要時聯(lián)合使用多個抗蛇毒血清。2.中醫(yī)中藥應(yīng)用中醫(yī)中藥應(yīng)用治療要點在于清熱解毒。國內(nèi)研制較多，如上海蛇藥、南通蛇藥、云南蛇藥、廣東蛇藥、群生蛇藥等。口服初次劑量加倍，后來每隔4～6h再服，3～5d為1個療程。3.民間中草藥治療這些民間中草藥涉及七葉一枝花、半邊蓮、鮮白花蛇舌草、地工草、兩面針等數(shù)種中草藥，可取等量洗凈后搗爛取汁，每次50mL，每天3～4次口服。（三）對癥支持治療（1）利尿劑使用：20%甘露醇125mL，快速靜脈滴注，每天2次；呋塞米20mg靜脈注射等。（2）常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素1500～3000IU。（3）酌情使用抗生素防治感染。（4）腎上腺皮質(zhì)激素大劑量、短程應(yīng)用，可克制和減輕組織過敏反映和壞死，減輕傷口局部和全身癥狀。（5）輸液、輸血、補充血容量，糾正低血壓、抗休克，糾正酸中毒和高鉀血癥。（6）抗心律失常：對心力衰竭患者使用洋地黃類藥品（如小劑量毛花苷C等）；心搏、呼吸驟停按心肺復(fù)蘇解決。（7）血液凈化治療加速蛇毒排出。（8）急性筋膜間隙綜合征的治療，應(yīng)及時行手術(shù)減壓。（9）防治各器官并發(fā)癥，如急性腎衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC等。（四）護理要點1.普通護理患者應(yīng)臥床休息，避免過多活動，傷肢放低，減少毒素吸取。予以患者流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以清淡、營養(yǎng)豐富的食物為主，如藕粉、豆?jié){、果汁、瘦肉等，不適宜吃辛辣、生硬、刺激性食物。激勵患者多喝水，增進毒素排泄。建立人工氣道的患者應(yīng)適度濕化，有效吸痰，保持呼吸道暢通。抬高床頭30°～45°，避免誤吸。2.病情觀察注意患者體溫、呼吸、脈搏、血壓及意識的變化。觀察大小便量、色澤、性狀，肢體腫脹程度，皮膚溫度、色澤，精確統(tǒng)計24h出入量。注意大腦低溫保護，頭部可置冰帽。床邊準(zhǔn)備必要的氣管插管急救設(shè)備和物品，觀察有無呼吸肌麻痹現(xiàn)象，若患者呼吸頻率減慢，血氧飽和度下降，隨時予以氣管插管、機械輔助通氣。3.患肢及傷口護理