病理學課件：休克

Shock第十三章休克

目錄多器官功能障礙綜合癥幾種常見休克的特點機體代謝與功能變化休克的發(fā)展過程和發(fā)病機制休克的概述防治的病理生理學基礎休克的病因和分類是"暈過去"嗎？休克是什么？第一節(jié)休克的概述機體在強烈致病因子的作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴重不足，引起細胞缺血、缺氧，以致各重要生命器官的功能、代謝障礙或結(jié)構(gòu)損害的全身性危重病理過程。

休克的概念(Conceptofshock)人類對休克的認識1731年：法國醫(yī)生LeDran首次提出shock1895年：Warren經(jīng)典描述休克臨床表現(xiàn)20世紀初：提出血壓降低是休克關(guān)鍵60年代：微循環(huán)學說創(chuàng)立，提出血流是休克關(guān)鍵80年代：從細胞、亞細胞和分子水平研究休克(Causesandclassification)第二節(jié)休克的原因和分類一、按病因分類(Classificationofshockbycause)

失血性休克

(Hemorrhagicshock)

創(chuàng)傷性休克

(Traumaticshock)

燒傷性休克

(Burnshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

過敏性休克

(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克

(Neurogenicshock)二、按休克始動環(huán)節(jié)分類(Classificationofshockbyinitialchange)血容量減少，血管床容積增大，心輸出量急劇減少

低血容量性休克

(Hypovolumicshock)

心源性休克(Cardiogenicshock)血管源性休克（vasogenicshock）

分布異常性休克(maldistributiveshock)

三、按血流動力學特點分類(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristic)分型高動力型高排低阻型溫暖型低動力型低排高阻型寒冷型病因部分感染性休克（G+感染）失血性、心源性休克大部分感染性休克特點1、心輸出量2、外周血管阻力3、CVP4、BP1、心輸出量2、外周血管阻力3、CVP4、BP↓臨床表現(xiàn)皮膚溫暖干燥脈快有力、低血壓少尿皮膚蒼白濕冷脈細速、血壓明顯下降少尿無尿、神志淡漠(DevelopmentandMechanismofshock)第三節(jié)休克的發(fā)展過程和發(fā)病機制休克的發(fā)病機制分子機制細胞機制微循環(huán)學說

交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細胞損害和器官功能障礙。

促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細胞、組織器官損害。

致休克因素直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。一、休克的分期及其微循環(huán)機制(Thestagesandmicrocirculatorymechanismsofshock)

微循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能(Constructionandfunctionofmicrocirculation)休克代償期(缺血性缺氧期)休克進展期(淤血性缺氧期)休克難治期(微循環(huán)衰竭期)

(一)休克代償期(compensatorystageofshock)缺血性缺氧期（ischemicanoxiaphase）1.微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculation)少灌少流，灌少于流

毛細血管前阻力↑↑>后阻力↑

灌流特點：少灌少流、灌少于流

血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈

微循環(huán)小血管持續(xù)收縮

關(guān)閉的毛細血管增多

2.微循環(huán)變化機制（1）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺釋放↑①α受體效應：皮膚、腹腔臟器、腎臟小血管收縮

微循環(huán)缺血②β受體效應：微循環(huán)動-靜脈短路開放，組織灌流

量減少，組織缺血缺氧（2）其他縮血管體液因子：①血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）②血管升壓素（vasopressin,VP）又稱抗利尿激素（ADH）③血栓素A2（thromboxaneA2,TXA2）④內(nèi)皮素（endothelin,ET）⑤白三烯類（LTs）物質(zhì)

3.微循環(huán)變化的代償意義▲

回心血量↑自身輸血：靜脈收縮、動靜脈短路開放自身輸液：毛細血管前阻力血管收縮

→組織間液進入毛細血管↑▲心輸出量↑(心源性休克除外)

心率↑收縮力↑回心血量↑▲外周阻力↑

(1)有利于維持動脈血壓(2)有利于心腦血供

▲腦血管：主要受局部擴血管物質(zhì)影響α受體密度低，腦血管變化不明顯

▲冠狀動脈:β受體為主興奮→擴血管效應▲BP維持正常4.主要表現(xiàn)(manifestations)面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細速尿量減少神清煩躁105/85mmHg血壓略降脈壓減小出冷汗交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮其他縮血管因子兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑(二)休克進展期(progressivestageofshock)淤血性缺氧期（stagnantanoxiaphase）1.微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculation)灌大于流灌而少流，灌大于流微動脈擴張擴張擴張擴張

前阻力血管擴張，微靜脈擴張，但因血流慢，細胞嵌塞，微循環(huán)流出道阻力↑

后阻力大于前阻力

毛細血管開放數(shù)目增多

灌流特點：灌而少流，灌大于流

微循環(huán)淤血，流速↓↓，紅細胞和血小板聚集，白細胞嵌塞、血黏度↑

2.微循環(huán)淤血的機制(themechanismofmicrocirculatorystasis)

酸中毒

缺血缺氧使CO2和乳酸堆積→微血管對兒茶酚胺反

應性↓收縮性↓

局部擴血管物質(zhì)堆積

組胺、腺苷、緩激肽、一氧化氮（1）微血管擴張參與擴血管或增加血管通透性的因素組胺作用H2受體、引起血管擴張、cap通透性↑腺苷、K+、ATP產(chǎn)物，細胞釋出K+

，組織間液滲透壓↑激肽激肽類物質(zhì)、引起擴血管擴張內(nèi)啡肽等

調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)抑制心功能、降低血壓、減慢心率血小板活化因子增強血小板聚集和釋放；趨化白細胞、粘附于（PAF）微靜脈；增強毛細血管通透性腫瘤壞死因子激活白細胞；誘導PAF、溶酶體酶、自由基；誘導內(nèi)皮細胞粘附受體一氧化氮引起血管擴張

白細胞黏附于微靜脈

白細胞滾動、黏附于微靜脈內(nèi)皮細胞→微循環(huán)流出道阻力↑→血流淤滯（2）血液淤滯血液濃縮

組胺、激肽→毛細血管通透性↑→血液濃縮血細胞黏附、聚集→血黏度↑

3.微循環(huán)淤血對機體的影響(theeffectofmicrocirculatorystasis)（1）回心血量急劇減少（2）血壓下降

微動脈擴張、回心血量↓

血液淤滯在微循環(huán)，有效循環(huán)血量↓

后阻力﹥前阻力→血管內(nèi)壓↑→自身輸液停止靜脈擴張→自身輸血停止擴血管物質(zhì)→血漿外滲↓（3）心腦血液灌流量減少回心血量↓有效循環(huán)血量↓,血壓↓↓4.主要表現(xiàn)（manifestations）微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿(refractorystageofshock)(三)休克難治期微循環(huán)衰竭期（microcirculatoryfailurestage）1.微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculation)不灌不流

微循環(huán)血管麻痹擴張

血細胞黏附聚集加重，微血栓形成

灌流特點：不灌不流，灌流停止

2.微循環(huán)衰竭的發(fā)生機制(themechanismsofmicrocirculationfailure)（1）微血管麻痹性擴張

微循環(huán)衰竭細胞內(nèi)H+↑缺氧

ATP↓

(VSMCs）

鉀通道（KATP）激活膜超極化電壓依賴性鈣通道抑制Ca2+內(nèi)流↓血管收縮反應↓

麻痹性擴張NO↑cGMP↑H+-Ca2+競爭iNOS微血管麻痹性擴張機制

（2）DIC形成血液流變學的改變：血液濃縮、血黏度增高凝血系統(tǒng)激活：啟動內(nèi)、外凝系統(tǒng)，血小

板激活TXA2-PGI2平衡失調(diào)：PGI2↓TXA2↑

3.微循環(huán)衰竭對機體的影響(theeffectofmicrocirculationfailure)

（3）重要器官功能衰竭（1）循環(huán)衰竭

（2）并發(fā)DIC

4.臨床表現(xiàn)(manifestations)

（1）循環(huán)衰竭：頑固性低血壓、心音低、脈搏細速、中心靜脈壓↓、淺表靜脈塌陷（2）并發(fā)DIC：出血、貧血、皮下瘀斑（3）重要器官功能障礙：心、腦、肺、肝、腎等功能代謝障礙加重二、細胞分子機制（一）細胞損傷細胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損

線粒體受損溶酶體酶釋放細胞壞死和凋亡(Celldamage)（二）炎癥細胞活化及炎癥介質(zhì)表達增多

炎癥細胞巨噬細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞血小板內(nèi)皮細胞炎癥介質(zhì)炎細胞激活后產(chǎn)生促炎介質(zhì)（proinflammatorymediators）TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IFN、LTs、PAF炎細胞代償性產(chǎn)生抗炎介質(zhì)（anti-inflammatorymediators）IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎細胞因子的可溶性受體，如可溶性TNFα受體第四節(jié)

機體代謝與功能變化

物質(zhì)代謝的改變一、代謝障礙(Metabolicdisorder)糖原分解代謝↑脂肪分解代謝↑尿氮排泄↑負氮平衡蛋白分解代謝↑一過性高血糖和糖尿游離脂肪酸↑甘油三脂↑酮體↑創(chuàng)傷、休克、感染應激反應應激激素高分解代謝(highcatabolism)

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

缺氧→糖酵解↑→乳酸↑肝功能受損→乳酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖腎功能受損→乳酸排除障礙代謝性酸中毒休克早期：感染→呼吸加深加快→呼吸性堿中毒休克后期：休克肺→呼吸性酸中毒鈉泵功能障礙→細胞水腫、高鉀血癥

三、各系統(tǒng)器官的功能變化(Functionalchangesofmultipleorgansandsystems)（一）肺的功能變化最先受累而且是衰竭發(fā)生率最高

(Functionalchangesofthelung)休克肺（shocklung）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）特征：PaO2↓↓的急性呼吸衰竭機制：致休克因子和炎癥介質(zhì)直接或間接損傷肺泡毛細血管膜（二）腎的功能變化急性腎功能不全，嚴重時發(fā)生腎功能衰竭，稱為休克腎（shockkidney）

有腎功能衰竭者多死亡無腎功能衰竭者即使有3個器官衰竭也有希望存活

(Functionalchangesofthekidney)（三）胃腸道的功能變化創(chuàng)傷、休克、感染微循環(huán)血流量

粘膜變性、壞死，通透性

屏障功能

腸源性感染、腸源性內(nèi)毒素血癥(Functionalchangesofthegastrointestinaltract)

細菌、內(nèi)毒素休克、創(chuàng)傷、感染絨毛損傷腸粘膜屏障破壞通透性增加細胞因子全身循環(huán)SIRSMODS

細菌移位(bacterialtranslocation)：腸道細菌透過腸粘膜屏障侵入腸外組織的過程創(chuàng)傷、休克、感染肝實質(zhì)細胞及Kupffer細胞受損（四）肝的功能變化(Functionalchangesoftheliver)肝血流↓,細菌內(nèi)毒素移位入肝,枯否細胞釋放炎癥介質(zhì)肝功能障礙（五）心臟功能變化(Functionalchangesoftheheart)①休克時交感神經(jīng)興奮②代謝性酸中毒和高鉀血癥③炎癥介質(zhì)損傷心肌細胞④細菌內(nèi)毒素直接或間接損傷心肌細胞⑤并發(fā)DIC時心臟微循環(huán)有微血栓壞死和出血心源性休克-原發(fā)性心功能障礙其它類型休克發(fā)生急性心力衰竭：（六）免疫系統(tǒng)的變化(Changesoftheimmunesystem)休克早期：免疫系統(tǒng)被激活→非特異性炎癥反應，導致器官功能障礙休克晚期：免疫系統(tǒng)被抑制→促進感染（七）腦功能障礙煩躁不安→神志淡漠→昏迷

（八）多器官功能障礙綜合征第五節(jié)

幾種常見休克的特點一、失血性休克失血量和失血速度極為關(guān)鍵15～20分鐘內(nèi)

失血﹤總血量10%～15%可代償15分鐘內(nèi)

失血﹥總血量20%（約1000ml）

失代償→

休克

失血﹥總血量的45%～50%快速死亡分期明顯

癥狀典型易并發(fā)急性腎衰和腸源性內(nèi)毒素血癥二、感染性休克損傷心肌細胞病原微生物及其毒素激活

炎癥介質(zhì)單核-巨噬細胞、中性粒細胞

肥大細胞、內(nèi)皮細胞毛細血管通透性↑血管擴張有效循環(huán)血量↓休克三、過敏性休克機制：過敏反應使血管廣泛擴張屬Ⅰ型變態(tài)反應即速發(fā)型變態(tài)反應發(fā)病急驟，如不緊急使用縮血管藥，可致死亡毛細血管通透性增高使血漿外滲四、心源性休克始動環(huán)節(jié):心泵功能障礙特點:在休克早期血壓就顯著下降

死亡率高達80%

分為兩型低排高阻型：大多數(shù),血壓↓減壓反射受抑→而交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→外周阻力↑

低排低阻型：少數(shù),心室舒張末期容積增大→刺激心室壁牽張感受器，反射性抑制交感中樞→外周阻力↓

(Multipleorgandysfunctionsyndrome)第六節(jié)多器官功能障礙綜合征歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征

（MODS）

1995全國危重病學術(shù)會議多器官功能失常綜合征

MODS的概念(conceptofMODS)

患者在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克或感染等過程中，同時或短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官損害的綜合征,稱多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）

一、病因與發(fā)病經(jīng)過（processofMODS)感染性病因:特別是嚴重感染引起的敗血癥

2.非感染性病因：大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、休克

大面積燒傷、缺血再灌注損傷MODS病因多是復合性的病因1.單相速發(fā)型（原發(fā)型或一次打擊型）

▲由損傷因子直接引起

▲發(fā)生迅速36h內(nèi)，病程只有一個高峰2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型或二次打擊型）

▲第一個器官功能障礙處理后緩解期

▲

3～5天后又發(fā)生敗血癥，遭受炎癥因子第二次打擊，出現(xiàn)第二個器官功能障礙高峰根據(jù)發(fā)病過程分為兩型一般認為：一個器官衰竭死亡率30%兩個器官衰竭死亡率60%三個器官衰竭死亡率85%四個器官衰竭死亡率近100%二、MODS的發(fā)病機制(Mechanismsofmultipleorgandysfunctionsyndrome)

全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):嚴重的感染或非感染因素作用于機體，刺激炎癥細胞活化，導致各種炎癥介質(zhì)大量產(chǎn)生而引起一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應。最重要的發(fā)病機制是SIRSSIRS的判斷標準具備以上二項或二項以上，SIRS即可成立

體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；白細胞計數(shù)>12

109/L,或<4.0

109/L,或幼稚粒細胞>10%。（一）炎癥細胞活化ECTNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF、內(nèi)素C5a氧自由基、溶酶體酶、血栓素、白三烯WBC炎癥細胞受到刺激，發(fā)生細胞變形、黏附、趨化、遷移、脫顆粒及釋放等反應，稱為炎癥細胞活化（activationofinflammatorycells）（二）炎癥介質(zhì)表達增多炎癥介質(zhì)是由炎癥細胞釋放或從體液中產(chǎn)生，引起或參與炎癥反應的化學物質(zhì)的總稱。

1．細胞因子2．脂類炎癥介質(zhì)3．黏附分子4．血漿源性炎癥介質(zhì)5．氧自由基與一氧化氮6．抗炎介質(zhì)參與SIRS的主要促炎介質(zhì)及其主要作用促炎介質(zhì)來源主要作用TNFα(早期）巨噬細胞、淋巴細胞活化內(nèi)皮細胞、中性粒細胞及巨噬細胞、發(fā)熱IL-1（早期）巨噬細胞活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞、發(fā)熱IL-2淋巴細胞活化T淋巴細胞、活化巨噬細胞IL-6巨噬細胞活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞IL-8巨噬細胞中性粒細胞趨化、釋放整合素IFN巨噬細胞、淋巴細胞活化巨噬細胞、抗病原微生物HMGB1（晚）巨噬細胞、上皮細胞活化巨噬細胞、晚期促炎因子脂類TXA2血小板、巨噬細胞血小板聚集和活化、血管收縮LTB4中性粒細胞中性粒細胞趨化LTC4D4中性粒細胞支氣管平滑肌收縮PAF白細胞、血小板、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞活化血小板、中性粒細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞氧自由基中性粒細胞損傷細胞、促炎，殺滅病原微生物溶酶體酶中性粒細胞、巨噬細胞損傷彈性纖維、膠原纖維TF內(nèi)皮細胞、單核細胞、吞噬細胞促進凝血粘附分子白細胞、內(nèi)皮、淋巴細胞、巨噬細胞促粘附，促炎血漿源介質(zhì)血漿無活性的蛋白裂解（補體激肽）促進凝血、纖溶、激肽、補體活化細胞因子主要的抗炎介質(zhì)及其主要作用抗炎介質(zhì)來源主要作用IL-4巨噬細胞抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10Th2

巨噬細胞抑制巨噬細胞和中性粒細胞產(chǎn)生細胞因子IL-13Th2抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子PGI2、PGE2內(nèi)皮細胞刺激IL-10、對抗TXA2Lipoxin

脂氧素中性粒細胞抑制LTB4NO內(nèi)皮細胞、巨噬細胞血管舒張Annexin-1膜聯(lián)蛋白細胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬細胞活化sTNFαR巨噬細胞TNFα受體解離入血，降低血中TNFα水平IL-1ra巨噬細胞與IL-1同源，無活性，干擾IL-1的作用

代償性抗炎反應綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引起免疫功能降低的內(nèi)源性抗炎反應。促炎反應抗炎反應內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)促炎反應抗炎反應

SIRS促炎反應抗炎反應

CARS

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點

1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應激、SIRS；

2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；

3.從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；

4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；

5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；

6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。(Principlesofshocktreatment)第七節(jié)休克的防治原則一、積極預防休克的發(fā)生二、早期發(fā)現(xiàn)，及時合理治療2.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂3.合理使用血管活性藥物(一)改善微循環(huán)1.補充循環(huán)血量

原則:需多少,補多少

及時補液,充分擴容,動態(tài)監(jiān)測各項指標,指導輸液（二）抑制過度炎癥反應

阻斷炎癥細胞信號通路的活化、拮抗炎癥介質(zhì)的作用（三）細胞保護葡萄糖、胰島素等改善細胞能量代謝，穩(wěn)定溶酶體膜；采用自由基清除劑、鈣拮抗劑等減輕細胞損傷。（四）器官支持療法如發(fā)生休克腎時，應盡早利尿和透析；發(fā)生休克肺時，應保持呼吸道通暢，并正壓給氧。（五）營養(yǎng)與代謝支持提高蛋白質(zhì)和氨基酸