腦卒中后的認(rèn)知功能障礙

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科高晶郭玉璞

一、概述：

腦卒中由于其高發(fā)病率和致殘率以及其可防止性受到了極大的關(guān)注。首先的愛好在于主動的防止，另首先的愛好在于主動的治療。功效的恢復(fù)、認(rèn)知的恢復(fù)、情緒的恢復(fù)以及生活質(zhì)量共同成為評價(jià)治療效果，影響病人生活回歸和社會回歸的重要指標(biāo)。人們已經(jīng)越來越多的重視認(rèn)知功效對病人轉(zhuǎn)歸的影響，研究漸多。這是可喜的變化。

對于腦高級神經(jīng)功效暨認(rèn)知功效的認(rèn)識早在19世紀(jì)就開始了，當(dāng)時的代表理論是功效定位學(xué)說：代表性的例子是Broca的語言定位報(bào)告。二十世紀(jì)的重要學(xué)說是功效系統(tǒng)學(xué)說，代表性的例子是魯利亞的“基本功效聯(lián)合區(qū)的學(xué)說”：調(diào)解覺醒狀態(tài)的聯(lián)合區(qū)——腦干的網(wǎng)狀系統(tǒng)為主；接受加工和保存信息的聯(lián)合區(qū)——顳頂枕以及其聯(lián)合區(qū)；產(chǎn)生意圖、制訂規(guī)劃程序、控制調(diào)節(jié)執(zhí)行的聯(lián)合區(qū)——前額葉為主。21世紀(jì)隨著研究手段的提高，人們對認(rèn)知功效在腦內(nèi)的構(gòu)造分布有了新的認(rèn)識，同時驗(yàn)證了魯利亞的思想之一：高級心理活動的腦皮質(zhì)定位并不是固定不變的。結(jié)合日益增多的影像以及功效影像的手段，在腦卒中的認(rèn)知功效評價(jià)中得到了更多的有關(guān)認(rèn)知功效與腦構(gòu)造關(guān)系的新認(rèn)識。例如過去始終認(rèn)為執(zhí)行功效親密相有關(guān)額葉的功效，腦卒中后的研究顯示執(zhí)行功效相有關(guān)一種廣泛聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)，涉及頂葉，扣帶回，運(yùn)動前區(qū)，枕葉以及顳葉，皮層下構(gòu)造（基底節(jié)和丘腦）以及幕下機(jī)構(gòu)如小腦和橋腦。另一種重要的認(rèn)知功效，視空間與構(gòu)造功效，也是通過卒中后的大量研究證明了認(rèn)知功效有關(guān)腦構(gòu)造的系統(tǒng)性以及非固定性。例如，40%的幕下腦卒中病人有時空間以及構(gòu)造功效的障礙，一系列的研究顯示視空間的功效有雙側(cè)半球的額、頂、顳、枕葉以及基底節(jié)，丘腦，小腦共同參加。不僅幕下病變能夠引發(fā)視空間與構(gòu)造功效的障礙，并且左右半球的病變都影響視空間功效的變化。

二、認(rèn)知功效及認(rèn)知功效障礙

信息的加工過程是體現(xiàn)認(rèn)知功效的重要內(nèi)容：從知覺功效——選擇、組織分類各器官接受的刺激——到記憶功效：編碼和貯存信息并推理形成概念——再決定如何以語言或行動做出反映，每一步都涉及了諸多的神經(jīng)心理有關(guān)的不同內(nèi)容。認(rèn)知障礙是指信息加工的過程有障礙，涉及的具體神經(jīng)心理內(nèi)容涉及多個知覺、整合、加工，諸如語言（失語）、失認(rèn)、無視、運(yùn)用（失用）以及概念推理、記憶等智力的多個方面。認(rèn)知功效障礙會出現(xiàn)技能、知識、智力活動的缺點(diǎn)。只是有些體現(xiàn)輕微，有些體現(xiàn)為單項(xiàng)或多項(xiàng)的認(rèn)知功效障礙，有些病人通過賠償或回避等方式掩飾而使人們難以發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知障礙，以至于不通過專門的神經(jīng)心理評定不能發(fā)現(xiàn)某些認(rèn)知障礙。有些認(rèn)知功效障礙程度輕并不影響日常生活和有關(guān)的工作，因而稱為輕度認(rèn)知功效障礙。認(rèn)知活動中的許多項(xiàng)目是相對獨(dú)立的。如有的人不能進(jìn)行概念分類了，但是仍然能夠完畢少見的復(fù)雜的構(gòu)造操作。又如失語的病人能夠通過面部表情、手勢、姿勢等體現(xiàn)感情。執(zhí)行功效是一種意志活動，涉及啟動，自覺，計(jì)劃，調(diào)控，有效的完畢活動，涉及到計(jì)劃、啟動、次序、運(yùn)行、反饋、決策和判斷等復(fù)雜的過程，是智力活動的重要內(nèi)容，因而也是認(rèn)知功效有關(guān)的重要方面，更是卒中后認(rèn)知功效障礙中最常見的認(rèn)知缺點(diǎn)。情緒能夠影響認(rèn)知功效的評價(jià)，因此情緒評定是評價(jià)認(rèn)知功效的同時不可或缺的內(nèi)容。

三、卒中后認(rèn)知功效障礙

顧名思義，與腦血管病有關(guān)的認(rèn)知功效障礙。概念形成于二十世紀(jì)九十年代。不是憑空想象出的，而是基于大量的研究證據(jù)以及臨床工作基礎(chǔ)得到的新認(rèn)識。起初血管性癡呆的診療是以AD的診療原則為評價(jià)基礎(chǔ)的，同時附加了必需的血管病事件，以及血管病危險(xiǎn)因素共同構(gòu)成血管性癡呆診療根據(jù)。但是血管性癡呆的特點(diǎn)與AD癡呆的特點(diǎn)是不同的，因而以此為原則會漏診許多血管病后的認(rèn)知功效障礙。因此，單獨(dú)提出腦血管病的認(rèn)知功效障礙，對其專門評價(jià)，更客觀的早期認(rèn)識，特別是在癡呆發(fā)生邁進(jìn)行可能的早期治療成了醫(yī)學(xué)研究歷史中的必然。腦卒中防止的可能性也同時提示了腦卒中后認(rèn)知功效障礙防止的可能性。因而，在腦卒中患病率，致殘率隨著著社會老齡化日益增加的當(dāng)代，主動認(rèn)識腦卒中后的認(rèn)知功效障礙，對的評價(jià)，主動進(jìn)行有關(guān)的康復(fù)治療，已經(jīng)是急迫的社會需要。

當(dāng)時的概念涵蓋了三個方面：血管性的非癡呆的認(rèn)知功效障礙，血管性的輕度認(rèn)知功效障礙，以及血管性癡呆。也有人加入了第四方面：阿爾茨采默氏病與血管性認(rèn)知功效障礙同時存在。但是至今國際上沒有公認(rèn)的血管性認(rèn)知障礙的診療原則。

其中非癡呆型的血管性認(rèn)知功效障礙有一種加拿大的診療原則：（1）有認(rèn)知功效損害，但是未達(dá)成DSM-III-R的癡呆診療原則，（2）有腦血管病，如缺血/梗塞等。有忽然發(fā)生、階梯樣進(jìn)展的特點(diǎn)，有其它的動脈粥樣硬化的證據(jù)，有高的Hachinski缺血評分。然而如果高的Hachinski缺血評分僅批示了血管病的危險(xiǎn)因素，那么也不能診療血管性認(rèn)知功效障礙。（3）認(rèn)知功效障礙引發(fā)了某些功效障礙：下列項(xiàng)目中的兩項(xiàng)——做家務(wù)雜事困難，管理錢財(cái)問題，自己吃飯障礙，穿衣困難以及便失禁。

四、卒中后認(rèn)知功效障礙的特點(diǎn)

近年的研究證明血管性認(rèn)知功效障礙與其它的老年期癡呆，例如阿爾茨采默氏病體現(xiàn)是不同的，后者的記憶變化出現(xiàn)早并且突出。有關(guān)卒中后認(rèn)知功效障礙的形式，不同研究有不同的報(bào)告。總的來說卒中后的認(rèn)知功效障礙報(bào)告最多的是執(zhí)行功效和視空間功效的變化。有報(bào)告稱腦卒中后的認(rèn)知功效障礙則重要集中體現(xiàn)為早期注意及執(zhí)行功效的損傷，以及運(yùn)動執(zhí)行和信息加工的緩慢，而記憶的損傷與AD病人對比是相對輕的。有些研究顯示腦梗塞后的認(rèn)知功效障礙更集中的體現(xiàn)為智力活動的緩慢以及計(jì)算能力的下降。也有人描述腦卒中后的認(rèn)知功效障礙中視空間功效和構(gòu)造功效的損傷較多見。也有報(bào)告認(rèn)為：執(zhí)行功效，概念推理，語言記憶以及語言功效是卒中后最常受累的認(rèn)知功效。我們對小血管病性腦血管病的認(rèn)知功效隨訪評價(jià)也顯示了執(zhí)行功效、視空間，構(gòu)造，記憶有關(guān)最多的Benton視保持，更多的檢出了認(rèn)知功效障礙。一組有NIH參加的研究指導(dǎo)性文章中把血管性的認(rèn)知功效障礙的突出體現(xiàn)歸納為執(zhí)行功效的障礙，信息加工緩慢，由一種任務(wù)向另一種任務(wù)之間的轉(zhuǎn)換障礙，掌握信息并控制運(yùn)用信息的能力缺點(diǎn)，如工作記憶的障礙。

腦卒中由于它經(jīng)常會有重要功效部位的受累，因而經(jīng)常會出現(xiàn)某一認(rèn)知功效的突出變化，如：額下回后部的體現(xiàn)性失語，枕葉病變的偏側(cè)無視，頂枕部病變的經(jīng)皮質(zhì)混合性失語，“八哥”語言等等。有研究者認(rèn)為這些特定部位有關(guān)的單一認(rèn)知功效障礙與后來的癡呆沒有很親密的關(guān)系，并且其中的部分癥狀在12個月內(nèi)會有所恢復(fù)。但是卒中后認(rèn)知功效障礙多數(shù)還是有多項(xiàng)認(rèn)知功效不同程度的受累。有時病初僅重視了病人的單純失語而無視了其它認(rèn)知功效的評價(jià)，成果三個月后病人出現(xiàn)了明確的癡呆。

腦卒中后認(rèn)知功效障礙普通是卒中早期的常見體現(xiàn)。但有些認(rèn)知功效障礙不都是卒中后立刻出現(xiàn)的，而是逐步顯現(xiàn)的。癡呆有關(guān)的認(rèn)知功效下降在卒中一年內(nèi)逐步出現(xiàn)，有報(bào)道稱這種狀況的發(fā)生率有30%以上。急性期的認(rèn)知功效障礙與其后的癡呆以及生活社會回歸是親密有關(guān)的。有研究報(bào)告：急性卒中3周時55%有不同程度的認(rèn)知功效障礙，單項(xiàng)的或多項(xiàng)的。其中%有執(zhí)行功效障礙，%有時空間和構(gòu)造功效障礙，%有無視，%有概念推理障礙，%有語言記憶障礙，%有語言障礙，22%有視覺記憶障礙。

卒中后的認(rèn)知功效障礙經(jīng)常是與阿爾茨采默氏病同時存在的。有研究報(bào)道34%的癡呆病人在進(jìn)行事件的時候發(fā)現(xiàn)有腦卒中的存在，有些同時有阿爾茨采默氏病的病理變化。卒中后的癡呆也是有三分之一的人同時符合阿爾茨采默氏病診療原則的。一項(xiàng)900人的尸檢報(bào)告，僅有%有單純的血管性癡呆。有臨床研究者認(rèn)為癡呆中只有2-3%是血管性的，多數(shù)都是兩者共存的。

卒中后的抑郁（DEPRESSION），情緒不穩(wěn)，淡漠(apathy)以及意志缺失(abulia)也要及時的認(rèn)識。對于抑郁的認(rèn)識隨著精神科專家們以及抗抑郁藥品廠家的努力，人們已有了及多的認(rèn)識。但是對的的評價(jià)仍然是重要。淡漠和意志缺失，特別是意志缺失在我國還一向沒有過報(bào)告。后者突出的體現(xiàn)為病人的主動性差，不肯按指令完畢序貫性動作，模仿動作也不能堅(jiān)持終究，半途停止較常見。這些現(xiàn)象對認(rèn)知功效的評價(jià)有重要的影響，有時甚至?xí)霈F(xiàn)假陽性的認(rèn)知功效障礙。特別發(fā)生在基底節(jié)的卒中更容易發(fā)生意志缺失。

五、卒中后認(rèn)知功效障礙的流行病學(xué)

臨床的前瞻性研究顯示卒中后癡呆的發(fā)生率12—26%，而卒中后輕度認(rèn)知障礙的發(fā)生率卻有36%到65%。不同的研究報(bào)告差別較大，也有研究報(bào)告腦缺血性卒中后的三個月有1/4的病人會達(dá)成癡呆的診療原則。又如：初次發(fā)生腔隙性腦梗塞后有55%的人同時有血管性的輕度認(rèn)知障礙。腦出血的病人中80%的病人有認(rèn)知功效下降。而在癡呆人群中進(jìn)行的病理研究則顯示腦卒中后的認(rèn)知障礙癡呆的發(fā)生率為%。一組592人的卒中一年后認(rèn)知功效評價(jià)65%有不同程度不同類型的認(rèn)知功效障礙，12%出現(xiàn)了癡呆，此研究注意排除了病前卒中史，以及病前認(rèn)知功效障礙者。一組40人的研究顯示，第一次腔隙性腦梗塞發(fā)生后也有55%的人有輕度的血管性的認(rèn)知功效障礙。

六、腦卒中類型與卒中后認(rèn)知功效障礙

多個形式的腦卒中能夠引發(fā)認(rèn)知功效的障礙。常見的卒中形式有：多發(fā)性的皮層梗塞，無癥狀的腦梗塞，重要功效區(qū)的腦梗塞，多發(fā)性的皮層下梗塞，小血管病有關(guān)的白質(zhì)病變和腔隙性腦梗塞，腦出血，“無癥狀小灶腦出血”/腦微出血；混合性因素。最多見的因素是多發(fā)的皮層梗死，重要部位的梗死，以及小血管病引發(fā)的彌散病變。其中高血壓是小血管病的最常見的因素。按卒中形式和認(rèn)知功效障礙程度分類為卒中后癡呆；血管性癡呆；多發(fā)性梗塞性癡呆，皮層下缺血性癡呆，重要部位梗塞性癡呆，低灌注性癡呆，特出血管病引發(fā)的癡呆，AD與血管性混合性癡呆，血管性輕度認(rèn)知功效障礙。

一項(xiàng)急性卒中后三周的研究顯示，皮層的卒中74%有最少一項(xiàng)的認(rèn)知功效障礙，46%的皮層下卒中有最少一項(xiàng)的認(rèn)知功效障礙，重要的是46%的大腦幕下的卒中有最少一項(xiàng)的認(rèn)知功效障礙。左側(cè)半球的病變更容易引發(fā)卒中后的認(rèn)知功效障礙。

一組研究初次發(fā)生腔隙性腦梗塞的資料顯示，半數(shù)以上的人有輕度的認(rèn)知功效障礙，不僅僅相有關(guān)病灶，更多的伴有對應(yīng)的皮層的萎縮，認(rèn)為腔隙性梗塞和對應(yīng)的皮層的萎縮破壞了認(rèn)知環(huán)路，引發(fā)了認(rèn)知功效特別是執(zhí)行功效的障礙。發(fā)生在丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)的腔隙性腦梗塞都可能引發(fā)廣泛的認(rèn)知功效障礙。

有些研究提示卒中后的認(rèn)知功效障礙的程度特別是癡呆與卒中的體積是有關(guān)的。但是越來越多的研究不支持這樣的觀點(diǎn)。有研究顯示卒中后三周時的認(rèn)知功效障礙與梗塞或出血的體積沒有關(guān)系。

腦萎縮，亞臨床的腦梗塞以及白質(zhì)病變可能會引發(fā)認(rèn)知功效障礙的，始終很受關(guān)注。但是一項(xiàng)對急性卒中后早期的認(rèn)知功效狀態(tài)的研究顯示腦萎縮，亞臨床的腦梗塞以及白質(zhì)病變的存在與否并沒有變化卒中后急性期認(rèn)知功效障礙的發(fā)生率。但是卒中后癡呆的發(fā)生還是親密相有關(guān)事前存在的白質(zhì)病變，萎縮以及血流動力學(xué)變化的。我們對小血管病性白質(zhì)病變的長久隨訪顯示并不是全部人都會有認(rèn)知功效障礙，那些額葉皮層下白質(zhì)變化重的，伴有明顯的腦室擴(kuò)大白質(zhì)萎縮的，認(rèn)知功效的障礙會更明顯。

七、腦卒中后認(rèn)知功效障礙與血管病危險(xiǎn)因素的關(guān)系

有研究對腦卒中病人的高血脂史，短暫腦缺血發(fā)作史，糖尿病史，高血壓史，5年以上的吸煙