重癥手足口病的分期診療

重癥手足口病

的臨床管理與分期診療1整理ppt手足口病手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，以出現(xiàn)短期發(fā)熱和典型皮疹為臨床體征，可伴有或不伴有口腔潰瘍CoxA16、EV71多見重癥病例主要由EV71引起多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，3歲以下病率最高病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播潛伏期：一般2—10天，平均3—5天2整理ppt兒童常常首診主訴的是口腔潰瘍?cè)斐傻奶弁?，比手掌和足底出現(xiàn)皮疹要早1天或2天臨床表現(xiàn)典型的病例皮疹通常是皰疹，出現(xiàn)在手掌、足底有些小年齡的幼兒和嬰兒，其皮疹可為沒有水泡的斑丘疹，除手掌、足底外，也會(huì)出現(xiàn)在臀部、膝蓋或手肘等主要癥狀3整理ppt極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難．需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中包括無菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦炎、腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、肺水腫、肺出血、心肺功能衰竭主要癥狀4整理ppt普通病例：手、足、口及臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱，是一種預(yù)后良好的自限性疾病，皮損能夠自然愈合而不留疤痕，皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染少見重癥病例--出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，按病情嚴(yán)重程度分為重型、危重型臨床分型5整理ppt重癥病例--重型：如精神差、嗜睡、易驚、嘔吐、肢體抖動(dòng)、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、無力或急性弛緩性麻痹；體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。重癥病例--危重型：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝；呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)臨床分型6整理ppt重癥病例--危重型：臨床表現(xiàn)為以下3類第1類：自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為血壓增高或降低、心率增快、四肢冰涼、出冷汗等1個(gè)或多個(gè)癥狀第2類：神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，表現(xiàn)為呼吸急促、肺部啰音、咳粉紅色泡沫痰第3類：深昏迷，腦功能不可逆損傷，高燒不退、反復(fù)抽搐、呼吸減慢不規(guī)則或停止臨床分型7整理ppt無菌性腦膜炎：發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐和假性腦膜炎(CSF中5～10個(gè)白細(xì)胞/cm3，CSF細(xì)菌培養(yǎng)陰性)腦干腦炎：肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、延髓性麻痹等多種并發(fā)癥表現(xiàn)，伴有/不伴有MＲI影像表現(xiàn)，醫(yī)療資源有限的情況下，患兒頻繁出現(xiàn)肌陣攣性抽搐，腦脊液細(xì)胞增多可診斷腦干腦炎腦炎：意識(shí)障礙，包括嗜睡、昏睡、昏迷、癲癇或肌陣攣重癥手足口病并發(fā)癥--WHO8整理ppt腦脊髓炎：急性發(fā)病，反射減弱，伴有弛緩性肌無力、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和延髓性麻痹等多種臨床表現(xiàn)急性弛緩性麻痹：急性發(fā)作的弛緩性肌肉無力和反射消失自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)：冒冷汗、皮膚花紋、心動(dòng)過速、呼吸急促和高血壓重癥手足口病并發(fā)癥--WHO9整理ppt肺水腫/出血：ANS失調(diào)后出現(xiàn)呼吸困難并伴有心動(dòng)過速、呼吸急促、啰音、粉紅色泡沫痰，胸片表現(xiàn)為雙肺浸潤(rùn)陰影但無心臟擴(kuò)大心肺功能衰竭：出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸窘迫、肺水腫、末梢循環(huán)灌注不良、血壓下降，需使用正性肌力藥物糾正，胸片表現(xiàn)為肺充血，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心肌收縮力下降重癥手足口病并發(fā)癥--WHO10整理ppt1.多見于5歲以下兒童,特別是3歲以下2．持續(xù)高熱，體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳3．精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)重癥病例的早期特點(diǎn)11整理ppt4．呼吸增快、減慢、雙吸氣、嘆氣樣呼吸等呼吸節(jié)律的改變或咳粉紅色泡沫痰5．心率增快、出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢涼，血壓增高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）重癥病例的早期特點(diǎn)12整理ppt6．外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，外周血白細(xì)胞超過15×109/L，

并除外其他感染因素，需高度懷疑重癥的可能性7．高血糖：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L是發(fā)生重癥的高危因素重癥病例的早期特點(diǎn)13整理ppt反復(fù)發(fā)作的肌陣攣是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)體征最嚴(yán)重感染可發(fā)展為心肺功能衰竭，甚至死亡，大多數(shù)幸存者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥死亡病例病情進(jìn)展迅速，迅速出現(xiàn)心動(dòng)過速、外周血灌注不足和呼吸急促，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展為難治性心功能衰竭、急性爆發(fā)性肺水腫重癥病例的特征14整理ppt死亡病例在急性心肺衰竭之前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯，但檢測(cè)腦脊液有細(xì)胞增多的現(xiàn)象，可認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累出現(xiàn)在心肺衰竭之前自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)的癥狀出現(xiàn)時(shí)，具有快速發(fā)展為心肺衰竭的危險(xiǎn)熱程和熱度是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素重癥病例的特征15整理pptEV71導(dǎo)致的肺水腫和心功能不全，胸部X線透視顯示心臟大小正常，但是在超聲心動(dòng)圖上顯示持續(xù)心肌收縮不良，特別是在左心室EV71所致的神經(jīng)系統(tǒng)的病理損傷主要是在腦干，做腦CT掃描檢查的意義不大，可選擇磁共振協(xié)助診斷，核磁共振影像顯示在背側(cè)腦橋、延髓、中腦和小腦齒狀核、脊髓頸段的前角細(xì)胞高強(qiáng)信號(hào)病變重癥病例的特征16整理ppt根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和相應(yīng)臨床表現(xiàn)，分為5期第1期：手足口出疹期第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢復(fù)期臨床分期17整理ppt普通病例：第1期重癥病例--重型：第2期重癥病例--危重型：第3、4期臨床分型與分期的關(guān)系18整理ppt主要表現(xiàn)：發(fā)熱、口腔潰瘍（舌、頰粘膜），手、足和/或臀部皮疹（小皰疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。絕大多數(shù)病例在此期即痊愈，為手足口病的普通型（輕型）病例。第1期：手足口出疹期19整理ppt主要表現(xiàn)：

少數(shù)病例可發(fā)生EV71對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵襲，多發(fā)生在發(fā)病1～5d內(nèi)，表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎等。出現(xiàn)精神差、嗜睡、昏睡、煩躁、肢體抖動(dòng)、易驚、急性肢體無力、意識(shí)模糊、昏迷、抽搐、驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前資料顯示絕大部分神經(jīng)系統(tǒng)受累病例可痊愈。此期為手足口病重型病例。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期20整理ppt主要表現(xiàn)：極少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)本期表現(xiàn)，病程多在4天以內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，，亦有學(xué)者認(rèn)為EV71感染后可能會(huì)出現(xiàn)免疫性損傷甚至膿毒癥。在出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后數(shù)小時(shí)至4天，部分病人出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸增快、發(fā)紺、出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花、高血壓、高血糖、外周血WBC升高等，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期為手足口病危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第3期：心肺功能衰竭前期21整理ppt主要表現(xiàn)：上一期患者繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭。目前資料顯示死亡病例多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡0～3歲（平均年齡為1.5歲）。發(fā)病機(jī)制可能為腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、左心功能衰竭。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速或過緩，呼吸急促甚至呼吸節(jié)律異常，嚴(yán)重意識(shí)障礙，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，出現(xiàn)肺水腫、肺出血、呼吸衰竭、進(jìn)行性低血壓。個(gè)別病例以嚴(yán)重的腦干腦炎導(dǎo)致腦功能衰竭為主要表現(xiàn)。出現(xiàn)此期表現(xiàn)者，救治成功率較低。第4期：心肺功能衰竭期22整理ppt主要表現(xiàn)：體溫逐漸恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能亦逐漸恢復(fù)。若在6個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)，則會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。第5期：恢復(fù)期23整理ppt第1期：以對(duì)癥治療為主，大部分病例在此期可自愈，無須住院治療。潛在風(fēng)險(xiǎn)：病情惡化進(jìn)入2期處理：宣教：指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察病情、隨診密切觀察：醫(yī)師、護(hù)士及時(shí)會(huì)診：院內(nèi)二線、市級(jí)專家組分期管理-第1期24整理ppt第2期：及時(shí)收入院，治療降低顱內(nèi)高壓為主要治療點(diǎn)，可用甘露醇等脫水利尿劑；適當(dāng)限制液體入量。潛在風(fēng)險(xiǎn)：病情惡化進(jìn)入3期處理：精神反應(yīng)異常進(jìn)行性加重者進(jìn)PICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、肛溫、血糖、胸片、尿量、電解質(zhì)…..嚴(yán)格限制液體入量，50-60ml/kg積極降顱壓，對(duì)癥處理考慮應(yīng)用IVIG（早期使用IVIG可以阻止病情進(jìn)展至第3期，從而阻止可引起死亡的肺水腫發(fā)生,除外無菌性腦膜炎）分期管理-第2期25整理ppt第3期：應(yīng)及時(shí)收住ICU治療。

處理措施：

機(jī)械通氣（PEEP）、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（血壓與中心靜脈壓）、嚴(yán)格限液鎮(zhèn)靜：咪唑安定、魯米那、水合氯醛…氣道管理：密閉式吸痰降體溫：物理、藥物血管活性藥物：米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺監(jiān)測(cè)DIC指標(biāo)，防止DIC：小劑量肝素處理高血糖、防止低血糖，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素，建議應(yīng)用IVIG和小劑量的激素

分期管理-第3期26整理ppt臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明，在這個(gè)階段使用米力農(nóng)可能對(duì)阻止病情向心肺功能衰竭的發(fā)展是有效的，臺(tái)灣的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與非治療組相比，米力農(nóng)治療組能夠降低交感神經(jīng)活動(dòng)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而降低死亡率米力農(nóng)是聯(lián)吡啶衍生物，能夠特異性抑制磷酸二酯酶(PDE)亞型升高細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平，研究發(fā)現(xiàn)特異性PDE抑制劑在細(xì)胞和動(dòng)物感染模型中具有治療性抗炎作用臨床治療經(jīng)驗(yàn)顯示應(yīng)用IVIG在這個(gè)階段也可能是有效的，IVIG可能對(duì)腦干腦炎和ANS失調(diào)的患兒有免疫調(diào)節(jié)作用分期管理-第3期27整理ppt風(fēng)險(xiǎn)：病情進(jìn)展進(jìn)入4期高熱（感染、中樞、外周循環(huán)封閉）高心率高血壓高血糖灌注不良，臨床表現(xiàn)與休克非常相似→導(dǎo)致盲目補(bǔ)液，加重病情進(jìn)展分期管理-第3期28整理ppt第4期：心肺功能衰竭表示進(jìn)入疾病的最后和最嚴(yán)重期，預(yù)后很差。處理措施：補(bǔ)液+血管活性藥物：盡力保證平均動(dòng)脈壓大于65mmHg。液體性質(zhì)：晶體+膠體速度：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、尿量、肺部聽診、胸部X-Rray。每步液體前均需評(píng)估。血管活性藥物：米力農(nóng)、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺監(jiān)測(cè)重要臟器功能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：高/低血鈉、高/低血糖可以給予IVIG及小劑量激素體外膜肺氧合(ECMO)被用來嘗試對(duì)少數(shù)危重患兒的搶救治療分期管理-第4期29整理ppt風(fēng)險(xiǎn)：補(bǔ)液擴(kuò)容與限液降顱壓并舉困難！頑固性低血壓、腦疝神經(jīng)元性肺水腫、肺出血DIC嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂心律失常中樞性尿崩分期管理-第4期30整理ppt第5期（恢復(fù)期）：

給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)

對(duì)于肢體功能障礙者給予康復(fù)治療個(gè)別病人需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療分期管理-第5期31整理ppt機(jī)械通氣的指征：呼吸急促、減慢或節(jié)律改變氣道分泌物呈淡紅色或血性短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音胸部X線檢查提示肺滲出重癥手足口病—機(jī)械通氣32整理pptSpO2或PaO2明顯下降頻繁抽搐伴深度昏迷面色蒼白、紫紺；血壓下降因頻繁的肌陣攣性抽搐導(dǎo)致患兒的不安和激動(dòng)，建議早期氣管插管重癥手足口病—機(jī)械通氣33整理ppt氣管插管注意事項(xiàng)：選擇帶高壓氣囊的氣管導(dǎo)管，插管前要檢查氣囊是否漏氣導(dǎo)管型號(hào)比常規(guī)小0.5mm常規(guī)準(zhǔn)備帶PEEP的復(fù)蘇囊插管后氣囊要定時(shí)放氣重癥手足口病—機(jī)械通氣34整理ppt機(jī)械通氣模式常選用壓力控制通氣，也可使用其他模式機(jī)械通氣參數(shù)目標(biāo)：維持動(dòng)脈血氧分壓在60～80mmHg以上，血二氧化碳分壓在35～45mmHg，控制肺水腫和肺出血有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%～100%，PIP20cmH2O～30cmH2O（含PEEP），PEEP6～12cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg重癥手足口病—機(jī)械通氣35整理ppt機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)無肺水腫、肺出血時(shí)，吸入氧濃度21%～40%，PIP15cmH2O～25cmH2O，PEEP4～5cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6ml～8ml/kg呼吸管理：注意避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵管。肺水腫、肺出血患兒最好使用密閉式吸痰管。重癥手足口病—機(jī)械通氣36整理ppt不同年齡組的正常收縮壓下限年齡收縮壓的第5百分位數(shù)（mmHg）0~1月60>1月~1歲70>1歲70+2×年齡（歲）37整理ppt兒童嚴(yán)重高血壓的定義（mmHg）38整理ppt重癥手足口病患兒肺水腫肺出血前多出現(xiàn)呼吸增快、呼吸幅度加深，若不及時(shí)處理很快出現(xiàn)粉紅色泡沫痰患兒出現(xiàn)肺出血時(shí)心率多在200次/分鐘以上若患兒肺出血伴血壓正常，應(yīng)立即給予血管活性藥物維持血壓，否則很快出現(xiàn)血壓下降若患兒肺出血伴血壓增高，大多數(shù)能存活若患兒肺出血伴血壓下降，預(yù)后差，大多數(shù)可能在12h內(nèi)死亡救治體會(huì)39整理ppt部分危重患兒搶救最后，心率及意識(shí)恢復(fù)，但自主呼吸不能恢復(fù)，需長(zhǎng)期機(jī)械通氣，其原因是延髓孤束核呼吸中樞受到不可逆損害頻繁肢體抖動(dòng)建議盡早給予機(jī)械通氣，是腦干受累的早期信號(hào)重癥手足口病患兒血壓正?；蚱蜁r(shí)應(yīng)立即給予多巴胺、多巴酚丁胺；若血壓有下降趨勢(shì)可給予生理鹽水、血漿、白蛋白等，同時(shí)給予腎上腺素或去甲腎上腺素維持血壓救治體會(huì)40整理ppt

高血壓時(shí)可給予米力農(nóng)，如無效果，可加用酚妥拉明，如酚妥拉明無效時(shí)換用硝普鈉重癥手足口病患兒輕度高血壓無需處理，維持適量高血壓（按年齡段）有助于腦血流灌注救治體會(huì)41整理ppt未能及時(shí)診斷手足口病未能識(shí)別中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的預(yù)警癥狀和體征未能發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的體征未能密切監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒的心率和血壓診斷和治療誤區(qū)42整理ppt過度依賴實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果而不是依靠臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，評(píng)估和治療病人(如:通過胸透診斷肺水腫)使用快速液體輸入方法搶救心功能不全的患兒使用IVIG治療無菌性腦膜炎患兒方法不當(dāng)診斷和治療誤區(qū)43整理ppt從大量普通病例中識(shí)別出重癥病例積極監(jiān)護(hù)和治療重癥病例防止重型進(jìn)展成危重型關(guān)鍵問題44整理ppt患兒李xx，男，2歲4月，以“發(fā)熱3天、皮疹2天、嗜睡1天”為主訴于2013年5月13日10時(shí)20分收入重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)病史：入院3天前（2013-5-10）患兒出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.7℃，2天前手足出現(xiàn)皮疹，1天前患兒出現(xiàn)嗜睡，伴肢體不自主抖動(dòng)，外院診斷為“手足口病”，給予口服蒲地藍(lán)口服液、布洛芬口服液。1天前患兒出現(xiàn)嗜睡，伴肢體不自主抖動(dòng)，急來我院就診，發(fā)熱門診以“重癥手足口病”收入我科病例介紹（一）45整理ppt入院查體：T：38.3℃，P：125次/分，R：23次/分，BP：89/62mmHg，ＳpＯ２：98%，血糖：9.2mmol/l，CRT：3秒。精神反應(yīng)差，嗜睡，雙瞳孔等大等圓，直徑3ｍｍ，對(duì)光反射靈敏，雙手足及肛周有散在皰疹，面色無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，23次/分，呼吸節(jié)律整齊，咽部可見皰疹4處，無鼻翼扇動(dòng)，三凹征陰性，頸軟無抵抗，氣管居中，口周無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，心率125次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝肋下2ｃｍ，四肢肌力肌張力正常，布氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。四肢末梢暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒病例介紹（一）46整理ppt入院診斷：重型手足口病合并病毒性腦炎

治療措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、肛溫、血糖、尿量、電解質(zhì)…..限制液體入量，60ml/kg應(yīng)用甘露醇降顱壓，3-5ml/kgQ6h對(duì)癥處理應(yīng)用激素、IVIG

完善各項(xiàng)輔助檢查：胸片、腦脊液、EV71病毒檢測(cè)、頭顱MRI轉(zhuǎn)歸：5天后出院，3個(gè)月隨診患兒語言、運(yùn)動(dòng)、智力等均正常

病例介紹（一）47整理ppt患兒曹x，女，1歲5月，以“發(fā)熱2天，驚顫嘔吐伴精神差1天”為主訴于2014年4月11日01時(shí)10分收入重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)病史：入院前2天患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，熱型不規(guī)則，無咳喘、吐瀉、抽搐，在當(dāng)?shù)卦\所予肌肉注射藥物治療3次（具體用藥均不詳），效果欠佳，又在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)藥物治療1天（具體用藥均不詳），后患兒出現(xiàn)驚顫，同時(shí)伴嘔吐十余次，胃內(nèi)容物，呈噴射性，精神差。為求進(jìn)一步治療，來我院就診，在門診雙發(fā)現(xiàn)患兒雙手、足、臀部可見皮疹，門診遂以“手足口病”收住院。病例介紹（二）48整理ppt入院查體：T38.0℃，P185次/分，R56次/分，BP143/92mmHgSpO2:72%GLU17.8mmol/l嗜睡，精神反應(yīng)差，全身皮膚發(fā)花、雙手、足、臀部可見皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，口周發(fā)紺，咽充血，口腔黏膜未見皰疹。頸稍抵抗，氣管居中。呼吸急促，節(jié)律欠整齊，可見嘆氣樣呼吸，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及大量細(xì)濕性啰音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢末梢涼，四肢肌張力高，肌力正常，雙側(cè)巴氏征、布氏征、克氏征均陰性病例介紹（二）49整理ppt入院診斷：危重型手足口病合并自主神經(jīng)功能紊亂、病毒性腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫搶救措施:

機(jī)械通氣、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、限液50ml/kg鎮(zhèn)靜：咪唑安定、芬太尼氣道管理：密閉式吸痰降體溫：物理、藥物血管活性藥物：米力農(nóng)血糖管理：胰島素，防止低血糖應(yīng)用IVIG1g/kg.天共兩天；小劑量激素1mg/kg.次Q12h病例介紹（二）50整理ppt轉(zhuǎn)歸：3天后神志清楚，5天后撤除呼吸機(jī)，患兒有左側(cè)下肢肌張力減低，肌力Ⅲ級(jí)，7天后給予床旁針灸、按摩等康復(fù)治療，14天轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。3月后、6月后隨訪患兒肢體運(yùn)動(dòng)、語言表達(dá)、智力等均正常。病例介紹（二）51整理ppt患兒張xx，女，1歲3月，以“發(fā)熱，嘔吐，驚顫2天，腹瀉一天，抽搐6小時(shí)”為主訴于2013年6月11日01時(shí)10分收入重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)病史：入院2天前（2013-6-9）患兒出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.5℃，伴流涕，非噴射性嘔吐5-6次/日，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴驚顫。外院就診，診斷為“上呼吸道感染”，于該院門診輸液。入院前６小時(shí)前患兒出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，伴意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，無肢體強(qiáng)直，無口吐泡沫，間斷發(fā)作具體次數(shù)不詳。后因患兒意識(shí)不清，急來我院就診，急診以“抽搐待查：肺出血，手足口病”由醫(yī)護(hù)共同護(hù)送入我科病例介紹（三）52整理ppt入院查體：淺昏迷狀。T：35.7℃，P：204次/分，R：58次/分，BP：72/43mmHg，ＳＯ２：72%，血糖：11.3mmol/l，CRT：7秒。淺昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，直徑２ｍｍ，對(duì)光反射遲鈍，左足拇趾有３個(gè)針尖大小紅色皮疹，肛周有散在針尖樣大小皮疹。面色發(fā)紺，呼吸促，58次/分，呼吸節(jié)律不規(guī)則，有頻繁雙吸氣，口腔可見粉紅色泡沫樣痰，鼻翼扇動(dòng)，三凹征陽性，頸強(qiáng)，氣管居中，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，滿布中細(xì)濕啰音，心音低鈍，心率204次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹稍脹，肝肋下2ｃｍ，四肢肌張力低。雙側(cè)巴氏征陽性，克氏征、布氏征陰性。全身皮膚發(fā)花，四肢末梢冰涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間7秒病例介紹（三）53整