中醫(yī)內科學課件-癲狂

癲狂【學習目標】1.掌握癲狂的概念、診斷、辨證論治。2.熟悉癲狂的病因病機。3.了解癲狂的中醫(yī)適宜技術、轉歸預后、預防調護?！緦W習內容】【病因病機】【診斷】【辨證論治】【中醫(yī)適宜技術】【轉歸預后與預防調護】【小結與醫(yī)案分析及思考題】癲與狂都是指精神錯亂、神志失常的疾病。癲病以精神抑郁、表情淡漠、語無倫次、靜而少動為特征，俗稱“文癡”；狂病以精神亢奮、狂躁不安、動而多怒、打人毀物為特征，俗稱“武癡”。因二者在臨床癥狀上不能截然分開，又能相互轉化，故以癲狂并稱。本病以青壯年患者為多見。癲狂病名出自《內經(jīng)》?！峨y經(jīng)》指出“重陰者癲”“重陽者狂”，對癲病與狂病進行了鑒別。《丹溪心法癲狂》提出痰在癲狂發(fā)病中的關鍵作用。清代王清任的《醫(yī)林改錯》開創(chuàng)了從瘀治療癲狂的先河。西醫(yī)學中的精神分裂癥、躁狂抑郁癥，其臨床表現(xiàn)具有本病證特征者，均可參照本節(jié)內容辨證論治。由于感染、高熱，或中毒等出現(xiàn)的諧語、狂躁、精神錯亂癥狀，不屬于本節(jié)討論內容?！静∫虿C】癲狂的發(fā)生與七情內傷、飲食失節(jié)、先天不足、顱腦外傷相關，其中以七情內傷為主。1.七情內傷惱怒郁憤不解，肝失疏泄，膽氣不平，心膽失調，心神擾亂而致?。换蚋斡舨唤?，氣郁痰結，阻塞心竅而致病；或暴怒不止，引動肝膽木火，郁火上升，沖心犯腦，神明無主而致病；或肝氣郁結，氣滯血瘀，痰瘀互結，氣血不能上榮腦髓，神機失用而致病。2.飲食失節(jié)嗜食肥甘厚膩，脾胃運化失司，痰濁內生，郁而化火，上擾心神；或痰與氣結，阻閉神明；或痰瘀互結，痹阻心竅，均可致神志失常而發(fā)病。3.先天不足胎兒在母腹中稟賦異常，臟氣不平，生后一有所觸，或遇情志刺激，則氣機逆亂，陰陽失調，神機失常而發(fā)病。4.顱腦外傷腦部外傷以致血瘀阻絡，氣血不能正常充養(yǎng)元神，上榮腦髓，以致神機逆亂而發(fā)病。癲狂的基本病機是心神被蒙，神機逆亂。病變臟腑主要在心、肝，涉及脾、胃，病久及腎。心主神明，肝主疏泄，脾主運化，心脾氣結，肝氣不舒，可生痰、化火、致瘀，久而傷腎。病理因素以氣、痰、火、瘀為主，四者有因果兼夾關系，常以氣郁為先。癲病以痰氣為主，病在心脾；狂病以痰火為主，病在心肝。病理性質初病屬實，久病常因痰火、氣火、瘀熱傷陰耗氣，而致虛實夾雜。【診斷】（一）診斷要點1.臨床特征癲病者精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，或喃喃自語，語無倫次，以靜而多喜為特征；狂病者突然狂奔，喧擾不寧，打人毀物，逾垣上屋，棄衣裸體，不避親疏，以動而多怒為特征。2.病史有癲狂家族史，或腦外傷史。多發(fā)于青壯年女性，平時性格內向，近期情志不遂或突遭某些變故，驚恐而致心緒不寧。3.相關檢查目前沒有特定的客觀的診斷標準，主要根據(jù)病史及臨床癥狀進行診斷。頭顱CT、MRI、外周血白細胞計數(shù)、腦脊液等檢查可排除其他相關疾病，如藥物、中毒、熱病所致者。（二）病證鑒別1.癲病與郁病兩者均與七情內傷有關，均可有精神抑郁、喜怒無常等癥狀表現(xiàn)。郁病以心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹悶、急躁易怒、心悸失眠、喉中如有異物等自我感覺為主，或悲傷欲哭，時時欠伸，但神志清楚，有自制能力，不會自傷或傷及他人；癲病語無倫次，多語或不語，一般已失去自控能力，神明逆亂，神志失常。2.癲病與癡呆兩者均可有表情淡漠、沉默癡呆等臨床表現(xiàn)。癡呆以智能低下為突出表現(xiàn)，以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要特征，其部分癥狀可自制；癲病則為失去自控能力，神明逆亂?！颈孀C論治】（一）辨證要點1.辨癲病與狂病癲病屬陰，主靜，多為痰氣郁結；狂病屬陽，主動，多為痰火內擾。二者臨床表現(xiàn)大不相同，癲病以表情淡漠、寡言呆滯為主，多見舌淡苔白膩或薄白，脈弦滑或細弱；狂病以喧擾不寧、動而多怒為主，多見舌紅苔黃膩或少苔，脈滑數(shù)或細數(shù)。2.辨虛實本病初起以邪實為主，病久則虛實夾雜。癲病初起多為氣郁、痰阻、血瘀，久延則脾氣、心血虧虛。精神抑郁，哭笑無常，喜太息，胸脅脹悶，屬氣滯；神情呆滯，沉默癡呆，胸悶痞滿，屬痰阻；久病，表情淡漠，氣短乏力，屬氣虛；沉默少動，善悲欲哭，肢體困乏，屬脾虛；神志恍惚，多疑善驚，心悸健忘，為血虛?？癫榛鹩?、痰壅、熱瘀，久延則心腎陰傷，而致陰虛火旺。初起，狂暴無知，情緒亢奮，多為痰火；日久傷陰，多言善驚，時而煩躁，形瘦面紅，多為火盛傷陰，心神失養(yǎng)。(二)論治要點癲病為重陰之病，主氣與痰，治療以解郁化痰、寧心安神、補養(yǎng)氣血為主要大法；狂病為重陽之病，主痰火、瘀血，治療宜降其火、化其痰，或化其瘀血，后期宜滋養(yǎng)心肝陰液，兼清虛火。(三)分證論治1.癲病(1)痰氣郁結證證候：精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，時時嘆息，或喃喃自語，語無倫次，喜怒無常，穢潔不分，不思飲食，舌淡苔白膩，脈弦滑。病機：氣郁痰結，蒙蔽神竅。治法：理氣解郁，化痰醒神。方藥：逍遙散合順氣導痰湯加減。前方疏肝氣，解郁結；后方滌痰開竅。臨證加石菖蒲、遠志、郁金化痰開竅。睡眠不實或不眠者，加合歡皮、何首烏藤、茯神養(yǎng)心安神；大便秘結者，加大黃通腑降濁；煩躁易驚、舌尖紅、苔微黃者，加黃連、龍齒、磁石瀉心火而鎮(zhèn)驚安神；若神情淡漠、不動不語、呆若木雞、舌苔白膩者，為痰迷心竅，病情較重，應先予蘇合香丸芳香開竅；若不寐易驚、煩躁不安、舌紅苔黃、脈滑數(shù)者，為痰郁化火，上擾心神，宜清熱化痰，可用溫膽湯或黃連合白金丸。(2)心脾兩虛證證候：癲病日久，神思恍惚，多夢不寐，心悸易驚，善悲易哭，肢體困乏，飲食減少，面色萎黃，舌淡苔薄白，脈細弱無力。病機：心脾兩虛，心神失養(yǎng)。治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。方藥：養(yǎng)心湯加減。本方健脾安神。神思恍惚，心悸易驚明顯，加龍齒、磁石鎮(zhèn)驚安神；情感淡漠，不言不語，加石菖蒲、郁金宣竅開郁；飲食減少，加白術、雞內金助脾胃運化；若兼見畏寒蜷臥，小便清長，下利清谷，宜加補骨脂、淫羊藿、巴戟天溫補腎陽。若心神恍惚，善悲欲哭，合用甘麥大棗湯；氣機郁滯，合用越鞠丸行氣解郁、調暢氣機。2.狂病(1)痰火擾心證證候：起病急，性情急躁，面紅目赤，兩目怒視，頭痛失眠，或突然狂亂無知，打罵號叫，不避親疏，或毀物傷人，或哭笑無常，登高而歌，棄衣而走，不眠不食，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦大滑數(shù)。病機：痰火上擾，蒙蔽心竅。治法：清肝瀉火，滌痰醒神。方藥：生鐵落飲加減。本方清肝瀉火，鎮(zhèn)心滌痰。臨證加黃連、梔子清心降火，龍膽草清瀉肝火。煩熱渴飲者，加石膏、知母、天花粉清熱生津；痰火甚者，去石菖蒲、橘紅，加竹茹、天竺黃、磋石清火逐痰，或加用滾痰丸瀉火逐痰，再用安宮牛黃丸清心開竅；大便秘結，舌紅苔黃燥，脈實大，加大黃、芒硝通腑泄熱。(2)痰熱瘀結證證候：狂病日久，面色晦暗，頭痛少寐，情緒躁擾不寧，多言善怒，甚至登高而歌，棄衣而走，妄見妄聞，舌質紫暗，有瘀斑，少苔或薄黃而干，脈弦細或細澀。病機：痰瘀互結，蒙蔽神竅。治法：豁痰化瘀，通神利竅。方藥：癲狂夢醒湯加減。本方重在調暢氣血，豁痰化瘀。臨證加川芎、紅花、丹參增其活血化瘀之力，加石菖蒲以宣竅。有蘊熱者，加黃芩、黃連以清熱；寒象明顯者，去桑白皮、木通，加干姜、附子以助陽溫經(jīng)；瘀血內結者，加服大黃蟲丸以祛瘀生新；不饑不食者，加白金丸以化頑痰、祛惡血。(3)火盛傷陰證證候：狂病日久，時作時止，病勢漸減，妄言妄為，呼之可以自止，但有疲憊之象，多言善驚，少食少寐，舌紅苔少，脈細數(shù)。病機：火盛傷陰，心神失養(yǎng)。治法：滋陰降火，安神定志。方藥：二陰煎加減。本方滋陰降火安神。兼有痰熱者，舌紅苔黃膩，加瓜萎、膽南星、天竺黃等清化痰熱；舌質偏暗，加龜甲、枸杞子、阿膠滋養(yǎng)胃陰；心火亢盛者，加朱砂安神丸?！局嗅t(yī)適宜技術】（一）單方驗方1.巴豆霜1?3g,分2次隔半小時服完，10次1個療程，一般服2個療程，第1個療程隔日一行，第2個療程隔2日一行。適用于狂病痰火擾心為主者。2.生鐵落30g,燈心草3扎，竹瀝汁30g。先煎生鐵落半小時，次入燈心草，煎5分鐘，去藥渣后兌入竹瀝汁，1次服完，每日2次。適用于痰火擾心之狂病。3.大黃（后下）15g,黃連、黃芩、遠志、芒硝（沖服）各10g,枳實、川厚樸各12g,炒酸棗仁25g,珍珠母20g,嚎石30g,朱砂（分3次沖服）6g,每日1劑，水煎服。適用于狂病。4.白硏3g,郁金15g,白芍12g,柴胡6g,石菖蒲10g,丹參15g,水煎服，亦可按比例加倍，制散劑、丸劑，每次服9g,每日2次。適用于癲病。（二）中成藥癲病之痰氣郁結證，可用逍遙丸、木香順氣丸；心脾兩虛證，可用柏子養(yǎng)心丸、歸脾丸?？癫≈祷饠_心證，可用白金丸、滾痰丸、牛黃清心丸；痰熱瘀結證，可用大黃庵蟲丸；火盛傷陰者，可用朱砂安神丸、大補陰丸、天王補心丹。（三）簡易治療技術1.針剌療法①癲病取鳩尾、神門、太沖、涌泉等穴，平補平瀉?？癫∪〈笞怠⒋罅?、豐隆等穴，強刺激，持續(xù)捻針至病人安靜后，留針20分鐘，每日1?2次。②孫思邈的“鬼穴十三針”是治療一切情志疾病的最好針法，2.穴位注射療法取心俞、膈俞、用25?50mg氯丙嗪注射液穴位注射,?2穴，各穴交替使用。用3?4穴，留針30分鐘。癲病用輕刺激，狂病用強刺激?！巨D歸預后】本病的轉歸預后，關鍵在于早期診斷，及時治療，重視精神調護，避免精神刺激。失治誤治，或多次反復發(fā)作，則病情加重，形神俱壞，難以逆轉。癲病日久，痰氣郁而化火，可轉為狂病；狂病日久，郁火漸瀉，痰氣留結，又可轉為癲??；氣滯血瘀者多見狂病，病久氣虛血瘀者，可轉為癲病。癲病病程較短者，預后較好，但難以根治?？癫〕跗穑祷饠_心，急投瀉火逐痰之法，病情多可迅速緩解?！绢A防調護】移情易性等精神療法是預防和治療癲狂的有效方法。加強婦幼保健工作，母孕期間，避免受到驚恐等精神刺激；對有癲狂病家族史者，應勸其慎重生育子女。注意患者的精神護理，包括情志舒暢，起居、飲食、勞逸調攝規(guī)律。對重癥病人要釆取防護措施，注意安全，防止意外，必要時專人照顧。對拒食病人，應進行勸導、督促，可喂食或鼻飼，以保持營養(yǎng)?！拘〗Y】癲狂是一種精神失常的疾病。病因主要是情志內傷，并與體質遺傳有關。病位在心，與肝、脾有密切的關系?；静C是痰濁（痰火）蒙心，神志失常。癲病多靜屬陰，以痰氣郁結為主；狂病多動屬陽，以痰火擾心為主。辨證應首辨癲與狂，再辨虛與實。治療以治痰為先，分清痰濁與痰火，佐以鎮(zhèn)心安神或活血化瘀。此外，精神護理與心理治療對本病的治療有相當重要的作用，不能忽視?！踞t(yī)案選粹】徐某，男，16歲。初診：1972年10月5日。主訴及現(xiàn)病史（代訴）：患者于1972年8月中旬，因有不如意事，致精神呆滯，不語，常一人面墻而立。其父亦知醫(yī)，曾予服藥多劑未效而來門診。處方：生龍齒25g,生牡蠣25g,天竺黃10g,硏郁金10g,石菖蒲10g,清半夏10g,陳皮10g,茯苓12g,枳實10g,竹茹12g,旋覆花10g,赭石10g,膽南星10g,朱砂（沖服）1.5g;滾痰丸2劑，布包同煎。二診：前方連服5劑，患者精神正常。原方去滾痰丸，囑其再服3劑停藥觀察。【按語】癲病多因憂思過度，郁悶不舒，氣結痰凝，心竅被蒙所致，俗所謂痰迷心竅。故治療當以祛痰為要，痰去則神清。本例即以重劑豁痰開竅加鎮(zhèn)肝降逆之品而使其痊愈。（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》王季儒醫(yī)案）復習思考A1型題1.下列哪項不是狂病的特點（）A.狂躁不安B.精神亢奮C.喧擾不寧D.動而多怒E.語無倫次2.癲狂的臨床共有特征為（）A.精神失常B.精神抑郁C.獨語D.記憶力差E.易怒3.癲狂的病理因素以何者為先（）A.痰凝B.氣郁C.火郁D.血瘀E.痰氣郁結A2型題1.黃某，女，42歲。患者因長期憂郁出現(xiàn)表情淡漠，神情呆鈍，喃喃自語，喜怒無常，言語污穢，不避親疏，終日不思飲食，舌苔膩，脈弦滑。該病的中醫(yī)診斷應為（）A.臟躁B.郁證C.癇病D.癲病E.癡呆2.向某，男，32歲?；颊呋伎癫∪站茫闹袩┰?，多言善驚，失眠多夢，形體瘦削，面色潮紅，舌暗紅，脈細而數(shù)。該病中醫(yī)辨證應為（）A.陰虛火旺證B.痰火內擾證C.氣陰兩虛證