臨床微生物診斷報告藥敏與病例分享

臨床微生物診斷報告藥敏與病例分享 老協(xié)和1920年細菌科2檢驗報告單變遷三十年代之前GENERALLABORATORYREPORT3檢驗報告單變遷四十年代PEKINGUNIONMEDICALCOLLEGEHOSPITALGENERALLABORATORYREPORT4檢驗報告單變遷

六十年代北京反帝醫(yī)院5

檢驗報告單變遷七十、八十年代首都醫(yī)院6

檢驗報告單變遷

二十世紀7其他病原體感染目標(biāo)治療8衣氏放線菌Actinomycesisraelii氨芐西林2givq8h療程4-6w；或青霉素G1000萬-2000萬U/div，q6h,療程4-6w；隨后青霉素V鉀2-4g/kg.dpo,療程3-6w多西環(huán)素、頭孢曲松、克林霉素、紅霉素放線菌病病原體

首選治療備選治療備注《國家抗微生物藥治療指南》形態(tài)學(xué)檢查：痰標(biāo)本檢測結(jié)果:涂片革蘭染色鱗狀上皮細胞>25/LPWBC>25/LP病原學(xué)診斷：非下呼吸道標(biāo)本重復(fù)送檢910形態(tài)學(xué)檢查：痰多發(fā)性骨髓瘤檢測結(jié)果:涂片革蘭染色鱗狀上皮細胞<10/LPWBC>25/LP中性粒細胞吞噬革蘭陰性球桿菌病原學(xué)診斷：疑似鮑曼不動桿菌呼吸道感染細菌感染目標(biāo)治療11碳青霉烯類敏感的鮑曼不動桿菌

Carbopenems-susceptibleAcinetobaterbaumannii頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他汀美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟米諾環(huán)素、多西環(huán)素碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌

Carbopenems-resistantAcinetobaterbaumannii粘菌素、多粘菌素B、替加環(huán)素、米諾環(huán)素替加環(huán)素體外有抗菌活性，MIC90=2μg/ml，19例應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素治療,臨床總有效率68.4%,細菌清除率42.1%菌種首選次選備注《國家抗微生物藥治療指南》形態(tài)學(xué)檢查：痰結(jié)締組織病12檢測結(jié)果:涂片弱抗酸陽性鱗狀上皮細胞<10/LPWBC>25/LP分子狀成堆病原學(xué)診斷：疑似奴卡菌感染其他病原體感染目標(biāo)治療13諾卡菌Nocardia磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(25-50mg)/(5-10mg)/kg.dpo，分為2-4次米諾環(huán)素100-200mgpobid原發(fā)性皮膚諾卡菌病療程：免疫正常者3個月，免疫抑制者6個月磺胺甲噁唑/甲氧芐啶75mg/15mg/kg.dpo，分2-4次3-4w，然后50mg/10mg/kg.dpo，分為2-4次

3-4m亞胺培南/西司他汀500mgivq6h＋阿米卡星6mg/kgivq12h3-4w,然后改為SMZ/TMPpo原發(fā)性肺諾卡菌病

療程3-4個月磺胺甲噁唑/甲氧芐啶75mg/15mg/kg.dpo分2-4次＋頭孢曲松2givq12h；多器官受累時加用阿米卡星6mg/kgq12hiv，治療3-6w后，改為口服藥物在磺胺甲噁唑/甲氧芐啶＋阿米卡星的基礎(chǔ)上加用亞胺培南/西司他汀500mgivq6h；或米諾環(huán)素200-600mg/d，或氨芐西林4-6g/d血行播散性膿腫包括腦、腎、胸壁/胸膜、肝等器官星形諾卡菌可選米諾環(huán)素，巴西諾卡菌可選氨芐西林免疫正常者療程3個月以上，免疫抑制者兩種藥物聯(lián)用，療程1年

病原體

首選治療備選治療備注《國家抗微生物藥治療指南》1421世紀：病原學(xué)報告示范中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(12):937-939報告示例-附件3中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(12):937-939藥敏結(jié)果解讀與錯誤表型識別依據(jù)耐藥表型推測可能的耐藥機制依據(jù)耐藥機制

甄別可能錯誤的藥敏表型或依據(jù)藥敏表型譜甄別可能錯誤的耐藥機制藥敏板卡MIC設(shè)計范圍用CLSI無法判讀罕見藥敏譜

制作者：劉亞麗張麗徐英春依據(jù)藥敏譜識別

錯誤的ESBL機制

依據(jù)ESBL機制

識別錯誤藥敏譜

罕見藥敏譜

罕見的藥敏譜

2122232425患者，直腸活檢術(shù)后6天，發(fā)熱、左下肢腫痛4天入院。2015-12-19體溫38.2℃，大汗淋漓。20日出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)周圍腫脹疼痛，未及時診治?；颊咦笙轮[脹明顯，血WBC17.1×109/L，PCT>10ng/ml，Lac25mmol/L；既往有2型糖尿病，空腹血糖仍有10mmol/L。病理:直腸活檢為中分化腺癌。經(jīng)驗治療建議：亞胺培南+利奈唑胺26感染疾病來勢兇猛王澎楊啟文徐英春等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（10）：225112月23日8時許患者逐漸出現(xiàn)神志不清、血氧下降，予氣管插管、呼吸機輔助呼吸?；颊逪R115次/分，T35.3℃，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍，兩肺呼吸音粗\心率122次/分，心律絕對不齊.肌鈣蛋白1.25ng/L,，K+8.10mmol/L,肌紅蛋白(Myo):cTnI3.080μg/L。HGB由75g/L降至65g/L全身皮膚花斑，散在及成片皮下水皰，伴破潰，陰囊及左下肢浮腫明顯27感染疾病來勢兇猛王澎楊啟文徐英春等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（10）：2251病原學(xué)診斷：A群鏈球菌

經(jīng)驗治療：+青霉素臨床診斷：侵襲性化膿鏈球菌致壞死性筋膜炎并發(fā)毒素休克綜合征，死亡28圖1圖2感染疾病來勢兇猛王澎楊啟文徐英春等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（10）：2251細菌感染目標(biāo)治療29菌種首選次選備注青霉素耐藥或中介的肺炎鏈球菌

Penicillin-resistantStreptococcuspneumonia/Penicillin-intermediateStreptococcuspneumonia(PRSP/PISP)左氧氟沙星、莫西沙星或萬古霉素、去甲萬古霉素非腦膜炎感染者可用三、四代頭孢菌素、利奈唑胺,腦膜感染者推薦美羅培南+（萬古霉素或去甲萬古霉素）；頭孢曲松+（萬古霉素或去甲萬古霉素）化膿鏈球菌

Streptococcuspyogenes青霉素除青霉素外的β-內(nèi)酰胺類藥物均可選用喹諾酮類藥物米勒鏈球菌

Streptococcusmilleri豬鏈球菌

Streptococcussuis《國家抗微生物藥治療指南》急診重患病歷診治男，18歲，2013年5月16日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰，伴咽痛，無發(fā)熱、咯血、頭暈、惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予口服藥物治療，具體藥物不詳，癥狀一度改善。5天前淋雨后出現(xiàn)咳嗽加重，伴發(fā)熱、胸悶、呼吸困難，最高體溫39.5℃，無寒戰(zhàn)、咽痛、肌肉酸痛、胸痛，30伊潔，徐軍，徐英春.協(xié)和醫(yī)學(xué)，2014（3）常規(guī)：WBC8.60

×109/L，中性粒細胞%75.1%，Hb160g/L，Plt225

×109/L。CT檢查提示雙肺下部大片磨玻璃影，給予頭孢類抗生素抗炎治療，病情逐漸加重31伊潔，徐軍，徐英春.協(xié)和醫(yī)學(xué)，2014（3）5月31日呼吸淺促，轉(zhuǎn)診于我院急診搶救室、呼吸頻率42-60次/分，血氧飽和度吸氧下98%，心率120-140次/分病毒篩查甲乙流感病毒抗原陰性PCT,金標(biāo)法：<0.5ng/ml擬診：重癥肺炎擬診病原學(xué)分析：1、病毒性肺炎可能性大?；颊哐笳?，影像學(xué)呈磨玻璃樣改變，以重力依賴區(qū)為主，PCT正常，符合病毒性肺炎特點，治療甲強龍40mgqd治療，完善病毒學(xué)檢查322、細菌性肺炎?？捎锌人?、高熱、咳黃痰或鐵銹色痰，肺部影像學(xué)可呈現(xiàn)實變影像，此患者目前狀況不像細菌性肺炎，但后期可能繼發(fā)細菌感染，需高度警惕；3、肺結(jié)核?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸道癥狀，同事出現(xiàn)全身中毒癥狀，伴有低熱、盜汗、乏力、消瘦等表現(xiàn)，此患者無這些癥狀，但影像學(xué)尚不能除外粟粒狀肺結(jié)核，需進一步完善結(jié)核檢驗；4、非典型病原體感染。患者不能除外33伊潔，徐軍，徐英春.協(xié)和醫(yī)學(xué)，2014（3）經(jīng)驗治療：莫西沙星兼顧非典型病原體，同時完善病原學(xué)檢測。病原學(xué)檢查：痰細菌涂片（-）、真菌涂片（-）痰細菌培養(yǎng)（-），痰真菌培養(yǎng)（-），血培養(yǎng)（-）風(fēng)疹病毒IgM(-)，巨細胞病毒IgM（-）單純皰疹病毒IgM（-），弓形蟲抗體IgM（-）肺炎支原體IgM（-），肺炎支原體IgM（-）嗜肺軍團菌抗體：IgM(-)，IgG(-)PCT<0.5ng/ml，G試驗25.80pg/ml34抗中性粒細胞胞漿抗體（IgG型）（-）抗蛋白酶3抗體（IgG型）（-）抗髄性過氧化物酶IgG型）（-）抗雙鏈DNA抗體（IgG型）（-）抗核抗體（IgG型）（-）八種呼吸道病毒核酸檢測：鼻病毒核酸檢測（+）提示：鼻病毒肺炎35伊潔，徐軍，徐英春.協(xié)和醫(yī)學(xué)，2014（3）目標(biāo)治療：6月2日，甲強龍+莫西沙星2d后，患者咳嗽喘憋癥狀較前好轉(zhuǎn)，呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)6月3日，患者體溫降至36.5℃，無明顯喘憋，查體心率80次/分，呼吸頻率26次/分，血壓120/66mmHg,雙肺呼吸音粗，右下肺濕啰音消失。CT：示雙肺磨玻璃改變明顯吸收36伊潔，徐軍，徐英春.協(xié)和醫(yī)學(xué)，2014（3）37討論人鼻病毒（humanrhinovirus，HRV）是小核糖核酸病毒科中的一種RNA病毒，特別適應(yīng)在鼻腔中生長

在急性呼吸道疾病中，有30%-50%的病例與鼻病毒有關(guān)

鼻病毒主要引起小嬰兒、學(xué)齡兒童、老人、慢性疾病、癌癥或免疫缺陷及移植后的患者下呼吸道感染38伊潔，徐軍，徐英春.協(xié)和醫(yī)學(xué)，2014（3）男，59歲，常出入南美洲林區(qū)。反復(fù)肛瘺6年、舌痛性潰瘍3月，間斷高熱，多次手術(shù)治療肛瘺，但不愈,皮膚色素沉著血常規(guī)及血沉正常血HIV、梅毒抗體陰性多次血培養(yǎng)細菌及真菌均陰性TB相關(guān)檢查均陰性消化道、肺、雙腎上腺受累,結(jié)腸息肉、舌潰瘍等

王澎，徐英春等。中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，38（12），1-339疑難病例會診

微生物培養(yǎng)：1個月織胞漿菌（+）

目標(biāo)治療

口服伏立康唑，200mgBid，1個月后舌部潰瘍愈合，肛瘺好轉(zhuǎn)。

隨診1年無復(fù)發(fā)

病理HE染色提示慢性肉芽腫性炎病理診斷：診斷組織胞漿菌病王澎，徐英春等。中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，38（12），1-3

40形態(tài)學(xué)檢查是病原學(xué)診斷基礎(chǔ)之一治療建議組織胞漿菌病的治療指南推薦兩性霉素B或其脂質(zhì)體和伊曲康唑。如及時、積極治療效果好