微創(chuàng)心臟手術(shù)中體外循環(huán)管理策略的探討

微創(chuàng)心臟手術(shù)中體外循環(huán)管理策略的探討

近年來(lái)，各種微外科技術(shù)（mic）在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用。其美觀性,簡(jiǎn)化術(shù)中開關(guān)胸過(guò)程,出血少,止血便利等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可。殷亮等指出微創(chuàng)手術(shù)組在體外循環(huán)時(shí)間、胸腔閉式引流量及住院時(shí)間上明顯低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組。我院自2010年1月開展右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù),至2012年8月在體外循環(huán)(Cardiopulmonarybypass,CPB)轉(zhuǎn)流下共完成手術(shù)122例,臨床效果滿意。國(guó)內(nèi)研究多為非停跳MICS中CPB的配合,對(duì)于停跳下MICS的CPB研究尚有不足。因此本文通過(guò)整體性探討MICS中CPB轉(zhuǎn)流經(jīng)驗(yàn),為今后能進(jìn)一步更好的配合MICS提供借鑒與參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)方案的確立2010年1月—2012年8月我院共完成微創(chuàng)心臟手術(shù)122例,其中男性54例,女性68例。年齡14-65(36.7+14.5)歲,體質(zhì)量31-76(57.3+10.6)kg。所有病例均經(jīng)心臟超聲和(或)食道超聲(Transesophagealechocardiography,TEE)明確診斷,以確立手術(shù)方案。本組病例中61例為常溫非停跳心內(nèi)直視術(shù)(非停跳組),其中39例為單純性房間隔缺損修補(bǔ)術(shù),房缺修補(bǔ)術(shù)合并三尖瓣成形術(shù)20例,房缺修補(bǔ)術(shù)合并部分性肺靜脈異位引流矯治術(shù)2例。其余病例均在全麻淺或中低溫CPB停跳下進(jìn)行(停跳組),包括室缺修補(bǔ)術(shù)11例,室缺修補(bǔ)合并房缺修補(bǔ)術(shù)3例,二尖瓣成形術(shù)8例,二尖瓣置換術(shù)13例,二尖瓣置換術(shù)合并三尖瓣成形術(shù)5例,二尖瓣成形術(shù)合并三尖瓣成形術(shù)及房缺修補(bǔ)術(shù)2例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)5例,左房黏液瘤摘除術(shù)14例。1.2小切口主動(dòng)脈瓣的制備本組病例選用Sarns8000或StockertS5體外循環(huán)機(jī),StockertⅢ型變溫水箱。其中107例使用TerumoSX18和MAQUET膜肺,其余應(yīng)用西京87型(大號(hào))鼓泡肺。必要時(shí)安裝Terumo超濾器。行小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的病例采用股動(dòng)脈插管(18-22Fr)、二級(jí)股靜脈插管(24-29Fr)建立循環(huán)回路,必要時(shí)加用上腔靜脈插管引流。其余病例均為股動(dòng)脈插管(16-22Fr)、同側(cè)股靜脈插管(18-24Fr)及上腔靜脈插管(24-28Fr)建立體外循環(huán)回路。預(yù)充液為復(fù)方乳酸鈉林格氏液、人工膠體液(萬(wàn)汶),維持預(yù)充后晶膠比例在0.5-0.8之間,預(yù)充液總量1500-1800ml。轉(zhuǎn)中應(yīng)用藥物包括:5%碳酸氫鈉、25%硫酸鎂、速尿、烏司他丁、適量追加抗生素、10%葡萄糖酸鈣溶液、10%氯化鉀。轉(zhuǎn)中維持紅細(xì)胞比容(Hct)0.20-0.25,必要時(shí)加入20%人血白蛋白、同型血漿及同型紅細(xì)胞懸液。1.3動(dòng)脈灌注及轉(zhuǎn)動(dòng)學(xué)全身肝素化后(3-4mg/kg)建立體外循環(huán)。麻醉完成后,下調(diào)室溫與變溫毯體表降溫。CPB開始,配合變溫水箱血流降溫。轉(zhuǎn)流期間維持灌注流量2.0-3.2L/(m2·min),平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure,MAP)50-80mmHg之間。阻斷升主動(dòng)脈后,首次灌注4∶1冷血停搏液10-20ml/kg(鉀離子濃度20mmol/L)保護(hù)心肌。此后依據(jù)手術(shù)進(jìn)程,每30min左右追加灌注半量半鉀冷血灌注液(鉀離子濃度10mmol/L)。除主動(dòng)脈瓣置換術(shù)行左右冠狀動(dòng)脈直接灌注外,其余手術(shù)均為主動(dòng)脈根部順行灌注。轉(zhuǎn)中每25-30min監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)濃度及血液酸堿度,維持各項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)在正常范圍之內(nèi),必要時(shí)追加適量藥物或行超濾。在心內(nèi)主要操作完成后,停跳組開放升主動(dòng)脈,心臟復(fù)跳后復(fù)溫。提升室溫、變溫毯體表升溫及變溫水箱血流升溫,配合使用擴(kuò)血管藥物,如硝酸甘油,以擴(kuò)張全身微循環(huán)血管,提高復(fù)溫效果。待鼻咽溫度達(dá)到36.0-37.0℃、肛溫35.0-36.0℃時(shí),在保證患者循環(huán)穩(wěn)定,心肌收縮有力,心率血壓平穩(wěn),血?dú)?、電解質(zhì)、酸堿度等符合要求的前提下,停止體外轉(zhuǎn)流。停機(jī)后,機(jī)血全部回收,回輸病人體內(nèi)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS(StatisticalProductandServiceSolutions)18.0軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量參數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示。2呼吸并發(fā)癥及住院時(shí)間本組所有病例均順利完成心內(nèi)操作,脫離CPB,未發(fā)生CPB意外及相關(guān)并發(fā)癥。CPB時(shí)間20-161(72.4±27.9)min,轉(zhuǎn)中最低鼻溫27.7-35.4(33.0±1.9)℃,最低肛溫31-35.7(34.1±1.3)℃。停跳組(n=61)升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間17-107(49.9±21.0)min,其中36例病人心臟自動(dòng)復(fù)跳,自動(dòng)復(fù)跳率為58.9%,輔助時(shí)間7-55(25.9±10.9)min。轉(zhuǎn)中常規(guī)超濾3例,超濾液量1500-3000ml;平衡超濾8例,超濾液量2000-7000ml;常規(guī)超濾+平衡超濾6例,超濾液量3800-6500ml。122例患者均安返監(jiān)護(hù)室,術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間4-18(6.5±2.5)h。監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間13-37(19.0±4.8)h,術(shù)后胸腔引流量50-420(150±203)ml,術(shù)后住院時(shí)間為6-21(7.2±2.0)天。113例患者無(wú)低心排及肺、胸部并發(fā)癥。右側(cè)膈肌麻痹,右側(cè)膈肌抬高各1例,但均未影響病人呼吸循環(huán)功能;右上肢功能障礙1例,經(jīng)針灸理療治療痊愈;切口脂肪液化2例;右側(cè)胸腔積液4例,經(jīng)胸穿痊愈。共治愈出院121例,術(shù)后1例死亡,死亡率為0.8%。病人死于術(shù)后肺動(dòng)脈高壓、右心功能衰竭,行ECMO治療無(wú)效。3微創(chuàng)心臟器外科手術(shù)已成為時(shí)代發(fā)展的要求隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,心血管外科的研究致力于在保證手術(shù)療效與安全性的前提下盡量減少對(duì)病人的損傷并注重病人術(shù)后的生活質(zhì)量及其對(duì)美的追求,故而微創(chuàng)心臟外科手術(shù)已成為時(shí)代發(fā)展的要求。關(guān)于相應(yīng)CPB技術(shù)亦成為研究焦點(diǎn)。3.1股動(dòng)、靜脈插管MICS手術(shù)CPB的建立有多種方法,多依據(jù)術(shù)者手術(shù)習(xí)慣與術(shù)中安全性選擇建立CPB的方式。1998年BostonLishan應(yīng)用升主動(dòng)脈插管和經(jīng)皮股靜脈插管建立CPB行二尖瓣置換術(shù)100例,國(guó)內(nèi)報(bào)道MICS手術(shù)多采用升主動(dòng)脈插管與上下腔靜脈插管常規(guī)建立CPB。本組病例多為股動(dòng)脈、股靜脈與上腔靜脈插管建立引流。主動(dòng)脈瓣病變者采用股動(dòng)脈及二級(jí)股靜脈插管,必要時(shí)加用上腔靜脈插管。與其他同類手術(shù)CPB回路建立方式相比,此種CPB環(huán)路的建立,既能保證CPB靜脈回流的充分與安全,又能盡量減少手術(shù)視野被過(guò)多的CPB管路阻擋,擴(kuò)大術(shù)者操作的空間,為術(shù)者提供更為清晰與寬闊的術(shù)野,同時(shí)為節(jié)省心內(nèi)手術(shù)操作時(shí)間提供前提。需注意的是,在選擇與進(jìn)行股動(dòng)、靜脈插管時(shí),灌注師要及時(shí)與術(shù)者溝通,選擇型號(hào)匹配的插管,既要保證所選插管能維持CPB轉(zhuǎn)流需求,又要確保插管位置適中,以防管路不暢或轉(zhuǎn)流時(shí)管路內(nèi)壓力過(guò)高,進(jìn)而造成相應(yīng)血管的損傷和組織水腫。因股動(dòng)脈血管較細(xì),為保證灌注流量充足,盡可能選擇管徑較大的插管置入。在插管過(guò)程中,應(yīng)注重保護(hù)相應(yīng)血管,嚴(yán)防血管內(nèi)膜損傷形成血管夾層、嚴(yán)重縮窄和瘢痕組織。故在實(shí)行股動(dòng)靜脈插管過(guò)程中,要求術(shù)者嚴(yán)謹(jǐn)、耐心。這或許延長(zhǎng)了CPB回路建立時(shí)間,進(jìn)而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。但若手術(shù)時(shí)分為上下兩組同時(shí)進(jìn)行,則可相應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間。3.2轉(zhuǎn)流及并發(fā)癥的預(yù)防本組病例MICS過(guò)程中灌注壓力與流量的控制與股動(dòng)脈插管的位置緊密相關(guān)。因股動(dòng)脈較細(xì),灌注壓力常維持在較高水平,泵壓波動(dòng)在200-300mmHg(26.6-39.9KPa)。在泵壓較高的CPB過(guò)程中,灌注師必需及時(shí)與術(shù)者溝通,在保證管路暢通的前提下,維持有效的灌注流量。若管路受阻,泵壓則急劇升高。尤其在建立CPB初期此種情況更為常見,故要及時(shí)查找泵壓升高的原因,檢查管路是否通暢,有無(wú)受壓、折曲及血管夾層形成。適當(dāng)調(diào)整插管位置,及時(shí)解除問(wèn)題及隱患,必要時(shí)更換插管。轉(zhuǎn)流過(guò)程中也要密切觀察泵壓變化,如有異常,要及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系。同時(shí)在保證有效灌注的情況下酌情減少轉(zhuǎn)流量,防止意外情況發(fā)生。若壓力過(guò)高以致無(wú)法加大轉(zhuǎn)流量,應(yīng)配合加快降溫進(jìn)程,以保證機(jī)體供血供氧需求。本組病例的灌注流量基本維持在2.0-2.4L/(m2·min),同時(shí)維持MAP波動(dòng)在50-80mmHg(6.7-10.6KPa)。防止因MAP過(guò)高而影響轉(zhuǎn)流量達(dá)不到機(jī)體需要。當(dāng)MAP過(guò)高時(shí),配合麻醉師尋找原因,加深麻醉深度或給予血管活性藥物,擴(kuò)張毛細(xì)血管,改善微循環(huán)狀態(tài)。心臟復(fù)跳后,隨著復(fù)溫進(jìn)程,配合應(yīng)用血管活性藥物,適當(dāng)提高轉(zhuǎn)流量,以滿足機(jī)體組織的灌注需求。本組病例在復(fù)溫過(guò)程中,維持轉(zhuǎn)流量>2.6L/(m2·min)。CPB期間,密切觀察病人尿量及性狀,判斷灌注流量是否能保證機(jī)體組織器官的需求及血液破壞程度。3.3合理的超濾使用CPB過(guò)程中由于血液被稀釋、體溫變化以及血液與機(jī)體組織溫度不一致,使血液的理化性質(zhì)有了一系列復(fù)雜變化。本組病例CPB管理過(guò)程中配合應(yīng)用超濾及時(shí)調(diào)整機(jī)體血液中離子濃度、Hct及血紅蛋白含量,排除體內(nèi)代謝產(chǎn)物與毒素。及時(shí)糾正病人在開放升主動(dòng)脈時(shí)血液的高鉀狀態(tài),以利心肌自動(dòng)恢復(fù)節(jié)律收縮。本組病例中視病人離子與血?dú)鉅顟B(tài),分別行常規(guī)超濾、平衡超濾及常規(guī)超濾+平衡超濾,濾出液量分別為1500-3000ml,2000-7000ml及3800-6500ml。行超濾時(shí),依據(jù)離子狀態(tài),分別或同時(shí)加入0.9%無(wú)菌生理鹽水溶液或(和)含有鉀離子的乳酸林格鈉溶液,必要時(shí)加入20%甘露醇溶液,以增強(qiáng)滲透性利尿作用,降低機(jī)體組織水腫,促進(jìn)機(jī)體代謝產(chǎn)物的排除。超濾裝置的應(yīng)用,并不意味著超濾要貫穿CPB的整個(gè)過(guò)程。過(guò)量超濾會(huì)降低血液中各凝血因子及血小板等的濃度,導(dǎo)致止血過(guò)程費(fèi)時(shí)費(fèi)力。此外,過(guò)度超濾也會(huì)導(dǎo)致血液過(guò)度濃縮,增加血細(xì)胞的破壞,形成血紅蛋白尿,損害腎臟。因此,灌注師對(duì)于超濾的應(yīng)用應(yīng)慎重仔細(xì),既要及時(shí)調(diào)整血液中離子水平,又要及時(shí)、細(xì)致的觀察濾出液的量與性狀,認(rèn)真監(jiān)測(cè)病人的血壓及尿液,以評(píng)估腎臟功能狀態(tài)。依據(jù)病人平均動(dòng)脈壓,適當(dāng)提高主泵流量,以應(yīng)對(duì)應(yīng)用超濾裝置后對(duì)機(jī)體灌注血液的分流,維持機(jī)體有效灌注流量。本組病例行超濾CPB時(shí)主泵流量在2.6-3.2L/(m2·min)。3.4灌注后處理及并發(fā)癥的預(yù)防目前臨床上常用的心肌保護(hù)措施仍為4∶1高鉀冷血停搏液灌注與低溫(局部溫度在4℃左右)結(jié)合應(yīng)用。順行灌注時(shí),灌注壓不宜超過(guò)26.7kPa,灌注速度250-300ml/min,灌注量10-20ml/kg。低溫降低了心肌耗氧量;冷血停搏液既使心肌得到血液中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的有效供應(yīng),又使心肌細(xì)胞處于靜息電位,最大程度地降低心肌耗能,加強(qiáng)了心肌對(duì)缺血缺氧的耐受性。值得注意的是灌注心肌停搏液時(shí),灌注壓力過(guò)高會(huì)損傷冠狀動(dòng)脈和心肌。本組病例行順行灌注時(shí),灌注壓力控制在200mmHg(26.6kPa)以下,灌注速度300ml/min。首次灌注停搏液的劑量為20ml/kg,當(dāng)灌注超過(guò)30min后追加灌注半鉀停搏液10ml/kg。灌注停搏液時(shí),適當(dāng)降低主泵的轉(zhuǎn)流速度,至2.0-2.2L/(m2·min)。預(yù)充液維持適當(dāng)晶膠比例,維持血液有效膠體滲透壓,以減輕腦、肺等各組織器官細(xì)胞水腫。本組病例預(yù)充液的晶膠比例為0.5-0.8,術(shù)中給予速尿20mg,必要時(shí)應(yīng)用超濾及加入20%甘露醇溶液,術(shù)后行強(qiáng)心利尿等治療,以利于排除CPB期間多余的水分,加強(qiáng)對(duì)肺、腦等重要臟器的保護(hù)。綜上所述,MICS手術(shù)中CPB的管理應(yīng)是綜合性、全方位的。CPB的管理要求灌注師既要考慮到術(shù)