顱腦損傷文檔

急性閉合性顱腦損傷【病史采集】1．外傷狀況：擬定外力作用方向及部位，受傷日期、時(shí)間及造成外傷的因素。2．傷后意識(shí)狀態(tài)：傷后昏迷及時(shí)間長短，與否逐步加重或好轉(zhuǎn)，有無再昏迷史，中間蘇醒期的時(shí)間，有無逆行性遺忘。3．有無抽搐、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4．五官有無出血，有無腦脊液漏。5．傷后的治療及解決。6．既往有無高血壓、癲癇、酒癖、精神病、外傷及偏頭痛等病史。7．詢問病史及體檢完畢后，采用通用的ＧＣＳ評(píng)分原則評(píng)分（開顱者以術(shù)前狀態(tài)為準(zhǔn)）?！倔w格檢查】1．普通檢查：有無休克，生命體征變化，呼吸道與否暢通，與否有內(nèi)臟、四肢及脊柱等合并傷。2.頭部損傷狀況：五官有無出血及腦脊液漏，有無開放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀況，瞳孔大小，有無偏癱、失語。若病情嚴(yán)重，可只做簡樸檢查，后來再補(bǔ)充。【輔助檢查】應(yīng)視病情輕重而定。危重患者應(yīng)以急救為主，突出重點(diǎn)，只做必要的檢查，勿因求全或不當(dāng)而貽誤治療。1.頭顱平片：擬定有無顱骨骨折及其類型，有無顱內(nèi)積氣和異物，必要時(shí)加攝切線位片及湯氏位片。2.頭顱ＣＴ檢查：擬定腦傷的病理性質(zhì)、范疇和程度，明確顱內(nèi)血腫的部位和大小，持續(xù)ＣＴ掃描可動(dòng)態(tài)地觀察腦傷的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；擬定副鼻竇等含氣構(gòu)造有無骨折、積氣和積血。3.腰椎穿刺：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或有必要鑒別是腦震蕩抑或腦挫裂傷時(shí)，腰穿有重要意義。4.顱腦超聲檢查：Ａ型超聲波檢查出現(xiàn)中線波移位和病理波有助于診療顱內(nèi)血腫和判斷腦挫裂傷致腦水腫的程度，便于動(dòng)態(tài)觀察病情。疑有腹腔臟器損傷，應(yīng)做Ｂ型超聲波檢查。【診斷】1．輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）（1）昏迷0～30分鐘。（2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀。（3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯變化。2．中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者）（1）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)。（2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。（3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度變化。3．重型（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）（1）深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐步加重或出現(xiàn)再昏迷。（2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。（3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯變化。4．特重型（重型中更急更重者）（1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其它部位的臟器傷、休克等。（2）已有晚期腦疝，涉及雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。5．按格拉斯哥昏迷分級(jí)（GlasgowComaScale,GCS)和傷后原發(fā)性昏迷時(shí)間的長短，標(biāo)示傷情的程度：（1）輕型：13～15分，傷后昏迷在３０分鐘以內(nèi)。（2）中型：9～12分，傷后昏迷時(shí)間為３０分鐘至６小時(shí)。（3）重型：３～８分，傷后昏迷在６小時(shí)以上或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷６小時(shí)以上者。（4）特重型：３～５分，重型中更急更重者。格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分表（ＧＣＳ）自動(dòng)4聞聲后3睜眼（E）刺痛后2應(yīng)答(V)無 1切題5不切題4雜亂3運(yùn)動(dòng)(M)單音節(jié)2無1遵囑6定位5逃避4屈曲3伸直2無1【治療原則】1．嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，必要時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以動(dòng)態(tài)理解病情演變過程，及時(shí)解決。2．腦震蕩和輕癥腦挫傷應(yīng)適宜臥床休息，予以精神激勵(lì)，去除思想顧慮，對(duì)癥治療，觀察數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。3．維持充足營養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥品。4．防治肺部感染，保持呼吸道暢通，避免窒息。及時(shí)氣管切開，改善腦乏氧，減輕腦水腫。5．防治泌尿系統(tǒng)感染。防治應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。6．合理應(yīng)用抗生素，防治二重感染。7．減少顱內(nèi)高壓，應(yīng)用甘露醇、白蛋白、激素、干血漿等藥品。8．施行亞低溫腦保護(hù)治療（詳見重癥顱腦損傷亞低溫腦保護(hù)治療）。9．開顱手術(shù)指征：（１）廣泛腦挫裂傷，繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，雖經(jīng)脫水等治療仍無好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)腦疝者。（２）顱內(nèi)血腫逐步增大，可能造成病情加重或已癥狀惡化者。（３）顱內(nèi)血腫致腦受壓引發(fā)意識(shí)障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙者。（４）顱內(nèi)血腫去除后，癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又惡化，出現(xiàn)腦疝，應(yīng)行去骨瓣減壓術(shù)或雙側(cè)減壓術(shù)。（５）額底和顳極挫裂傷行大骨瓣減壓術(shù)后，仍有嚴(yán)重局部腦膨脹者，可行額極顳極切除?！局委煶晒堪磦罅鶄€(gè)月至一年病人恢復(fù)狀況分級(jí)，即格拉斯哥成果分級(jí)（GlasgowOutcomeScale,GOS)，可分五級(jí)：Ⅰ：死亡。Ⅱ：植物生存，長久昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。Ⅲ：重殘，需別人照顧。Ⅳ：中殘，生活能自理。Ⅴ：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)?！警熜г瓌t】1．治愈：神志清晰，生活基本自理或通過一段時(shí)間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相稱于GOSⅤ級(jí)。2．好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語、肢癱等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險(xiǎn)者，相稱于GOSⅢ～Ⅳ級(jí)。3．未愈：長久昏迷或植物生存狀態(tài)，相稱于GOSⅡ級(jí)?！境鲈涸瓌t】達(dá)成治愈或好轉(zhuǎn)原則，或神經(jīng)系統(tǒng)損害體征經(jīng)治療無進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。急性開放性顱腦損傷【病史采集】1．外傷狀況：擬定受傷機(jī)理、暴力類型、受傷時(shí)間和部位。2．傷后意識(shí)狀態(tài)和癥狀：昏迷時(shí)間及轉(zhuǎn)歸，有無失語、偏癱、癲癇、運(yùn)動(dòng)或／和感覺障礙以及大小便失禁等。3．頭面部創(chuàng)口狀況：傷口有無流血、腦組織外溢和腦脊液外漏；口鼻腔和外耳道有無流血和腦脊液外漏；與否合并有顱神經(jīng)損害體現(xiàn)，如失明、失嗅、失聰、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和面癱等。4．傷后治療及效果。5．有無顱內(nèi)繼發(fā)感染征象。6．既往有無高血壓、癲癇等病史?！倔w格檢查】1．普通檢查：有無休克、呼吸道受阻和生命體征變化；有無合并胸腹部損傷及脊柱四肢骨折等合并傷。2．創(chuàng)口狀況：傷口部位、形態(tài)和大?。伙B骨骨折類型和凹陷深度；硬腦膜和腦損傷程度，有無靜脈竇和腦皮質(zhì)血管出血；傷口內(nèi)有無異物殘留和腦組織外溢、腦脊液外漏；口鼻腔和雙側(cè)外耳道有無流血和腦脊液外漏。3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化，肢體肌力，肌張力，感覺，反射變化和括約肌功效，根據(jù)GCS評(píng)分原則評(píng)分?！据o助檢查】1．頭顱X線攝片：明確顱骨骨折類型和范疇，切線位片測(cè)量凹陷骨折深度，排除顱內(nèi)異物。2．頭顱CT檢查：明確腦損傷程度、范疇以及顱內(nèi)血腫部位、類型和體積，有無顱內(nèi)積氣。骨窗像能夠檢出有無顱骨骨折和副鼻竇內(nèi)積血等。3．腦脊液放射性同位素(SPECT)檢查：對(duì)顱底骨折合并腦脊液漏含有診療性價(jià)值。4．腦脊液常規(guī)檢查：對(duì)繼發(fā)顱內(nèi)感染者有診療意義?！驹\斷】1．有明確頭部外傷史。2．頭面部創(chuàng)口異物進(jìn)入顱腔或發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重骨折、硬腦膜撕裂、腦組織外溢和腦脊液漏。3．口鼻腔和外耳道腦脊液漏，同時(shí)伴有顱底骨折的其它體現(xiàn)。4．頭顱平片和CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨凹陷深度＞2.0cm，顱內(nèi)積氣或異物以及顱底骨折合并副鼻竇積血等?！局委熢瓌t】早期進(jìn)行顱腦清創(chuàng)術(shù)，使開放性損傷轉(zhuǎn)為閉合性損傷。1．急診解決(1)制止創(chuàng)口大出血，避免休克。(2)保持呼吸道暢通，避免窒息。(3)對(duì)插入顱腔異物的解決應(yīng)謹(jǐn)慎，不可隨意拔除。(4)對(duì)膨出的腦組織，應(yīng)在其周邊用棉墊圈保護(hù)包扎。2.顱腦清創(chuàng)術(shù)手術(shù)目的在于去除顱內(nèi)異物、壞死腦組織和血腫，縫合或修補(bǔ)硬腦膜，缺損顱骨不做一期修補(bǔ)。原則上，手術(shù)應(yīng)在傷后48～72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。對(duì)無嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，傷后3～6天仍可行清創(chuàng)術(shù)，但創(chuàng)口只做部分縫合或全部敞開。對(duì)傷后7天以上，或者已嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，不適宜行清創(chuàng)手術(shù)；應(yīng)先行抗炎、創(chuàng)口引流等治療，待炎癥控制后再行進(jìn)一步解決。3.藥品治療(1)抗破傷風(fēng)治療。(2)抗炎治療，應(yīng)用足夠劑量的抗生素，并維持充足的療程。同時(shí)，選用對(duì)感染細(xì)菌敏感的藥品。(3)癲癇發(fā)作者，應(yīng)行正規(guī)抗癲癇治療。【療效原則】1．治愈：頭面部創(chuàng)口愈合，癥狀完全消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無功效性缺失征象，可遺留顱骨缺損。能恢復(fù)正常生活和工作。GOSⅤ級(jí)。2.好轉(zhuǎn)：頭部創(chuàng)口愈合，尚遺留某些神經(jīng)功效缺失征象，生活基本或部分自理。GOSⅢ～Ⅳ級(jí)。3.未愈：長久昏迷或植物生存狀態(tài)。GOSⅡ級(jí)?！境鲈涸瓌t】頭部創(chuàng)口愈合，無顱內(nèi)感染征象，達(dá)成臨床治愈或好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)損害體征無進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，但病情穩(wěn)定者。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）【病史采集】1．多在動(dòng)態(tài)中驟然起病，數(shù)分鐘內(nèi)病情達(dá)高峰。各年紀(jì)組均可發(fā)病。2．激烈頭痛、惡心、嘔吐，可伴發(fā)抽搐、一過性意識(shí)障礙或精神癥狀。3．SAH常有重復(fù)發(fā)作史。【體格檢查】1．腦膜刺激征陽性。2．多無明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。少數(shù)可有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、偏癱、失語等。3．眼底檢查少數(shù)病人可見玻璃體膜下片狀出血?！据o助檢查】1．腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，呈均勻血性。腰穿有誘發(fā)腦疝、加重病情的可能，故此項(xiàng)檢查應(yīng)在CT掃描未能明確診療時(shí)，謹(jǐn)慎選用。2．CT檢查：蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝、腦池內(nèi)可見高密度影，有時(shí)還可提示出血部位，擬定出血因素。3．腦血管造影：可進(jìn)一步擬定出血來源，明確診療。如病情危重、昏迷伴去腦強(qiáng)直者，宜暫緩造影。【診斷】1．根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出SAH及其出血來源的診療。2．SAH最常見的因素為動(dòng)脈瘤，另首先為血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化，亦見于血液病、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈炎、腦與腦膜炎癥、閉塞性腦血管病等?！局委熢瓌t】1.普通解決：絕對(duì)臥床休息4～6周，避免一切可能引發(fā)血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。應(yīng)用足量止痛、鎮(zhèn)靜劑；高血壓者予以降壓；腦水腫者予以脫水劑；抽搐發(fā)作者予以抗癲癇藥品。2.避免再出血：應(yīng)用止血?jiǎng)?.防治繼發(fā)性腦血管痙攣：早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑等。4.病因治療：如腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形的外科治療等?！警熜г瓌t】1.治愈：癥狀、體征消失，生活完全自理。2.好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，生活尚不能完全自理。3.未愈：重復(fù)再出血、合并腦積水?！境鲈涸瓌t】達(dá)成治愈或好轉(zhuǎn)原則者。高血壓性腦出血【病史采集】1.有高血壓病史，中老年人多見，多在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)忽然起病。2.常以忽然頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙等。病情輕重不一，輕者與腦梗塞相似，重者全腦癥狀明顯，其輕重取決于出血的原發(fā)部位、出血速度、出血量、血腫的擴(kuò)延方向及涉及范疇，以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理變化的狀況。【體格檢查】1.普通檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、HBsAg、血脂、血糖、鉀、鈉、氯離子、BUN、CO2CP、血液流變學(xué)、心電圖等。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查(1)全腦癥狀1)大多有程度不同的意識(shí)障礙，少數(shù)蘇醒，重則昏迷。2)生命體征：早期血壓多有明顯升高，輕癥脈搏、呼吸無明顯變化。重癥呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。病情惡化時(shí)呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱。3)可有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。4)瞳孔變化：形狀不規(guī)則，雙側(cè)縮小，雙側(cè)大小不等或散大，對(duì)光反映遲鈍或消失，提示腦干受損或腦疝形成。5)眼底：可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫。6)腦—?內(nèi)臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。7)腦膜刺激征陽性。(2)局灶癥狀1)基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊)出血：最多見，分外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型和混合型。三偏癥狀明顯，早期常有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)大腦半球病變可有失語。重癥者多屬內(nèi)側(cè)型和混合型，起病急、昏迷深、頻繁嘔吐或有腦疝形成。2)腦葉出血：意識(shí)障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性或有抽搐發(fā)作，局灶癥狀因受損腦葉不同而異。3)橋腦出血：重型者昏迷深、瞳孔縮小、高熱、呈去腦強(qiáng)直或四肢癱；輕型者有出血側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、交叉性感覺障礙、頭和雙眼轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)。4)小腦出血：多體現(xiàn)為忽然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。重癥大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。5)腦室出血：深昏迷、瞳孔縮小、中樞性高熱和去大腦強(qiáng)直?！据o助檢查】1.腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，多呈血性。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引發(fā)病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。2.CT檢查：可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，擬定出血部位、出血量及擴(kuò)展方向。3.腦血管造影：顯示占位病變征象。有助于鑒別其它腦血管病所致的腦出血?！驹\斷】1.根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診療。2.對(duì)出血部位、出血速度、出血量、出血擴(kuò)展方向、血腫涉及范疇以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理變化作出診療或預(yù)計(jì)。3.與其它非高血壓性腦出血相鑒別：如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動(dòng)脈炎、口服抗凝劑等所引發(fā)的腦出血。【治療原則】急性期重要是避免進(jìn)一步出血、減少顱內(nèi)壓、控制腦水腫、維持生命機(jī)能和防治并發(fā)癥。1.手術(shù)的選擇：(1)出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。出血位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干者，不適宜手術(shù)。(2)出血量：普通大腦半球出血量不不大于30ml，小腦出血不不大于10ml即可據(jù)病情考慮手術(shù)。(3)病情演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)內(nèi)即陷入深昏迷、瞳孔散大、血壓、呼吸、脈搏不規(guī)則者，多不考慮手術(shù)。(4)意識(shí)障礙：神志蘇醒多不需手術(shù)；發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行手術(shù)。(5)其它因素：年紀(jì)不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，發(fā)病后血壓過高≥26.6/16kPa(200/120mmHg)、眼底出血，病前有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)。2.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：對(duì)適合手術(shù)的病人，可選擇早期（出血后1～3天）或超早期（出血后7小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，及早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，避免進(jìn)一步的繼發(fā)性損害。對(duì)于血腫發(fā)展緩慢，病情穩(wěn)定者，可擇期手術(shù)。3.手術(shù)辦法：涉及開顱去除血腫和穿刺吸除血腫。前者多用于出血部位不深，出血量大，中線移位嚴(yán)重，術(shù)前病情較重，并已有腦疝形成，但時(shí)間較短的病人；小腦出血也多主張采用此法。后者可合用于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血。4.術(shù)后解決：除常規(guī)重癥術(shù)后解決外，重點(diǎn)治療應(yīng)放在：(1)保持血壓穩(wěn)定，避免血壓過高引發(fā)再出血，或血壓過低造成腦供血局限性。(2)控制顱內(nèi)壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。(3)防治并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡以及補(bǔ)充營養(yǎng)等?！警熜г瓌t】1.治愈：癥狀基本消失，癱瘓肢體肌力達(dá)Ⅳ級(jí)，語言恢復(fù)，生活基本自理。2.好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，癱瘓肢體肌力提高Ⅰ～Ⅱ級(jí)，生活部分自理。3.未愈：癥狀稍好轉(zhuǎn)，癱瘓肢體肌力改善局限性Ⅰ級(jí)，語言未恢復(fù)，生活不能自理?！境鲈涸瓌t】經(jīng)治療達(dá)好轉(zhuǎn)以上原則，或治療超出2個(gè)月仍效果不明顯，可制訂治療方案，轉(zhuǎn)送康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步治療。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤【病史采集】1.多見于中年人。動(dòng)脈瘤破裂前多無癥狀，或有持續(xù)性的局限性頭痛。2.絕大多數(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以動(dòng)脈瘤破裂，并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫而急性發(fā)病。常有激烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙以及對(duì)應(yīng)的定位體征。3.可有蛛網(wǎng)膜下腔出血史?！倔w格檢查】1.普通檢查：測(cè)量血壓，心臟檢查，并注意有無亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：除腦膜刺激體征外，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的定位體征：(1)頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球外斜；如壓迫該側(cè)視神經(jīng)可引發(fā)視力下降，甚至失明。(2)前交通動(dòng)脈瘤：易破裂出血形成腦內(nèi)血腫，產(chǎn)生額葉、丘腦下部及垂體功效受損的癥狀。有時(shí)視力障礙，小便失控。(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：癲癇、輕偏癱等。(4)椎-基底動(dòng)脈瘤：不對(duì)稱性的肢體癱瘓、錐體束征、吞咽困難、聲音嘶啞等。3.顱內(nèi)雜音：少數(shù)病人在動(dòng)脈瘤同側(cè)可聽到微弱收縮期吹風(fēng)樣雜音，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈雜音消失?！据o助檢查】1.腰椎穿刺：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)腦脊液呈均勻血性，壓力正?；蛟龈摺Ｓ袝r(shí)腰穿可能使病情加重或誘發(fā)腦疝以及引發(fā)動(dòng)脈瘤再出血，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。2.頭顱平片：少數(shù)病人顯示動(dòng)脈瘤圓形或線狀鈣化，或瘤壁壓迫造成骨質(zhì)侵蝕。3.CT檢查：增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)5mm以上的動(dòng)脈瘤。可提示出血范疇、血腫部位、大小和有無腦梗塞等狀況。血腫部位有助于動(dòng)脈瘤的定位。4.MRI檢查：可行水平位、冠狀位、矢狀位成像，顯示動(dòng)脈瘤的全部及其與周邊重要解剖構(gòu)造的細(xì)微關(guān)系。MRA可顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)。5.腦血管造影：直接顯示出動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)等，是最重要的診療根據(jù)。【診斷】1.根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出診療。2.為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)治療效果和統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)，Hunt及Hess根據(jù)腦膜刺激、腦血管激惹性和神經(jīng)功效缺損程度等，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行了分級(jí)：Hunt及Hess的分級(jí)原則(1968年)未破裂動(dòng)脈瘤，有或無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。Ⅰ級(jí)無意識(shí)障礙，輕微頭痛、頸硬，無神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙。Ⅱ級(jí)無意識(shí)障礙，中度頭痛、頸硬、輕偏癱及顱神經(jīng)障礙(如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）。Ⅲ級(jí)輕度意識(shí)障礙，煩躁，輕度神經(jīng)功效障礙同Ⅱ級(jí)。Ⅳ級(jí)中度意識(shí)障礙，偏癱，去大腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)功效障礙。Ⅴ級(jí)深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。伴有嚴(yán)重的全身疾病如高血壓病、糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、慢性肺病等，以及腦血管造影有嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣者，病情更為嚴(yán)重，應(yīng)增加一級(jí)?！局委熢瓌t】1.手術(shù)治療(1)手術(shù)辦法：分間接手術(shù)、直接手術(shù)及血管內(nèi)手術(shù)三種。1)間接手術(shù)：結(jié)扎頸部動(dòng)脈，減少動(dòng)脈瘤的供血。合用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤及其它不能夾閉的巨大型或梭形動(dòng)脈瘤。間接手術(shù)也涉及載瘤動(dòng)脈的近端結(jié)扎術(shù)。2)直接手術(shù)：開顱暴露動(dòng)脈瘤，并對(duì)其作多個(gè)手術(shù)的直接干預(yù)，如動(dòng)脈瘤頸結(jié)扎或夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)等。3)血管內(nèi)手術(shù)：即經(jīng)皮穿刺栓塞動(dòng)脈瘤，如用肌肉或異物填塞動(dòng)脈瘤、射毛術(shù)、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)注射聚合膠、可脫性球囊導(dǎo)管堵塞、動(dòng)脈瘤內(nèi)銅絲陽極直流電凝法、鐵粉聚合膠動(dòng)脈瘤內(nèi)注射法等。(2)手術(shù)時(shí)機(jī)：選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)成敗有重大關(guān)系。早期手術(shù)（出血后3天以內(nèi)）或延期手術(shù)（出血后7～14天）重要根據(jù)：1）病人術(shù)前狀況：Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人盡早手術(shù)。Ⅲ級(jí)病人稍等意識(shí)較清晰時(shí)，出血一周后手術(shù)為宜。Ⅳ、Ⅴ級(jí)病人除有明顯顱內(nèi)血腫或腦積水應(yīng)先作血腫去除或腦脊液分流術(shù)，爭取病人轉(zhuǎn)入較低檔別外，普通應(yīng)先用非手術(shù)治療，病人出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象后再作手術(shù)。2）腦血管痙攣狀況：普通認(rèn)為腦血管痙攣病人待血管痙攣消失后再作手術(shù)為宜。也可選擇早期手術(shù)以避免再出血，同時(shí)去除蛛網(wǎng)膜下腔的積血而起到緩和血管痙攣的作用。3）顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對(duì)手術(shù)不利。Ⅲ級(jí)以上病人應(yīng)注意鑒別其顱壓增高是由于血腫、腦積水還是腦水腫，并予以對(duì)應(yīng)的解決，俟病情改善后再行手術(shù)。4）腦血供狀況：有腦缺血或腦梗塞的病人以延期手術(shù)為宜。但對(duì)年輕病人、意識(shí)較清晰者亦可選擇早期手術(shù)。2．非手術(shù)治療合用于：（1）病人病情不適合手術(shù)或全身狀況不能耐受手術(shù)。（2）診療不明，需進(jìn)一步檢查。（3）病人回絕手術(shù)或手術(shù)失敗。（4）作為手術(shù)前、后的輔助治療手段。非手術(shù)治療辦法涉及絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)痛、安定、抗癲癇、導(dǎo)瀉藥品、止血?jiǎng)?、降壓藥品等避免再出血；鈣拮抗劑、皮質(zhì)類固醇、脫水劑、腦脊液引流等防治腦動(dòng)脈痙攣；退熱、抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)護(hù)理、防止并發(fā)癥等。【療效原則】1．治愈：動(dòng)脈瘤蒂夾閉或經(jīng)其它方式解決后，腦血管造影證明動(dòng)脈瘤消失。生活自理，或遺有術(shù)前原有的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，但病情平穩(wěn)者。2．好轉(zhuǎn)：動(dòng)脈瘤蒂夾閉或瘤體切除后出現(xiàn)新的輕度神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，如輕偏癱、不完全性失語、復(fù)視等，但病情在不停好轉(zhuǎn)。間接手術(shù)后癥狀明顯改善者。3．未愈：間接手術(shù)后癥狀無改善或直接手術(shù)后出現(xiàn)新的