尿微量白蛋白和尿肌酐比值的應(yīng)用研究

尿微量白蛋白與尿肌酐比值的應(yīng)用研究尿微量白蛋白/尿肌酐比值是現(xiàn)在臨床慣用于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓對(duì)腎臟損害狀況的診療指標(biāo)，亦能客觀呈現(xiàn)出機(jī)體腎臟損害狀況的發(fā)展跡象。近些年，國(guó)內(nèi)外研究在其危險(xiǎn)因素、評(píng)定多系統(tǒng)疾病、提高精確性、治療等方面有了新的進(jìn)展，為我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和使用提供了新思路。Abstract：Urinemicroalbumin/urinecreatinineratioiscurrentlyusedclinicallyfortheearlydetectionofdiabetes，hypertensiondiagnosisofkidneydamage，canalsoobjectivelyshowsignsofdevelopmentofthebody’skidneydamage.Inrecentyears，researchathomeandabroadhasmadenewprogressesinitsriskfactors，assessmentofmulti-systemdiseases，improvementofaccuracy，andtreatment，providingnewideasforourfurtherunderstandinganduse.Keywords：Urinemicroalbumin/urinecreatinine；Earlyrenalimpairment；Diagnosticvalue；Cardiovascularrisk；Vasculardamage臨床上檢測(cè)尿白蛋白有定性及定量?jī)深愞k法，24h尿白蛋白尿是檢測(cè)的金原則，但24h尿留存復(fù)雜、耗時(shí)，可操作性低，研究表明選擇晨尿、二次晨尿或隨機(jī)尿測(cè)定尿微量白蛋白/尿肌酐比值（mALB/Cr）能精確預(yù)測(cè)24h尿蛋白的排泄?fàn)顩r[1]，并將mALB/Cr參考范疇定義為0～30mg/g[2]，該比值作為腎臟早期損害的重要標(biāo)志，是反映腎小球受損的敏感指標(biāo)，含有敏感度高、特異性強(qiáng)等特點(diǎn)[3]，普遍用于評(píng)定高血壓、糖尿病與否早期損傷腎血管。近些年研究發(fā)現(xiàn)其在腦血管、心力衰竭、子癇前期、風(fēng)濕疾病病情評(píng)定上也含有重要作用。1早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓對(duì)腎功效的損害1.1與高血壓腎損害高血壓患者早期全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，管壁缺血缺氧，進(jìn)而引發(fā)腎小球囊內(nèi)壓升高，出現(xiàn)微量蛋白尿。微量蛋白尿已被視為高血壓患者亞臨床型腎功效損害的重要標(biāo)志[4]。有國(guó)內(nèi)研究得出高血壓病患者血壓變異性參數(shù)、24h平均收縮壓原則差和變異系數(shù)與尿微量白蛋白存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上正有關(guān)[5]。在總體風(fēng)險(xiǎn)的精確評(píng)定被認(rèn)為是高血壓患者的優(yōu)化管理的先決條件下，ACR已經(jīng)成為常規(guī)的評(píng)價(jià)高血壓患者亞臨床器官損傷的重要指標(biāo)。在有效的降壓治療，亞臨床器官損傷的變化隨著時(shí)間的推移，特別是左心室肥大的回歸，是平行的風(fēng)險(xiǎn)狀況和可能的修改作為中間端點(diǎn)進(jìn)行治療[6]。1.2與糖尿病腎損害對(duì)于2型糖尿病患者而言，長(zhǎng)久高血糖會(huì)引發(fā)微血管并發(fā)癥，造成尿中尿微量白蛋白/肌酐比值增加，現(xiàn)在已被常規(guī)用于糖尿病腎病的早期篩查。有統(tǒng)計(jì)分析表明微量蛋白尿重要危險(xiǎn)人群為高血糖人群，另首先為高血壓人群，再者為肥胖，特別是腹型肥胖，危險(xiǎn)因素越多，ACR值增高的風(fēng)險(xiǎn)越高。及早干預(yù)血糖、血壓、體重，可能有助于減少蛋白尿發(fā)生，延緩腎損害。有研究提示，脂肪炎癥和內(nèi)皮功效紊亂可能是中心性肥胖致腎損傷的機(jī)制之一[7]。一項(xiàng)薈萃分析比較隨機(jī)尿樣檢測(cè)白蛋白濃度（UAC）與尿微量白蛋白/尿肌酐（ACR）在篩查糖尿?。―M）患者的診療性能方面ACR含有優(yōu)勢(shì)，建議將ACR作為首選的篩查糖尿病患者的工具[8]。亦有研究表明C反映蛋白（CRP）、尿白蛋白/尿肌酐（UALB/UC）、血胱抑素C（CysC）以及視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）等多項(xiàng)生化指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可明顯提高早期糖尿病腎病診療效果[9]。2評(píng)定多個(gè)系統(tǒng)疾病2.1與心臟疾病尿微量白蛋白/尿肌酐比值（UACR）與心臟疾病有關(guān)性得到較多研究證明，甚至指明UACR成為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。微量白蛋白尿（MAU）是高心血管病風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志，大量MAU和心血管事件有關(guān)性研究證明，MAU的出現(xiàn)與患者全因死亡率升高明顯有關(guān)[10]。在心血管事件（不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、接受冠脈成形術(shù)、充血性心力衰竭等）中UACR值明顯增高，因此認(rèn)為其有獨(dú)立預(yù)警心血管事件的價(jià)值[11]。在心力衰竭方面，心力衰竭時(shí)UACR、胱抑素C（CystatinC，Cys-C）、BNP會(huì)出現(xiàn)同時(shí)升高。國(guó)外研究表明，T2DM患者測(cè)24hA/C與心臟功效障礙含有緊密聯(lián)系，對(duì)預(yù)測(cè)患者心力衰竭有較高的精確度，臨床可將其作為病情診療的重要指標(biāo)之一[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受短時(shí)間的ASV模式呼吸機(jī)治療的心力衰竭患者蛋白尿，尿去甲腎上腺素，hs-CRP水平減少。ASV模式通氣療法下的抗炎作用可能使、部分減少蛋白尿的出現(xiàn)[13]。而有研究認(rèn)為，在預(yù)測(cè)和防止無(wú)糖尿病的高血壓患者舒張功效不全方面，肥胖、高體重指數(shù)相比尿微量白蛋白更故意義。盡管ACR與心血管事件有關(guān)性在低體重人群中顯的更強(qiáng)烈，但有分析這種聯(lián)系往往不是由于尿肌酐濃度的差別?？偟膩?lái)說(shuō)，ACR與心血管事件的關(guān)聯(lián)似乎重要由尿白蛋白濃度而更少由于尿肌酐濃度[14]。現(xiàn)在研究將UACR趨向于一種強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)心血管疾病的指標(biāo)。另外，蛋白尿已被證明是與腎外器官損傷的早期跡象如左心室肥厚、頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化。近來(lái)，蛋白尿的變化也被提出，以反映變化的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。如果這是證明了大型精心設(shè)計(jì)的研究，微蛋白尿可能不僅僅被視為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)但本身成為一種獨(dú)立的治療目的。2.2與神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白與腦小血管疾病親密有關(guān)，特別糖尿病患者，而腦小血管病變是造成認(rèn)知功效障礙的重要因素之一[15]，因此尿微量白蛋白是T2DM患者認(rèn)知功效損害的危險(xiǎn)因素。T2DM患者出現(xiàn)MAU陽(yáng)性、ACR比值增高應(yīng)早期評(píng)價(jià)認(rèn)知功效，早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙。從機(jī)制上講現(xiàn)在支持大型動(dòng)脈僵硬、微血管損傷、微循環(huán)障礙引發(fā)的認(rèn)知障礙[16]。另外有研究表明TIA患者微量尿白蛋白水平微量與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[17]。2.3與妊娠疾病24h尿蛋白是子癇前期重要的診療原則，也是決定分娩時(shí)機(jī)的重要指標(biāo)，隨機(jī)尿白蛋白/肌酐（A/Cr）和點(diǎn)時(shí)間尿蛋白/肌酐（P/Cr）克服了因生理性波動(dòng)和腎臟血流量變化等因素引發(fā)的不穩(wěn)定性成果，是現(xiàn)在臨床上替代24h尿蛋白定量（UPRO）的簡(jiǎn)易辦法。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其與UPRO有關(guān)性成果不一[18]，國(guó)內(nèi)有研究評(píng)價(jià)2種辦法在子癇前期患者中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，得出點(diǎn)時(shí)間尿P/Cr在同有關(guān)性和替代診療界點(diǎn)效率上均優(yōu)于隨機(jī)尿A/Cr，更能精確替代的結(jié)論。因此點(diǎn)時(shí)間P/C在子癇前期應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于隨機(jī)尿A/Cr，更能全方面、精確替代UPRO，是子癇前期診療和病情監(jiān)測(cè)中簡(jiǎn)樸可靠的辦法[19]。有研究表明，隨機(jī)尿蛋白/肌酸比率與試紙法評(píng)定高血壓孕婦蛋白尿相比是值得信賴的辦法，但臨床實(shí)驗(yàn)室需要對(duì)此進(jìn)一步原則化[20]。2.4與免疫類疾病24h尿白蛋白測(cè)定有助于理解SLE患者與否有早期腎損害，但是有薈萃分析成果表明尿白蛋白/尿肌酐不能有效替代24h尿蛋白，不建議SLE患者使用ACR比值[21]。一項(xiàng)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)顯示24h尿蛋白水平和尿蛋白/尿肌酐比率可能會(huì)決定過(guò)敏性紫癜性腎炎（HPSN）Ⅱb級(jí)，Ⅲa，和Ⅲb發(fā)病率，尿蛋白/尿肌酐>0.97，預(yù)測(cè)敏感性和特異性分別為65.5%和67.2%，分開(kāi)的話變成了57.4%和80.0%，分別比超出1.2。因而24h-UPRO水平和尿蛋白/肌酐比值可能預(yù)測(cè)HSPN的病理分類[22]。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)成果示非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者蛋白尿的發(fā)生率是15.2%。UPCR增高病人死亡率明顯高于沒(méi)有尿蛋白的患者，考慮分析為蛋白尿是一種簡(jiǎn)樸的信號(hào)共存的系統(tǒng)性炎癥，預(yù)示著預(yù)后不良[23]。2.5與全身血管受損狀況微量白蛋白尿（MAU）是全身血管涉及腎臟和腦血管等全身血管損害的標(biāo)志，同時(shí)可反映全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損狀況。因此，微量蛋白尿與高血壓患者全身靶器官損害親密有關(guān)，監(jiān)測(cè)微量蛋白尿還可對(duì)高血壓患者進(jìn)行更為精細(xì)的危險(xiǎn)評(píng)定并作出及早干預(yù)，減少嚴(yán)重靶器官損害的危險(xiǎn)性[24]。有研究表明，ACR和hsCRP在T2DM患者中有良好正有關(guān)，兩者反映微血管炎性反映，可作為微血管病變預(yù)測(cè)指標(biāo)。有研究表明，尿微量白蛋白在原發(fā)性高血壓患者中與大動(dòng)脈硬化有獨(dú)立有關(guān)性，但在尚未治療的新診療的2型糖尿病或者原發(fā)性高血壓患者中尿微量白蛋白與評(píng)價(jià)大血管僵硬程度的IMT（頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度）未見(jiàn)明顯關(guān)系，在這些新診療高血壓糖尿病人群中，查尿微量白蛋白是更重視動(dòng)脈粥樣硬化累及小血管并發(fā)癥的體現(xiàn)。3及早發(fā)現(xiàn)并治療有逆轉(zhuǎn)可能早有研究表明在糖尿病患者UARC出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)用ARB類藥品干預(yù)可逆轉(zhuǎn)出現(xiàn)尿微量白蛋白[25]，亦有研究在老年高血壓患者中，適時(shí)應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪，既可控制血壓，還能夠減少微量蛋白尿患者的UACR。因素可能在于ARB能減少腎小球灌注壓，緩和腎小球病變進(jìn)程中出現(xiàn)高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)，保護(hù)腎功效或延緩其進(jìn)展[26]。另外，ARB對(duì)血管也含有保護(hù)作用[27]。亦有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的薈萃分析涉及>25000例，替米沙坦治療可能有效地改善UACR的進(jìn)展[28]。而有隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的薈萃分析分析在原發(fā)性高血壓中ACEI或ARB減少尿蛋白排泄方面都有相似有效的效果，未見(jiàn)明顯差別[29]。4局限性與爭(zhēng)議相比較尿微量白蛋白研究較多，現(xiàn)在對(duì)于尿肌酐的更新研究和認(rèn)識(shí)局限性，并且多集中于腎臟病損傷領(lǐng)域，因此即使現(xiàn)在新指南支持使用ACR替代24h尿白蛋白排泄量，但針對(duì)個(gè)體尿肌酐排泄不同會(huì)不會(huì)影響精確性，有研究使用前瞻性隊(duì)列研究成果認(rèn)為ACR與24hUAE還是高度相似的，兩者之間都能夠起到預(yù)示心血管事件以及預(yù)測(cè)預(yù)后的作用[30]。與之對(duì)應(yīng)的研究表明UACR比值精度會(huì)受尿液狀態(tài)影響，當(dāng)尿液濃縮時(shí)出現(xiàn)一種模棱兩可的蛋白尿的成果，其來(lái)自UPCR低尿肌酐濃度進(jìn)行解釋時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎，可能會(huì)造成錯(cuò)誤的診療，甚至進(jìn)行一種不對(duì)的的CKD的分期[31]。UACR的概念是使用尿肌酐消除尿液的濃度的影響地位。即使尿肌酐與尿比重呈正有關(guān)，它也受到肌肉的影響、動(dòng)物蛋白攝入量、激烈運(yùn)動(dòng)，或某些藥品使用比重相比[32]。有改善性研究設(shè)計(jì)表明UPCR乘以eUCr能夠改善只用UPCR預(yù)測(cè)的24h尿蛋白精確性。在UPCR和24h-UP之間存在很強(qiáng)的有關(guān)性和一致性，特別是使用尿肌酐排泄量（eUCr）乘以UPCR值后會(huì)更含有一致性。被發(fā)現(xiàn)改善更大的在測(cè)量的每日尿肌酐排泄≤0.8g/d組和≥1.2g/d組[33]。有研究選用慢性腎功效不全的患者測(cè)尿蛋白/尿肌酐、24h尿蛋白排泄量、24h尿肌酐排泄量，通過(guò)成果對(duì)比認(rèn)為PCR/ACR不適合腎功不全患者精確監(jiān)測(cè)尿中蛋白量，能夠推薦考慮PCR乘以24h尿肌酐排泄量作為改良辦法[34]。也有報(bào)道ACR受到身體身高和性別的親密影響。尿肌酐隨體表面面積變化而變化，孩子使用ACR、PCR預(yù)計(jì)時(shí)需要考慮孩子的身高和性別[35]。5總結(jié)筆者認(rèn)為總體風(fēng)險(xiǎn)的精確評(píng)定不僅僅是高血壓、糖尿病等慢性疾病，特別是亞臨床器官損傷的評(píng)價(jià)，即左心室肥大、周邊動(dòng)脈粥樣硬化和腎功效，在多個(gè)系統(tǒng)疾病中發(fā)現(xiàn)的UACR的有關(guān)性使優(yōu)化治療目的和戰(zhàn)略成為可能。其精確度在國(guó)內(nèi)外研究中得到較多必定，但再需要相對(duì)精確規(guī)定尿蛋白定量的疾病尚不能達(dá)成，UACR乘以24h尿肌酐排泄量值得進(jìn)一步驗(yàn)證。即使不甚完美，但該指標(biāo)作為一種低成本、快速和易于使用的測(cè)試在將來(lái)多學(xué)科防止預(yù)測(cè)中應(yīng)當(dāng)有很大前途。參考文獻(xiàn)：[1]HillegeHL，F(xiàn)ilderV，DiercksGF，etal.Urinaryablbumexcretionpredictscardiovascularandnoncardiovascularmortalityingeneralpopulation[J].Circulation，，106（14）：1777-1782.[2]ShemiraniH，KhosraviA，HemmatiR，etal.BodyMassIndexorMicroalbuminuria，whichoneisMoreImportantforthePredictionandPreventionofDiastolicDysfunctioninNon-diabeticHypertensivePatients[J].IntJPrevMed，，3（3）：211-220.[3]HandelsmanY，BloomgardenZT，GrunbergerG，etal.Americanassociationofclinicalendocrinologistsandamericancollegeofendocrinology-clinicalpracticeguidelinesfordevelopingadiabetesmellituscomprehensivecareplan-[J].EndocrPract，，21（Suppl1）：1-87.[4]CottoneS，MuleG，NardiE，etal.Microalbuminuriaandearlyendothelialactivationinessentialhypertention[J].JHumHypenens，，21（2）：167-172.[5]安得英，高生云.高血壓病患者血壓變異性與尿微量白蛋白的關(guān)系研究[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，，10（5）：423-424.[6]ViazziF，CappadonaF，PontremoliR.Microalbuminuriainprimaryhypertension：aguidetooptimalpatientmanagement[J].JNephrol，，29（6）：747-753.[7]MinooF，Mahdavi-MazdehM，AbbasiMR，etal.Impactoftheseverityofobesityonmicroalbuminuriainobesenormotensivenondiabeticindividuals[J].JRenalInjPrev，，4（2）：34-38.[8]WuHY，PengYS，ChiangCK，etal.Diagnosticperformanceofrandomurinesamplesusingalbuminconcentrationvsratioofalbumintocreatinineformicroalbuminuriascreeninginpatientswithdiabetesmellitus：asystematicreviewandmeta-analysis[J].JAMAInternMed，，174（7）：1108-1115.[9]趙建軍，朱武.血清胱抑素C、同型半胱氨酸及尿微量清蛋白/肌酐比值在糖尿病腎病早期診療中的應(yīng)用[J].當(dāng)代檢查醫(yī)學(xué)雜志，，29（2）：117-120.[10]MulèG，CottoneS，CusimanoP，etal.TheassociationofmicroalbuminuriawithaorticstiffnessisindependentofC-reactiveproteininessentialhypertension[J].AmJHypertens，，22（10）：1041-1047.[11]YakunWang，AihongYuan，ChenYu.Correlationbetweenmicroalbuminuriaandcardiovascularevents[J].JKoreanMedSci，，6（10）：973-978.[12]HorT，BaldwinD.Urinaryalbuminexcretioninpatientswithdiabetesafterrenaltransplantation[J].TransplantProc，，38（9）：2879-2882.[13]TamuraY，KoyamaT，WatanabeH，etal.Beneficialeffectsofadaptiveservo-ventilationtherapyonalbuminuriainpatientswithheartfailure[J].JCardiol，，65（5）：412-417.[14]CarterCE，KatzR，KramerH，etal.Influenceofurinecreatinineconcentrationsontherelationofalbumin-creatinineratiowithcardiovasculardiseaseevents：theMulti-EthnicStudyofAtherosclerosis（MESA）[J].AmJKidneyDis，，62（4）：722-729.[15]ImamineR，KawamuraT，UmemuraT，etal.Doescerebralsmallvesseldiseasepredictfuturedeclineofcognitivefunctioninelderlypeoplewithtype2diabetes[J].DiabetesResClinPract，，94（1）：91-99.[16]TriantafyllidiH，ArvanitiC，LekakisJ，etal.Cognitiveimpairmentisrelatedtoincreasedarterialstiffnessandmicrovasculardamageinpatientswithnever-treatedessentialhypertension[J].AmJHypertens，，22（5）：525-530.[17]ShinDI，SeungKB，YoonHE，etal.Microalbuminuriaisindependentlyassociatedwitharterialstiffnessandvascularinflammationbutnotwithcarotidintima-mediathicknessinpatientswithnewlydiagnosedtype2diabetesoressentialhypertension[J].JKoreanMedSci，，28（2）：252-260.[18]NisellH，TryggM，BackR.Urinealbumincreatinineratiofortheassessmentofalbuminuriainpregnancyhypertension[J].ActaOb-stetriciaetGynecological，，85（11）：1327-1330.[19]孫素玉，胡型忠，沈旭娜.隨機(jī)尿白蛋白/肌酐和點(diǎn)時(shí)間尿蛋白/肌酐在子癇前期患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)衛(wèi)生檢查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