糖尿病足下肢動脈造影特點及與踝肱指數(shù)的相關(guān)性研究

糖尿病足下肢動脈造影特點及與踝肱指數(shù)的相關(guān)性研究

e-電子郵件：。糖尿病足病是糖尿病慢性并發(fā)癥之一,約有15%～25%的糖尿病患者在其病程中會發(fā)生足潰瘍或壞疽,甚至可導(dǎo)致截肢,其截肢率是非糖尿病患者的15～20倍。糖尿病外周動脈病變(peripheralarterialdisease,PAD)不僅是糖尿病足發(fā)病的重要危險因素之一,還是糖尿病足病患者預(yù)后的重要預(yù)測因素。合并PAD的糖尿病足病患者,其治療較神經(jīng)性足更困難,預(yù)后更差;因此如何早期發(fā)現(xiàn)并診斷、早期治療PAD,對于改善其預(yù)后十分重要。目前,臨床上主要用踝肱指數(shù)(anklebrachialindex,ABI)、動脈彩超、CT血管成像(computedtomographicsangiogram,CTA)、核磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)及數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractarteriography,DSA)技術(shù)評價PAD。ABI因其簡單、無創(chuàng)而被廣泛用于糖尿病患者外周動脈病變的篩查,目前國際上通常采用以下標準判斷患者有無PAD:正常,1.3≥ABI>0.9;下肢動脈缺血,≤0.9;嚴重缺血,≤0.4;動脈中層鈣化,>1.3。但在臨床上發(fā)現(xiàn)ABI正?；蛏叩幕颊咴谥委熒先苑浅＠щy,預(yù)后較差,因此如何正確認識糖尿病足病患者下肢動脈造影特點,對于臨床診治十分重要。基于此,我們對華西醫(yī)院糖尿病足診治中心收治的52例糖尿病足病患者進行了ABI和雙下肢DSA檢查,以DSA作為診斷PAD的金標準,探討糖尿病足病患者下肢動脈造影特點,為今后的臨床研究提供相應(yīng)的理論依據(jù)。1材料和方法1.1研究主題納入2005年1月至2009年5月華西醫(yī)院糖尿病足診治中心收治的同時進行了雙下肢DSA和ABI檢查的糖尿病足病患者共52例。1.2dsa檢測納入的糖尿病足病患者均進行雙下肢ABI檢測和DSA檢查。ABI測定:由專人采用HuntleighHealthcare公司生產(chǎn)的多普勒血管超聲儀分別檢測在靜息狀態(tài)下雙下肢ABI值。DSA檢查:所有患者均采用從股動脈穿刺進入,使用碘海醇(歐乃派克)造影劑,沿胸主動脈向下依次造影至足背動脈并分別采集圖像,部分患者只進行了患側(cè)造影。本研究主要觀察從股淺動脈至足背動脈血管受累情況,分別計算其狹窄程度,根據(jù)動脈走行分為股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈和足背動脈6段,采用動脈分段積分法予以評分,0分:動脈狹窄≤50%,1分:>50%且≤75%,2分:>75%且<100%,3分:完全閉塞;若同一節(jié)段多處狹窄,取狹窄最嚴重處進行記分,最后相加得出一側(cè)肢體總分。1.3方差分析方法計數(shù)資料用率表示;計量資料用xˉ±sxˉ±s表示,采用方差分析;兩因素相關(guān)關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1有機溶劑原因分布wagner分級52例患者,男性38例,女性14例。年齡(70.6±8.2)(48～88)歲,糖尿病病程(10.5±6.5)(1～25)年,空腹血糖(8.3±2.3)mmol/L,平均糖化血紅蛋白(8.4±1.8)%,總膽固醇(4.21±1.02)mmol/L,甘油三酯(1.75±1.41)mmol/L,高密度脂蛋白(1.12±0.32)mmol/L,低密度脂蛋白(2.76±0.81)mmol/L,纖維蛋白原(5.19±2.81)mmol/L。52例患者共91條肢體具有完整的雙下肢DSA圖像和ABI檢測結(jié)果,因此就91條肢體的結(jié)果進行分析。平均ABI為0.73±0.43(0.15～1.97),其中18條肢體(19.8%)0.9<ABI≤1.3,63條肢體(69.2%)ABI≤0.9(其中22條肢體ABI≤0.4),10條肢體(11.0%)ABI>1.3。根據(jù)Wagner分級顯示左足0級28例(53.8%),1級3例,2級7例,3級5例,4級9例,67.3%的患者愈合,11.5%未愈合,13.5%截肢(趾);右足0級27例(51.9%),1級2例,2級5例,3級8例,4級10例,63.5%的患者愈合,15.4%未愈合,13.5%截肢(趾);7.7%(4例)患者死亡。2.2下肢動脈病變特點91條肢體中,79條肢體(86.8%)存在至少1段及以上的動脈閉塞,其大、中動脈如股淺動脈及腘動脈以正常或輕度狹窄為主,分別占49.5%和79.1%,完全閉塞分別占28.5%和6.6%;而小動脈如脛前動脈、脛后動脈及腓動脈病變以閉塞為主,分別占65.9%、56.0%、53.8%,正?；蜉p度狹窄分別占25.3%、29.7%、25.3%;足背動脈狹窄程度均較脛前動脈、脛后動脈及腓動脈輕,僅30.8%為完全閉塞,正?；蜉p度狹窄占54.9%。79條存在動脈閉塞的肢體中,以同時合并2、3、4支動脈閉塞為常見,分別占26.6%、31.7%和19.0%,閉塞血管以脛前動脈、脛后動脈及腓動脈為主,其中26條肢體(28.6%)存在脛前動脈、脛后動脈及腓動脈3支閉塞,7例A:Artery(13.5%)患者為雙側(cè)膝下3支動脈閉塞(表1)。因此,糖尿病足病患者下肢動脈病變特點表現(xiàn)為多節(jié)段性動脈的狹窄和閉塞,以脛前動脈、脛后動脈及腓動脈為主。進一步分析發(fā)現(xiàn),在ABI正常的肢體(18條)中,13條(72.2%)存在膝下動脈閉塞,其中3條肢體存在3支膝下動脈閉塞(脛前動脈+脛后動脈+足背動脈2條,脛后動脈+腓動脈+足背動脈1條),6條肢體存在2支膝下動脈閉塞(脛前動脈+脛后動脈3條,脛前動脈+腓動脈2條,腓動脈+脛后動脈1條),5條肢體存在1支膝下動脈閉塞(3條為脛前動脈,脛后動脈和腓動脈各1條);而在ABI>1.3的肢體(10條)中,仍然有4條肢體存在動脈閉塞,全部發(fā)生在膝下動脈,其中2條同時存在3支動脈閉塞,1條存在2支動脈閉塞,1條存在1支動脈閉塞。對下肢動脈狹窄程度進行評分,平均積分為8.5±4.3(0～18),血管積分平均值隨著ABI值降低而逐漸升高(表2);進一步通過ABI結(jié)果將下肢動脈分為ABI增高、ABI正常和ABI降低3組,比較其3組間積分情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)ABI增高和ABI正常組積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而ABI增高、ABI正常組與ABI降低組相比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。將ABI值與同側(cè)肢體動脈積分進行Spearman相關(guān)分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)ABI值與同側(cè)肢體動脈積分呈負相關(guān)關(guān)系,r=-0.588(P=0.000)。表明隨著ABI值的降低,血管狹窄程度越高。3abi篩查的有效性、特異性及與血管動力學(xué)關(guān)系的研究本研究結(jié)果提示,糖尿病足病患者下肢動脈病變程度廣泛,從股動脈至足背動脈均可受累,呈多節(jié)段性改變;以脛前動脈、脛后動脈及動脈嚴重狹窄或者閉塞為主。下肢動脈粥樣硬化是發(fā)生動脈狹窄的主要原因;而糖尿病是動脈粥樣硬化的危險因素,血糖異常可使PAD預(yù)后更差。本研究中,脛前動脈、脛后動脈及腓動脈狹窄程度較股動脈及腘動脈嚴重,多以閉塞為主;即使下肢多段動脈閉塞,仍然以膝下多支動脈閉塞為主。與vanderFeen、暢堅、Faglia等研究結(jié)果相似。正是基于PAD的上述特點,糖尿病患者合并嚴重PAD時無論是接受血管內(nèi)介入治療還是外科血管重建手術(shù),其致殘、致死率較非糖尿病患者合并PAD均明顯增高,而肢體遠端缺血導(dǎo)致截肢率增高。同時本研究還發(fā)現(xiàn),足背動脈受累程度較脛前、脛后及腓動脈輕,當足背以上動脈不同程度狹窄、閉塞后,足背動脈仍可通過側(cè)枝循環(huán)得到一定血供,因此臨床上觸摸足背動脈以篩查有無下肢動脈病變并不完全可靠。ABI是評估外周動脈病變的簡便、易行的篩查方法。目前較多研究以血管彩超作為標準,評價ABI診斷糖尿病外周動脈病變的敏感性和特異性,Guo等研究發(fā)現(xiàn)在中國患者,以0.95為分界值,其敏感性為91%,特異性86%,提出ABI取0.95更符合中國人血管病變特點。但我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在ABI正常的患者仍然存在不同程度的下肢動脈狹窄或者閉塞,且主要以膝下動脈閉塞為主,而且存在多支動脈閉塞,這些結(jié)果與Faglia等的研究相似,作者在17例ABI>1.0的患者中,DSA檢查發(fā)現(xiàn)有16例存在50%程度以上的狹窄,其中10例存在1段血管狹窄,6例存在2段血管狹窄;同時我們的研究還發(fā)現(xiàn)ABI值與同側(cè)肢體動脈積分呈負相關(guān)關(guān)系,表明隨著ABI值的降低,血管狹窄程度越高。另一方面也說明臨床上以ABI作為診斷PAD的篩查方法時,有可能低估糖尿病合并PAD發(fā)生率,因此對于ABI正?；颊?若具有下肢缺血的臨床癥狀且療效欠佳者,仍應(yīng)高度懷疑合并PAD,其原因可能是ABI僅檢測脛后動脈及足背動脈,但由于側(cè)枝循環(huán)建立及動脈硬化的存在,可能導(dǎo)致ABI假性增高。因此,即使ABI正常,仍需行進一步的影像學(xué)檢查以明確診斷。糖尿病患者有動脈鈣化傾向,鈣化的血管壁順應(yīng)性減小而提高了血壓測量值,從而導(dǎo)致ABI測量值升高。本研究中,11%的ABI大于1.3,其DSA影像顯示其中僅4例患者無血管狹窄,其余10例存在不同程度的血管狹窄,且2例存在膝下3支動脈閉塞,其ABI值分別為1.97和1.55。因此,ABI值超過1.3不僅說明患肢存在動脈中膜鈣化,同時可能合并較嚴重的閉塞性動脈病變,值得臨床重視。目前認為,隨著ABI越低,動脈病變程度越重;當ABI小于或等于0.4時,患者可能合并間歇性跛行或者靜息痛,且缺血性潰瘍或壞疽的風險明顯增加,潰瘍幾乎不可能愈合。但ABI與血管病變嚴重程度的相關(guān)性報道較少。本研究分析發(fā)現(xiàn)ABI≤0.4時,脛前動脈、脛后動脈及腓動脈閉塞所占比例高于ABI>0.4且≤0.9時;同時,觀察不同程度ABI血管積分