通過膈肌看呼吸(上傳版)

通過膈肌看呼吸王琛2017-3-182023最新整理收集do

something2016年9月18日通過膈肌看呼吸提綱膈肌生理展望思考臨床應(yīng)用功能評估75%～80%BreathWork呼吸時膈肌的運(yùn)動方向吸氣相：膈肌收縮，膈穹隆下降，胸腔容積增大，壓力減小。呼氣相：膈肌舒張，膈穹窿上升，胸腔容積減小，壓力增大。膈肌麻痹可導(dǎo)致呼吸困難，反式呼吸，表現(xiàn)為吸氣時，膈肌不能收縮下降而致上腹部塌陷，與正常情況相反，形成無效呼吸而致缺氧。TheNewEnglandJournalofMedicine.2012,366(10):932-942.多發(fā)性硬化癥中風(fēng)阿-基氏腦畸形四肢癱瘓肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥脊髓灰質(zhì)炎脊髓性肌萎縮脊髓空洞癥格林巴利綜合征腫瘤壓迫神經(jīng)痛性神經(jīng)病變危重病性多發(fā)性神經(jīng)病慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根病進(jìn)行性神經(jīng)性肌萎縮先天性疾病肺膨脹（COPD、肺氣腫）重癥肌無力類重癥肌無力綜合征肉毒桿菌中毒有機(jī)磷藥物肌肉萎縮癥肌炎酸性麥芽糖酶缺乏癥糖皮質(zhì)激素廢用性萎縮DysfunctionoftheDiaphragm病因?qū)WTheNewEnglandJournalofMedicine.2012,366(10):932-942.通過膈肌看呼吸提綱膈肌生理展望思考臨床應(yīng)用功能評估臨

床ClinicalevaluationTheNewEnglandJournalofMedicine.2012,366(10):932-942.膈肌麻痹雙側(cè)與單側(cè)比較影像Medicalimaging透視和吸氣試驗Fluoroscopy

and

sniff

testX線胸片靜態(tài)檢測：通過肺下界來間接判斷膈肌的位置及輪廓。敏感性：90%，但特異性只有

44%

!!X線胸片膈肌CT膈肌CT三維重建膈肌MRI

CTMRI優(yōu)

點(diǎn)診斷的敏感性與特異性均高于常規(guī)胸片無創(chuàng)傷掃描時間短無射線不受呼吸偽影的影響

軟組織對比分辨率高影像的空間分辨率高

能做冠狀、矢狀、橫斷和各種斜位成像對肺實質(zhì)解剖顯示清楚

價格相對低廉

缺

點(diǎn)有輻射

可及性差

費(fèi)時

費(fèi)用大

通過超聲呼吸鎖骨中線水平膈肌運(yùn)動幅度速度=“a/b”厘米/秒第九肋間隙-腋前線水平呼氣相吸氣相膈肌厚度肩胛中線水平膈肌形態(tài)（后肋下視圖）MuscleNerve.2013,

47(3):319–329.

膈肌厚度、變化率與

位置、性別的關(guān)系MuscleNerve.2013,

47(3):319–329.

Neurology.

2014,83(14):1264-1270.研究提供

II級證據(jù)

---膈肌超聲技術(shù)，是一個高度敏感性與特異性工具，可準(zhǔn)確鑒定有膈肌功能障礙性呼吸困難的患者。超聲技術(shù)有助于膈肌功能障礙的診斷Neurology.

2014,83(14):1264-1270.功能與電生理Electrophysiologicaltests膈肌肌力和膈肌肌電努力相關(guān)指標(biāo)最大口腔壓：在功能殘氣位阻斷氣道時，努力吸氣所測得的口腔壓最大吸鼻鼻腔壓：在功能殘氣位阻斷氣道時，努力吸鼻所測得的鼻腔壓最大吸鼻食管壓：在功能殘氣位阻斷氣道時，努力吸鼻所測得的食管壓最大跨膈壓：在功能殘氣位阻斷氣道時，努力吸鼻所測得的跨膈壓食道壓力氣道壓呼吸機(jī)不同步機(jī)械通氣流速流速食道壓力胃內(nèi)壓脫機(jī)成功脫機(jī)失敗彌補(bǔ)膈肌無力CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.膈肌電活動被電極感知,然后經(jīng)過放大、濾過及數(shù)字化處理后得到的圖形。膈肌肌電圖（diaphragmelectromyogram,EMGdi）

非努力相關(guān)指標(biāo)磁/電刺激膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌復(fù)合動作電位（CMAP）膈神經(jīng)傳導(dǎo)時間（PNCT）：刺激開始到CMAP的起始點(diǎn)顫搐性跨膈肌壓（TwPdi）：患者處于功能殘氣量時采用刺激器刺激膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌顫搐，測定此時食管及胃內(nèi)囊管壓力差膈肌肌力和膈肌肌電適用于一些沒有自主呼吸或不能掌握用力吸氣要領(lǐng)的患者

測量方法

1.

肌內(nèi)電極監(jiān)測

2.

表面電極監(jiān)測

3.

食管電極監(jiān)測123食管壓胃壓跨膈壓膈肌肌電胃管

五合一膈肌功能檢測管CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.氣道壓流速流速膈肌電活動膈肌電活動跨膈壓輔助控制通氣，呼吸機(jī)不同步時，箭頭指示膈肌的無效收縮。脫機(jī)鍛煉開始到脫機(jī)25min后，患者Pdi、Eadi出現(xiàn)升高，脫機(jī)失敗。CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.Techniquestoassessrespiratorymusclefunctionandactivity通過膈肌看呼吸提綱膈肌生理展望思考臨床應(yīng)用功能評估在麻醉中的應(yīng)用結(jié)論：

膈肌厚度是影響呼吸功能的重要因素，尤其在肺臟功能受到損害條件下是評價呼吸動力泵代償能力的參考依據(jù)。膈肌活動度監(jiān)測在全麻中的應(yīng)用膈肌在麻醉狀態(tài)下可以出現(xiàn)張力變化，即由麻醉前的張力性運(yùn)動狀態(tài)到麻醉后失張力性麻痹狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體處于淺麻醉狀態(tài)時最先出現(xiàn)應(yīng)對性反應(yīng)的是膈肌的張力變化而不是心血管系統(tǒng)。此時彩超可以很敏感地監(jiān)測到膈肌的張力性恢復(fù)，具體表現(xiàn)是膈肌與肋骨成角(肋膈角)和膈肌最高點(diǎn)位置等發(fā)生變化。膈肌張力恢復(fù)后才能有膈肌運(yùn)動功能由弱到強(qiáng)的發(fā)展。應(yīng)用彩超監(jiān)測可以很容易地觀察到這一膈肌形態(tài)的變化。麻醉中膈肌活動度監(jiān)測原理持續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯導(dǎo)致單側(cè)膈肌功能障礙結(jié)論：持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯并不會顯著延長單側(cè)膈神經(jīng)麻痹。在ICU中的應(yīng)用呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙（VIDD）VIDDIF：13.118機(jī)械通氣時間對膈肌厚度的影響膈肌靜止廢用性萎縮過多的吸氣努力肌肉過負(fù)荷收縮疲勞人機(jī)不同步反常收縮肌肉損傷VIDD時食道壓力變化Lancet,2016,387(10030):1856–1866.Lancet,2016,387(10030):1856–1866.膈肌萎縮膈肌負(fù)荷過重廢用性萎縮膿毒癥相關(guān)膈肌功能障礙（SIDD）膿毒癥導(dǎo)致呼吸機(jī)無力、膈肌功能障礙使得機(jī)械通氣時間延長、脫機(jī)困難、住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率增加。SIDD發(fā)生率高達(dá)64%，病死率達(dá)37%。發(fā)病機(jī)制：促炎細(xì)胞因子、蛋白降解和合成障礙、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡等。膿毒癥是脫機(jī)困難的獨(dú)立危險因素。膈肌超聲指導(dǎo)脫機(jī)膈肌與脫機(jī)1.

超聲監(jiān)測膈肌活動度超聲評價膈肌功能障礙及其在脫機(jī)中的指導(dǎo)作用CritCareMed.2011Dec;39(12):2627-30.正常運(yùn)動

功能障礙用超聲評價膈肌功能所預(yù)測的脫機(jī)成功率和呼吸淺快指數(shù)（RSBI）相似，但兩者的相關(guān)性差。ROC曲線提示用超聲監(jiān)測膈肌移動度預(yù)測脫機(jī)失敗率的最佳界點(diǎn)是右側(cè)14mm，左側(cè)12mm。結(jié)論2.

超聲監(jiān)測膈肌厚度變化膈肌與脫機(jī)Lung.

2016，194(4):519-525.

超聲監(jiān)測膈肌厚度變化呼氣相吸氣相健康的自主呼吸的人群，呼氣相膈肌厚度增加約0.2~1.4mmLung.

2016，194(4):519-525.

拔管時間＜48h與＞48h患者膈肌厚度變化率的比較Lung.

2016，194(4):519-525.

PS/PEEP＜48h重新插管患者膈肌厚度變化率的比較Lung.

2016，194(4):519-525.

Thorax

.

2014,69(5):423-427.研究對象：共有兩個中心的63名患者入組，均已準(zhǔn)備進(jìn)行壓力支持脫機(jī)試驗或自主呼吸脫機(jī)試驗。研究方法：膈肌厚度測量后并沒有告知臨床醫(yī)生，由他們自主決定患者的脫機(jī)和拔管。同時計算患者的呼吸淺快指數(shù)（RR/VT）做為對比。脫機(jī)成功的定義為48h內(nèi)未再次插管行呼吸機(jī)輔助通氣。膈肌超聲預(yù)測呼吸機(jī)脫機(jī)Thorax

.

2014,69(5):423-427.膈肌厚度變化率△tdi%呼氣末膈肌厚度tdi敏感度特異度脫機(jī)成功吸氣末呼氣末膈肌厚度變化＝

吸氣末厚度－呼氣末厚度吸氣末厚度×100%＝0.14－0.110.14×100%＝

21.43%＜30%脫機(jī)失敗某男，22歲，頸椎骨折伴脫位外傷，術(shù)后機(jī)械通氣1個月右側(cè)膈肌移動度＝10.3mm＜14mm脫機(jī)失敗NeuralAdjustedVentilatoryAssist

NAVANAVA神經(jīng)電活動輔助通氣

NAVA是一種通過橫膈電活動（EAdi）控制機(jī)械通氣的一種通氣模式。EAdi是呼吸中樞向橫膈發(fā)出呼吸指令的反映，可以通過特殊的鼻胃管上的電極測得。NAVA利用測得的EAdi作為原動力觸發(fā)和終止輔助通氣。通過