疼痛科腰椎相關(guān)疼痛分析

腰椎相關(guān)疼痛分析1精選課件

慣性思維與角度轉(zhuǎn)換 每個(gè)學(xué)科的醫(yī)生都有其獨(dú)特的職業(yè)思維習(xí)慣，歷史越悠久的學(xué)科這種慣性思維的烙印越深刻。慣性思維有利于促進(jìn)學(xué)科建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化，加快年青醫(yī)生的成長(zhǎng)，但同時(shí)也容易演變成管狀思維，從而限制我們的思維活動(dòng)。 下面我以四種腰椎常見病為例，用與傳統(tǒng)不同的視角分析疾病，將常見的腰椎相關(guān)疼痛貫穿于其中，希望能對(duì)術(shù)后疼痛的處理有所幫助。不當(dāng)之處敬請(qǐng)指正。 2精選課件〔1〕拆開功能單元，將其中的一個(gè)局部設(shè)置為前提 分析疾?。骸把甸g盤突出癥〞〔2〕在疼痛野的范圍內(nèi)查找病因：“內(nèi)收肌損傷〞〔3〕將解剖部位設(shè)置為前提分析疾?。骸跋ス切躁P(guān)節(jié) 炎〞〔4〕以神經(jīng)系統(tǒng)的解剖學(xué)為依據(jù)分析疾?。骸凹股窠?jīng) 后支綜合征〞3精選課件

腰椎間盤突出癥一、慣性思維：以“椎間盤突出〞為前提分析疾病 椎間盤突出癥是因椎間盤退變和損傷造成纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。4精選課件推演出四個(gè)的病理學(xué)結(jié)果： 1、壓迫脊神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)缺血和傳導(dǎo)障礙； 2、突出的椎間盤組織釋放炎性物質(zhì)引起化 學(xué)性神經(jīng)根炎； 3、具有抗原性的蛋白多糖與盤外組織接觸 發(fā)生免疫反響； 4、破壞了脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。5精選課件推演出2個(gè)主要診斷條件： 〔1〕有椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)； 〔2〕有對(duì)應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓或炎癥的病癥 和體征。推演出治療的靶位—突出的椎間盤 〔1〕消除突出椎間盤釋放及引起炎癥； 〔2〕盤內(nèi)減壓使突出的椎間盤回縮； 〔3〕突出的椎間盤靶點(diǎn)微創(chuàng)消融； 〔4〕開放手術(shù)摘除突出的椎間盤。6精選課件但缺乏可信的理由解釋以下困惑〔1〕無(wú)椎間盤突出但有神經(jīng)根病癥；〔2〕有椎間盤突出但無(wú)臨床病癥；〔3〕非椎間盤性治療對(duì)椎間盤突出癥有 效；〔4〕除去了突出的椎間盤而病癥不隨之消 失。7精選課件二、轉(zhuǎn)換前提設(shè)置—從“三關(guān)節(jié)復(fù)合體功能單元〔FSU〕〞結(jié)構(gòu)性破壞的角度分析疾病 FSU由兩個(gè)椎體骨、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及韌帶組成。椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間存在著動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)，任何一個(gè)部件的失效或退變，都會(huì)改變部件之間載荷的分擔(dān)，造成腰部和腿部疼痛的病癥。

8精選課件推演推演出四個(gè)主要病理學(xué)結(jié)果〔1〕神經(jīng)根受損；〔2〕纖維環(huán)受損、椎間盤突出；〔3〕小關(guān)節(jié)受損，關(guān)節(jié)功能紊亂；〔4〕脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性被破壞。 椎間盤突出、小關(guān)節(jié)紊亂和神經(jīng)根損害都是FSU結(jié)構(gòu)破壞的結(jié)果，是并列的關(guān)系，不能把小關(guān)節(jié)紊亂和神經(jīng)根都看成是椎間盤突出的結(jié)果，不是必然的因果關(guān)系。神經(jīng)根的病癥是FSU結(jié)構(gòu)破壞的結(jié)果9精選課件生物力學(xué)提示椎間盤突出往往是FSU的復(fù)合傷研究說(shuō)明即使過(guò)大的壓縮載荷也只會(huì)造成椎間盤永久的變形，不會(huì)造成髓核突出，甚至椎間盤后外側(cè)有縱形切口時(shí)也不會(huì)突出，當(dāng)加大壓縮負(fù)荷至超大限度，最先發(fā)生破壞的始終是椎體，而與椎間盤正常與否無(wú)關(guān)，說(shuō)明后外側(cè)椎間盤突出是由某些特定載荷造成，而非純壓縮載荷。扭轉(zhuǎn)是引起椎間盤損傷最主要的類型，纖維環(huán)層間纖維相互交叉，當(dāng)被扭轉(zhuǎn)時(shí)僅一半纖維承負(fù)，因此纖維環(huán)對(duì)抗扭轉(zhuǎn)負(fù)荷的能力較弱。纖維環(huán)破裂不是純壓縮載荷和純剪切力造成，而可能是彎曲、扭轉(zhuǎn)和拉伸復(fù)合作用的結(jié)果。這種復(fù)合性的作用同時(shí)也是小關(guān)節(jié)及神經(jīng)根牽拉傷的易損類型。10精選課件腰椎小關(guān)節(jié)面與水平面垂直，與冠狀面呈45°，允許前屈、后伸和側(cè)彎，但限制旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。11精選課件錢宇等尸體解剖顯示：下腰椎的椎間孔中央?yún)^(qū)有四條韌帶起始于神經(jīng)根外鞘膜，分別止于小關(guān)節(jié)、上下椎弓根和纖維環(huán)，在椎間孔呈放射樣分布。椎間孔出口區(qū)有橫韌帶，出現(xiàn)率72.92%，始于前方纖維環(huán)，止于前方小關(guān)節(jié)囊，按3：7開分為上下間隔，神經(jīng)從下間隔穿出。12精選課件患者女、46歲、20天前搬重物時(shí)突發(fā)疼痛，疼痛由腰部放射至左小腿后側(cè)，入院時(shí)VAS評(píng)分9分。

病例13精選課件推演出導(dǎo)致神經(jīng)根病癥的可能因素 〔1〕神經(jīng)根直接被牽拉損害； 〔2〕繼發(fā)小關(guān)節(jié)損害之后； 〔3〕繼發(fā)椎間盤突出之后； 〔4〕復(fù)合性損害共同影響的結(jié)果。推演出三個(gè)主要診斷思路 〔1〕查找出導(dǎo)致FSU結(jié)構(gòu)破壞的原因； 〔2〕查找FSU結(jié)構(gòu)破壞繼發(fā)結(jié)果〔椎間盤、 小關(guān)節(jié)、神經(jīng)根等〕。 〔3〕查找出引起神經(jīng)根損害的直接因素。14精選課件推演出根本的治療思路〔1〕消除病癥：解決四大因素；〔2〕預(yù)防復(fù)發(fā)：解決FSU結(jié)構(gòu)穩(wěn)定問(wèn)題。椎間盤靶點(diǎn)治療的可能結(jié)果〔1〕神經(jīng)根損害繼發(fā)于椎間盤突出—有效；〔2〕神經(jīng)根損害局部與椎間盤突出關(guān)聯(lián)—減輕；〔3〕神經(jīng)根損害與椎間盤無(wú)關(guān)—無(wú)效；〔4〕神經(jīng)根損害與椎間盤無(wú)關(guān)的患者，切除突出 的椎間盤或盤內(nèi)減壓，可能因加重FSU結(jié)構(gòu) 的失穩(wěn)而使病癥加重。

15精選課件

內(nèi)收肌損傷一、慣性思維：在“疼痛野〞范圍內(nèi)分析疾病推演出診斷依據(jù)〔1〕因內(nèi)收肌牽拉史；〔2〕疼痛局限在內(nèi)收肌附著 處〔腹股溝〕；〔3〕大腿根部〔腹股溝〕有 壓痛。16精選課件推演出治療目標(biāo)—內(nèi)收肌〔1〕早期內(nèi)收肌制動(dòng)；〔2〕內(nèi)收肌消炎；〔3〕后期內(nèi)收肌功能康復(fù)鍛煉。17精選課件二、轉(zhuǎn)換設(shè)置前提：從神經(jīng)通路有病變的角度分析疾病18精選課件沿神經(jīng)通路檢查有新發(fā)現(xiàn) 〔1〕上腰椎椎旁過(guò)伸位檢查有壓痛； 〔2〕影像學(xué)檢查上腰段椎節(jié)有退變或力學(xué)結(jié) 構(gòu)變化； 〔3〕椎旁診斷性神經(jīng)阻滯有效。結(jié)論：上腰椎病變引起的牽涉痛。經(jīng)驗(yàn)：在疼痛野的范圍內(nèi)查找病因，可能永遠(yuǎn)發(fā)現(xiàn)不了真相。19精選課件

膝骨性關(guān)節(jié)炎一、慣性思維：以膝關(guān)節(jié)病變?yōu)榍疤岱治黾膊? 定義：膝骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。推演出2個(gè)主要診斷條件 〔1〕有膝關(guān)節(jié)退變的依據(jù)； 〔2〕有疼痛的病癥。推演出主要的治療靶點(diǎn)—膝關(guān)節(jié) 〔1〕消除現(xiàn)有的炎癥； 〔2〕減緩以后的軟骨退變 〔3〕改善過(guò)去退化的關(guān)節(jié)功能

20精選課件二、轉(zhuǎn)換前提設(shè)置：從循環(huán)與神經(jīng)通路有病變的角度分析疾病膝部的循環(huán)系統(tǒng)〔物流系統(tǒng)〕和神經(jīng)系統(tǒng)〔信息系統(tǒng)〕不暢是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變的重要因素21精選課件腰部神經(jīng)根病變可導(dǎo)致三種病理學(xué)結(jié)果 〔1〕感覺神經(jīng)：感覺神經(jīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響主要表現(xiàn)在外周神經(jīng)敏化，由于膝部傷害性感受器對(duì)疼痛傳入信息的擴(kuò)大，導(dǎo)致輕度的傷害引起嚴(yán)重的疼痛。同時(shí)位于椎間孔的背根神經(jīng)節(jié)釋放神經(jīng)性的炎性介質(zhì)，促使傷害部位的炎癥加重或愈合延遲?！?〕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是膝無(wú)力或肌肉的協(xié)調(diào)性下降易于導(dǎo)致局部損傷；二是激活扳機(jī)點(diǎn)使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。 〔3〕交感神經(jīng)：交感神經(jīng)病變可以引起膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)不良、代謝功能紊亂，膝部怕冷、關(guān)節(jié)軟骨退變加快，乃至骨骼內(nèi)壓的變化。交感神經(jīng)對(duì)組織的影響主要在微循環(huán)，因此即使B超檢查顯示血管通暢，膝部仍可能存在血供不良，改用紅外成像檢查可以發(fā)現(xiàn)異常的結(jié)果。22精選課件推演出可能的疼痛來(lái)源 〔1〕腰椎病變?cè)谙ゲ康臓可嫘蕴弁矗?〔2〕腰椎與膝部共同病變的結(jié)果； 〔3〕單純膝部病變引起。推演出診斷的根本思路 〔1〕尋找區(qū)分關(guān)節(jié)外病變的客觀依 據(jù)； 〔2〕確定引起疼痛的來(lái)源。責(zé)任神經(jīng)定位的主要依據(jù)： 〔1〕患者指點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)疼痛部位，位 于責(zé)任脊神經(jīng)解剖分布的區(qū)域內(nèi)； 〔2〕責(zé)任脊神經(jīng)對(duì)壓痛的敏感性增 加； 〔3〕對(duì)應(yīng)的脊柱節(jié)段有影像學(xué)改變； 〔4〕選擇性的責(zé)任脊神經(jīng)根阻滯治療 有效。23精選課件推演出治療的根本思路〔1〕消除責(zé)任神經(jīng)的壓迫和炎癥，使神經(jīng)的 易感性恢復(fù)正常；〔2〕局部處理膝部殘留的繼發(fā)性病灶和合并 的骨關(guān)節(jié)炎病癥；〔3〕腰部與膝關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉， 腰部以提高腰椎的穩(wěn)定性為目標(biāo)，膝關(guān) 節(jié)恢復(fù)膝部的協(xié)調(diào)性為重點(diǎn)。

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脊神經(jīng)后支綜合征疼痛特征 外側(cè)支：L1—臀外側(cè)疼痛，L2、3—股后疼痛，L4、5—骶髂關(guān)節(jié)或骶后疼痛；內(nèi)側(cè)支：下移三個(gè)椎體疼痛。25精選課件一、慣性思維 脊神經(jīng)出椎間孔后分為返支、交通支、前支和后支，如果疼痛的分布與脊神經(jīng)后支的解剖分布一致，并且無(wú)其它分支的病癥，即可診斷為脊神經(jīng)后支綜合征。 推理的依據(jù)是神經(jīng)解剖學(xué)診斷依據(jù)〔1〕骨纖維孔與骨纖維管具有引起神經(jīng)卡壓的解剖學(xué)根底；〔2〕小關(guān)節(jié)及邵氏點(diǎn)有壓痛；〔3〕疼痛分布與脊神經(jīng)后支的解剖分布一致；〔4〕無(wú)其它分支的病癥。26精選課件二、轉(zhuǎn)換前提設(shè)置：將神經(jīng)的解剖、生理及病理學(xué)全部納入病情分析

實(shí)際病理學(xué)結(jié)果 下腰椎FSU功能異常同樣可以引起脊神經(jīng)后支的疼痛表現(xiàn)。如L4.5引起腰痛的傳遞通路是，痛覺信號(hào)經(jīng)同節(jié)段脊神經(jīng)、交通支、交感鏈上行至L2脊神經(jīng)，再經(jīng)L2脊神經(jīng)后支下行而引起下腰痛。當(dāng)FSU異常的上傳信號(hào)使L2脊神經(jīng)后支的痛閾下降時(shí)，L2輕度失穩(wěn)