術(shù)前心肺腦等重要臟器評估

術(shù)前心臟評定一心臟病發(fā)癥的定義：1硬性終點：心梗、惡性心律失常、嚴(yán)重心衰2軟性終點：非致死性心律失常、輕度心衰、心肌缺血二不需要評定心臟風(fēng)險的手術(shù)1急診手術(shù)2年輕患者+無全身疾病+小手術(shù)三循證心臟風(fēng)險評分下列每個危險因素為1分心臟病發(fā)癥1高危手術(shù)（腹腔或胸腔手術(shù)、腹股溝上血管手術(shù)）2心梗病史、現(xiàn)在心絞痛、需要硝酸脂、運動實驗陽性3慢性心衰病史4腦血管病史5嚴(yán)重糖尿病6肌酐》177MMOL/L1級：0分0.4%2級：1分0.9%3級：2分6.6%4級：3分11%四術(shù)前臨床因素：高危臨床因素中危臨床因素低危臨床因素急性冠脈綜合癥失代償心衰嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重瓣膜病輕微心絞痛既往心梗既往心衰或代償性心衰糖尿病高年紀(jì)心電圖異常活動耐量差既往腦血管病高血壓未控制注：1嚴(yán)重心律失常：室速、高度房室傳導(dǎo)阻滯、未控制的室上性2心電圖異常：左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T段變化、非竇性心率五手術(shù)本身風(fēng)險高危手術(shù)并發(fā)癥》5%中危手術(shù)5%》并發(fā)癥》1%低危手術(shù)并發(fā)癥《1%急診手術(shù)主動脈/大動脈手術(shù)外周血管手術(shù)手術(shù)時間》3小時頭頸部手術(shù)胸腔或腹腔手術(shù)骨科手術(shù)前列腺手術(shù)內(nèi)鏡淺表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)六根據(jù)上述因素決定與否進(jìn)行術(shù)前無創(chuàng)實驗1高危臨床因素：推遲或取消手術(shù)，治療心臟病，對確實必要手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)和手術(shù)室、麻醉科、家眷溝通，明確手術(shù)風(fēng)險。2中危臨床因素+活動耐量異常：術(shù)前無創(chuàng)實驗3中危臨床因素+高危手術(shù)：術(shù)前無創(chuàng)實驗4低危臨床因素+高危手術(shù)+動耐量異常：術(shù)前無創(chuàng)實驗5其它：直接手術(shù)6根據(jù)無創(chuàng)實驗成果：陰性能夠手術(shù)陽性推遲/取消手術(shù)充足治療心臟基礎(chǔ)病七減少風(fēng)險1高危者控制心率。2選擇風(fēng)險小的手術(shù)3采用硬膜外麻醉或脊髓麻醉4充足治療心臟基礎(chǔ)病5近期心梗：普通推遲6個月，半擇期手術(shù)業(yè)的治療基礎(chǔ)上等待6—12周6主動脈狹窄：無癥狀能夠手術(shù)，有癥狀應(yīng)當(dāng)充足評價術(shù)前肺功效評價1肺部并發(fā)癥的定義：肺炎、機械通氣時間延長、支氣管痙攣、肺不張、基礎(chǔ)肺病急性加重。2胸科手術(shù)：全肺切除FEV1>1.5-2.0L肺葉切除FEV1>1.0-1.5L3非胸科手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥危險因素：明確的危險因素可能的危險因素病人因素年紀(jì)》50、COPD、充血性心衰血白蛋白《30G/L麻醉前分級》2普通狀況差術(shù)前8周內(nèi)吸煙,術(shù)前PACO2>45MMHG胸片異常睡眠呼吸暫?；蛏虾粑栏腥臼中g(shù)因素急診手術(shù)手術(shù)時間》3小時肌松藥應(yīng)用潘庫溴安上腹部、胸部、頭頸部、主動脈、腦外科手術(shù)全身麻醉術(shù)后留置胃管手術(shù)中輸血》4個單位4術(shù)前評定詢問有無活動耐量下降、咳嗽、呼吸困難、有無哮鳴音、應(yīng)當(dāng)推遲手術(shù)。5減少風(fēng)險：術(shù)前：戒煙》8周，控制COPD急性發(fā)作，治療感染。術(shù)中：時間《3小時，避免全麻、避免創(chuàng)傷大的手術(shù)。術(shù)后：充足鎮(zhèn)痛、盡早拔除胃管。盡早下床活動，必要時輔助通氣。術(shù)前肝功效評定一表1、Child-Pugh評分分級原則分值123白蛋白（g/dl）>3.52.8-3.5<2.8膽紅素（mg/ml）<22-3>3PT（>不不大于正常s）<44-6>6腹水無早期、易控制難控制腦病分級無1-2級（輕度意識紊亂/嗜睡）3-4級（明顯）A級：5-6分手術(shù)危險性小B級：7-9分手術(shù)危險性中檔C級：>=10分手術(shù)危險性大然而，由于設(shè)計辦法上的缺點，其在諸多方面難以令人滿意：首先，Child評分只能評定全肝功效，對于安全的手術(shù)切除范疇缺少提示意義；另首先，對于膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時間這些指標(biāo)選擇了便于記憶和推廣的數(shù)值作為分界點減少了其精確性；再者，這五項在評價肝功效或預(yù)后時所占的權(quán)重其實并不一致，對于腹水和肝性腦病的嚴(yán)重程度的判斷缺少客觀、嚴(yán)密的辦法；第四，臨床上治療方法的應(yīng)用，可部分影響這五項指標(biāo)的成果，從而影響判斷；最后，可能其它影響預(yù)后的因素，如食管胃底靜脈曲張及破裂岀血、血清肌酐等因素也未被納入其中。二、ICG及Makuuchi原則吲哚青綠15分鐘滯留實驗（indocyaninegreen15retention,ICGR15），吲哚青綠（ICG）經(jīng)靜脈注入患者體內(nèi)，與α1脂蛋白和白蛋白結(jié)合，被肝攝取，通過載體介導(dǎo)的途徑由肝臟排入膽道。在此過程中ICG不會被代謝分解，也不參加肝腸循環(huán)，其血液濃度易于測定。其檢查在清晨空腹進(jìn)行，一次靜脈注入一定劑量的ICG（1.0或5.0mg/kg），注射前及后第5、10、15分鐘各抽血并分離血清，在波長805nm行光電比色查ICG濃度，進(jìn)而計算15分鐘潴留率（ICGR15）和最大廓清率（ICGRmax）。為減少多次采血的創(chuàng)傷和煩瑣的弊端，有日本學(xué)者提出了脈動式ICG分光光度儀分析法：通過檢測在805nm、940nm兩波長下的吸光度比值，運用脈搏光度法原理就能夠求得ICG和血紅蛋白濃度比，將外周血測得的血紅蛋白濃度值就能得到ICG濃度。此法現(xiàn)在已在國內(nèi)應(yīng)用。ICG排泄的快慢取決于肝細(xì)胞受體的量和肝細(xì)胞功效，同時肝硬化引發(fā)的肝內(nèi)動靜脈分流和肝血竇血管化也會影響排泄。在現(xiàn)有的肝功效評定辦法中，ICGR15能夠較好地預(yù)測術(shù)后肝功效衰竭的發(fā)生。Fan等認(rèn)為，對于肝硬化患者，ICGR15<14％，半肝切除是可行的，但當(dāng)ICGR15>14％時，半肝切除手術(shù)后肝功效衰竭死亡的風(fēng)險是前者的3倍。在日本新近的肝細(xì)胞肝癌診療指南中，ICGR15重要用于對肝功效ChildB級的患者進(jìn)行術(shù)前肝功效評定?，F(xiàn)在，Makuuchi等人已經(jīng)建立了基于ICGR15的臨床綜合評定體系（圖1)，用于術(shù)前評定安全切除范疇，在日本國內(nèi)得到了較為廣泛的承認(rèn)和應(yīng)用。圖1、Makuuchi基于ICGR15的術(shù)前臨床綜合評定體系

三、CT體積計算基于肝臟移植的需要，Urata等在1995年總結(jié)了96例日本患者的數(shù)據(jù)，得到了原則肝臟體積的計算公式，成人單位體重的肝臟體積為20.5±1.9ml/kg，單位體表面積的肝臟體積為712.0±51.2ml/m2，同時肝臟重量和體積之間存在1.19ml/g的轉(zhuǎn)換系數(shù)。歐美各國學(xué)者也已總結(jié)出了不同種族人群的肝臟體積（或重量）與體重（或體表面積）之間的計算公式，但多個族人群的公式不一定通用?；铙w肝移植的經(jīng)驗告訴我們，全肝30%～35%的剩余體積對供體是較為安全的。普通意義上認(rèn)為40%的預(yù)計原則肝體積或移植物受體重量比為0.8%的供肝對受體是必需的，不大于這一低限則容易發(fā)生小肝綜合征，但現(xiàn)在已有報道的肝移植術(shù)后存活的體主動限為受體體重的0.59%。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，CT體積計算能夠較精確地計算出解剖性肝切除后的剩余肝體積。但肝臟實質(zhì)病變對肝功效的影響卻無法從CT作出精確的判斷，CT所能顯示的僅僅是肝臟的形態(tài)和體積。因而，在活體肝移植供體的術(shù)前評定中，肝臟穿刺組織學(xué)檢查仍然是常規(guī)術(shù)前項目，在合并肝臟實質(zhì)病變的肝臟腫瘤安全切除范疇的評定中仍需要更多地依賴臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗。

四、其它辦法透明質(zhì)酸鹽（hyaluronateacid,HA）重要反映肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的功效，其與肝硬化的程度成正有關(guān)，且肝切除術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肝門脈右支栓塞術(shù)后1小時即明顯高于術(shù)前，門脈右支栓塞術(shù)后左肝代償性增生的能力與術(shù)前HA水平成負(fù)有關(guān)。HA與ICGR15、肝細(xì)胞生長因子、前白蛋白含有較好的有關(guān)性。半乳糖去除實驗（galactoseeliminationcapacity,GEC），為口服半乳糖（0.5mg/kg）后序貫抽血查血清半乳糖濃度，從而用于評定多個肝病狀態(tài)下肝臟的儲藏功效。Redaelli等報道在258例患者中，GEC高于6mg/min/kg則與存活時間明顯有關(guān)，低于4mg/min/kg時并發(fā)癥和死亡率明顯升高。也有學(xué)者將GEC用于活體肝移植受體和供體術(shù)后肝功效的評定，但GEC仍無法精確評定肝臟安全切除范疇。

小結(jié)總之，在對肝臟占位合并肝炎、肝硬化患者進(jìn)行切除手術(shù)前，對肝臟儲藏功效、術(shù)后剩余肝臟功效進(jìn)行較精確的評定非常重要。我們現(xiàn)在尚在使用的術(shù)前全肝功效指標(biāo)與臨床經(jīng)驗的結(jié)合，以及通過CT進(jìn)行剩余肝臟體積的計算都存在著一定的缺憾，有待于改善?；贏SGPR的三維肝臟功效顯像技術(shù)可能是一種有前途的方式，現(xiàn)在尚未完全成熟。隨著人們對于ASGPR配體研究的逐步進(jìn)一步，新的更加符合肝臟代謝特點的藥代動力學(xué)模型將會被開發(fā)出來，但愿后來能為肝臟切除手術(shù)提供有價值的參考根據(jù)。另外，只有在術(shù)前術(shù)后強化代謝管理，配合手術(shù)方式和技巧的改善，才可能發(fā)揮多個評定辦法的價值。腎功效不全患者的術(shù)前估以血內(nèi)生肌酐去除率為重要指標(biāo),正常值80~120ml/min在正常值30%以上,麻醉解決重點是保護(hù)腎功效在正常值的20%~30%,麻醉解決除保護(hù)腎功效外,也應(yīng)注意麻醉藥品的劑量在正常值的5%~20%,除上述外,還需對其它臟器功效進(jìn)行支持在正常值的5%下列,麻醉危險性較大.腎功效損害分類：測定項目正常值損害程度小損害程度中損害程度重肌酐去除率ml/min80—10050—8021—50<20血尿素氮1.79--7.147.5--14.2814.64--2525.35--35.7糖尿病患者手術(shù)的術(shù)前血糖控制如果血糖控制不佳,IDDM病人易造成酮癥酸中毒高血糖使血滲入壓升高,可造成脫水,血容量減少以致細(xì)胞內(nèi)脫水,出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,甚至高滲性昏迷，血糖不不大于11.1mmol/L會削弱傷口的張力和延緩傷口的愈合，高血糖會加