名老中醫(yī)經(jīng)驗集-干祖望中醫(yī)耳鼻咽喉口腔醫(yī)理醫(yī)論醫(yī)方醫(yī)案

名老中醫(yī)經(jīng)驗集---干祖望中醫(yī)耳鼻咽喉口腔醫(yī)理醫(yī)論醫(yī)方醫(yī)案當代中醫(yī)耳鼻咽喉科學的開拓者干祖望編者按：干祖望，上海金山人，是當今我國著名的中醫(yī)耳鼻咽喉科學專家，現(xiàn)任南京中醫(yī)藥大學教授。１９７２年奉命籌建江蘇省中醫(yī)院中醫(yī)耳鼻咽喉科，經(jīng)干氏２０多年的辛勤勞作，終于將其建設(shè)成“全國中醫(yī)重點學科”。在此期間干氏還親自帶徒７０多名，現(xiàn)均已成為各地的中醫(yī)耳鼻咽喉科的骨干力量，由于干氏在教學、醫(yī)療工作中的杰出貢獻，曾獲江蘇省人民政府“優(yōu)秀教育工作者”稱號。１９９１年獲國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼。本文重點介紹干氏在創(chuàng)建中醫(yī)耳鼻咽喉科學七個方面的貢獻，以及在發(fā)揚中醫(yī)學中，善于古為今用，推陳出新，對四個問題的發(fā)揮。臨證特色則重點反映干氏重視醫(yī)案，強調(diào)查診、問診，尤其對于處理疑難雜癥的四個要點闡述精彩。名案評析精選干氏１４個案例，分別應(yīng)證他診治耳、鼻、咽喉、口腔疾病的辨證思路和用方特點。醫(yī)論醫(yī)話則記錄干氏的振興中醫(yī)學術(shù)的戰(zhàn)略觀點，以及他臨證、學習、教學過程中的想法和看法，本文最后收錄其經(jīng)驗方五首是他畢生臨證經(jīng)驗結(jié)晶。

總之，細讀全文，對于當今著名中醫(yī)耳鼻咽喉科學專家干祖望的學術(shù)經(jīng)驗會有深刻認識。這對中醫(yī)藥工作者，尤其是中醫(yī)耳鼻咽喉科學工作者，定會大有收益。為人性癖耽佳句，語不驚人死不休?！鸥Α督现邓己萋?lián)短述》

干祖望，男，漢族。１９１２年出生于上海市金山縣（1912年9月—2015年7月2日），５歲進南社四子（邵力子、柳亞子、姚石子、姚蓬子）之一姚石子家塾讀書直至１８歲，在此１４年中干氏熟讀了從《三字經(jīng)》至《四書》、《五經(jīng)》的古典文學著作，為以后深鉆中醫(yī)醫(yī)籍打下了扎實的基礎(chǔ)。

干氏１８歲至２２歲從浙江嘉善縣西塘大名醫(yī)鐘道生習岐黃術(shù)。鐘氏擅長喉、外科，干氏盡得其傳。２２歲至４０歲干氏在金山、松江兩縣開業(yè)行醫(yī)，４０歲至４５歲在松江縣城廂第四聯(lián)合診所工作。１９５６年，干氏４５歲之際調(diào)入江蘇省中醫(yī)研究所擔任整理中醫(yī)古典文獻的工作。兩年后調(diào)入南京中醫(yī)學院擔任教學、醫(yī)療工作，至今仍未離崗，堅持正常上班。

１９７２年，干氏奉命籌建江蘇省中醫(yī)院中醫(yī)耳鼻咽喉科，在籌建、成立、加強建設(shè)、擴充隊伍、提高醫(yī)學教學、臨床質(zhì)量工作中，盡自己的最大努力，作出了重大貢獻。其中有在１９８０年第二卷１７７至１９８６年主辦五期“中醫(yī)耳鼻咽喉科師資培訓班”，培養(yǎng)出不少醫(yī)療、教學方面的骨干人才。

更難能可貴的是從１９７２年至１９９４年干氏親自用中醫(yī)傳統(tǒng)形式帶徒７０余人，當今不少已成為醫(yī)療戰(zhàn)線高級人才，多數(shù)人已獲正、副主任醫(yī)師職務(wù)。干氏畢生著述豐盛，醫(yī)著有《干氏耳鼻咽喉口腔科學》、《孫思邈評傳》、《繭齋醫(yī)話》等，學術(shù)論文約８０余篇。

干氏現(xiàn)為南京中醫(yī)藥大學教授、江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師、全國中醫(yī)耳鼻喉科學會主任委員、江蘇省中醫(yī)耳鼻喉科學會主任委員。干氏主持的江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科被衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定為“全國中醫(yī)重點學科建設(shè)單位”。

因干祖望教授在工作中的杰出貢獻，１９８５年獲江蘇省人民政府“優(yōu)秀教育工作者”稱號并授予獎狀及獎?wù)?，１９９１年獲國務(wù)院政府特殊津貼。

學術(shù)精華一、創(chuàng)建中醫(yī)耳鼻咽喉科學的七大貢獻干祖望身為中醫(yī)而第一次知道有耳鼻咽喉這個?？?，是從１９３４年的張崇熙《東亞西醫(yī)函授學院講義》得知的。從此干氏即立志要創(chuàng)建中醫(yī)耳鼻咽喉?？?，經(jīng)他一生不懈努力，理想終成現(xiàn)實。他對中醫(yī)耳鼻咽喉科的貢獻，最突出的有以下七個方面。

（一）把零星、蕪雜、遺缺的資料綴補成一套完整的?？茖W著作任何古今中外醫(yī)學各個?？?，都有一套完整的理論來作指導，諸如《內(nèi)科學》、《外科學》、《婦產(chǎn)科學》、《兒科學》……。不過這些?？茣?，都是經(jīng)過幾百年甚至千年的歷代從業(yè)者的積累而成。但獨獨沒有中醫(yī)耳鼻喉科專業(yè)書籍，所以在知道西醫(yī)有這個?？浦?，干氏即立志入手完成這個艱巨的工作。

中醫(yī)無此?？?，故而所有病種，俱都散在于各科中，如耳鳴、耳聾、眩暈、鼻衄、過敏性鼻炎、失音……隸于內(nèi)科；鼻癤、鼻竇炎、鼻息肉、化膿性中耳炎、乳竇炎……列入外科；代償性鼻衄、梅核氣……屬于婦科；鵝口瘡、扁桃體炎……歸屬兒科。至于喉科書，則多于雨后春筍，但具有理論水平者十不得一。尤其是清代的喉科書，作者素質(zhì)不高，文拙字笨，非特無助于臨床，而且多有誤導。加之更有許多疾病，古人限于條件，失載缺述者更多。即使散見于高水平的各種文獻中，也因時代關(guān)系而論點未必符合于臨床。因而可知這樣一個雜亂、殘缺的東西，要整理出一部有系統(tǒng)、有實用價值的文獻，難度不言而喻。但干氏竟然完成了在三四十年前可謂初具規(guī)模的《中醫(yī)耳鼻喉科學》（長期連載在《新中醫(yī)藥雜志》），是難能可貴的了。之后，又寫了：１９５８年人民衛(wèi)生出版社出版《中醫(yī)學概論·喉科概要》１９８０年南京中醫(yī)學院排印《中醫(yī)耳鼻喉科師資培訓班講義》１９８４年人民衛(wèi)生出版社出版《中醫(yī)兒科學·五官科病》１９８５年南京中醫(yī)學院排印《中醫(yī)耳鼻喉科師資提高班講義》第二卷１７８１９８５年上?？萍汲霭嫔绯霭妗秾嵱弥嗅t(yī)外科學·耳鼻咽喉口腔病》１９８７年人民衛(wèi)生出版社出版《（３版）中醫(yī)學概論·耳鼻咽喉口齒科概要》１９８９年光明日報出版社出版，光明中醫(yī)函授大學講義《中醫(yī)喉科學》１９９０年國家中醫(yī)藥管理局廈門國際中醫(yī)培訓交流中心排印《中醫(yī)耳鼻喉科國際班講義》從１９９１年開始，把以上所有著作刪蕪添精，更將６０年臨床經(jīng)驗心得，總結(jié)統(tǒng)一于１００多萬字的《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學》。幾年中又三易其稿，濃縮成５０萬字的《干氏耳鼻咽喉口腔科學》。

（二）善于挖掘?qū)殠烀珴蓶|同志曾謂：“中國醫(yī)藥學是一個偉大的寶庫，應(yīng)當努力發(fā)掘，加以提高?！闭\是明智之言，但我們必須知道，寶庫里的寶貝，不是鋪在地上，誰都可以俯拾即是。它是深深埋在里面，愈寶貴的埋得愈深，只有用有心人的毅力和智慧來挖掘，才能到手。干氏６０年的苦心孤詣，總算挖到了一些。如：

１．《素問玄機原病式·六氣為因·火類》第十七節(jié)：“耳鳴有聲，非妄聞也?！备墒暇蛣⒑娱g這八個字中發(fā)掘出中醫(yī)對震動性耳鳴的認識，從而深入探討，臨床實踐，總結(jié)出一套合乎現(xiàn)代水平的中醫(yī)學說。

２．陳言《三因方·耳病證論》：“耳為聽會之主，納五音。外則宮商角征羽，內(nèi)則唏噓呵吹噫?！边@里的“外則”是指氣導，“內(nèi)則”指骨導，從而知１２世紀的氣導、骨導學說，因之兩耳的聽力，中醫(yī)有中醫(yī)的見解。

３．劉河間《素問病機氣宜保命集·大頭論·耳論附》：“鼻塞治心?！睆亩墒鲜子喥起龇ㄌ幚矸蚀笮员茄椎男峦緩?，因為破瘀藥都入心經(jīng)。

４．《素問·陰陽類論》：“上下無常，出入不和，咽喉干燥，病在土脾?！备墒细鶕?jù)這一論點，就進一步探討李東垣《脾胃論》，終于扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)常規(guī)一味滋陰的偏見，代之以培土生金手法，使“不治之癥”的慢性咽炎，成為易治之癥。

５．《溫熱經(jīng)緯·疫證條辨·二十四》：“肺經(jīng)之結(jié)穴，在耳中，名曰籠蔥，專主乎聽?！备墒细鶕?jù)此說，探索到由咽鼓管導致的耳聾，絕對不能依樣畫葫蘆的用一般治療耳聾的手段來處理。故而干氏對突發(fā)性耳聾（排除美尼爾氏?。┤∮眯?；航空性中耳炎取用益氣或理氣手段。

６．《瘍醫(yī)大全·奇病·五十四》：“咽喉生肉，層層相疊，漸漸腫起，不痛，多日乃有竅，臭氣自出?！备墒细鶕?jù)它的論點與治法，即擬定了治療干酪性鼻炎的極好手段，并在中醫(yī)這個空白點上，增補了一個新病種。

（三）孫思邈式的中西醫(yī)結(jié)合

干氏曾言：“中西醫(yī)結(jié)合工作干了多年，的確出了不少成果。唯可惜的是'西盛中衰’，主角都由西醫(yī)來挑大梁。中西結(jié)合等于植物無性繁殖的嫁接一樣，不論父本或母本都需選擇其優(yōu)秀精良者，否則決不能培養(yǎng)出良好的第二代?，F(xiàn)在這個父本（或母本）里把最精髓所在的'天人合一’、'辨證論治’兩個法寶，已淡到似有若無的地步，試問能結(jié)合出５０％的中醫(yī)嗎？這樣下去中醫(yī)只能安樂地、光榮地、體面地消失?！闭者@樣說，干氏是反對中西醫(yī)結(jié)合的，但干氏又稱：“這段學習（指本人１９５３～１９５４年，在中央直屬機關(guān)第二醫(yī)院門診部進修西醫(yī)的耳鼻喉科），使第二卷１７９我掌握了現(xiàn)代化檢查、診斷以及其他不少過去所'未知’的知識，但并沒有使我變成西醫(yī)，卻大大豐富了我的業(yè)務(wù)資本?！比绱丝磥砀墒喜⒎欠磳χ形麽t(yī)結(jié)合，而是反對這種“用夷變夏”的結(jié)合。那末干氏怎樣來搞他的中西醫(yī)結(jié)合？乃完全私淑１３００年前的孫思邈。那末孫思邈是如何結(jié)合的呢？是“你的，變一變，就是我的。我的絕對不允許你來擾亂甚至影響我的陣腳”。這種方法，干氏花了不少的精力去探討，一部南京大學出版社出版的３０萬字的《孫思邈評傳》中，就重點討論了這個問題。舉例如下：

１．鼻甲肥大導致的鼻塞，干氏認為“微循失暢，鼻甲留瘀”。取用化瘀法治療，豈非與劉氏的“鼻塞治心”中西醫(yī)結(jié)合得很好嗎？

２．卡他性中耳炎，中醫(yī)一向不知道這個疾病，通過西醫(yī)的檢查等抽液手段，我們認為是“痰潴聽宮”，正和“驚痰堵塞竅隧”論點相符。

３．聲帶閉合不密，不肥厚，不充血者，屬沒有外邪的失音。誠如張景岳所謂非“竅閉而喑也”，而是“內(nèi)奪而喑也”。假如沒有現(xiàn)代化檢查，則張氏之言無從體驗。

（四）發(fā)掘經(jīng)方豐富耳鼻喉科去疾之彈藥

30多首經(jīng)方

所謂經(jīng)方，是指《傷寒》、《金匱》方而言。它取藥精簡扼要，療效顯著，故而也最能體現(xiàn)出辨證論治的精神?？上Ы鼇矶嗌小皶r方”而疏“經(jīng)方”。干氏整理出３０多首經(jīng)方，大大豐富了耳鼻喉科去疾的彈藥。更有價值的是予不尚經(jīng)方的學者一個啟發(fā)。茲簡要介紹于下：

１．桂枝湯：凡過敏性鼻炎，狂嚏連綿，嚏后清涕滂沱，日必數(shù)作，遇寒更甚。局部粘膜蒼白水腫，大量清水樣分泌物，鏡檢可見嗜酸性白細胞增多，舌薄苔，脈浮者，用此方。

２．桂枝去芍藥加附子湯：用于嚴重的肺寒導致的多涕癥、過敏性鼻炎、鼻塞不通。蓋其雖曰肺寒，實則元陽首先無火，使鼻竅無溫煦之氣以養(yǎng)。所以用此方一面調(diào)和肺氣，一面重振元陽。

３．小建中湯，黃芪建中湯：清涕長流不斂的慢性鼻炎、多涕癥和過敏性鼻炎屬于虛寒型者，其病因大多是衛(wèi)氣不固，中氣不足，陽氣不振。被《醫(yī)宗金鑒·名醫(yī)方論》譽為“建立中氣”的小建中湯正是一首特效方劑。我們?yōu)榱思訌娝寞熜?，可用黃芪建中湯。

４．葛根芩連湯：慢性鼻前庭炎，雖似小恙，但因循幾月，發(fā)作不休，也十分頑固。本方解毒清里，用于本病，療效十分滿意。

５．白虎湯，白虎加人參湯：白虎湯，我們常用于急性咽炎外無表證而有熱者，大多癥見咽部疼痛，口中有臭氣，口干喜飲，伴以灼熱、煙熏、異物感，大便偏干。局檢：咽粘膜彌漫性充血，色澤紅艷。也可能出現(xiàn)扁桃體炎……大多為隱窩型或?qū)嵸|(zhì)型。脈大、實、數(shù)有力，苔黃或灰而干。

此外某類型的大衄。局檢鼻粘膜充血，大多數(shù)立特爾氏區(qū)粗糙，出血甚至潰瘍。頭部受震時都能導誘其再度出血。脈、舌及全身癥狀具陽明經(jīng)熱的見證。

其次白虎加人參湯，用于慢性咽炎的干燥津枯、充血紅艷和鼻衄出血過多者兩種病。其功效誠如《成方切用》之所謂：“白虎解熱，人參生津?！?/p>

６．甘草干姜湯：寒閉失音、寒閉喉風在北方或冬天較為多見。它是重寒直中肺經(jīng)，于是言出無聲。這兩病，都起于俄傾之間，除全身性呈有虛寒癥狀，白苔、脈象沉細外，局檢無所發(fā)現(xiàn)。所以治當以溫中去寒之甘草干姜湯。

７．麻杏石甘湯：本方對喉風，即急性喉炎，療效顯著。此外，亦適用于咽白喉等，用量必須增大。

８．桂枝加葛根湯：桂枝加葛根湯，治太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風，項背強者。我們使用幾例傳染性單核細胞增多性咽峽炎，療效尚佳。因其病狀和本方的作用相符。

９．五苓散：凡急慢性卡他性中耳炎，急性化膿性中耳炎之炎熱癥狀已消失而膿性分泌物很多者，常用此方。頭不痛，鼻涕多而色白，鼻塞不嚴重，嗅覺稍遲鈍的鼻竇炎也常用之。此外，口腔病由濕濁內(nèi)蒸，上熏清道者亦適用。

１０．真武湯：凡陽氣衰弱，在五官科中以鼻病為多見，涕出清稀如水，淋漓不斷，鼻粘膜蒼白如紙，取用此方有立竿見影之效。復發(fā)性口腔炎，日久不愈者，大多“中州虛冷”。通過《丹溪心法》口瘡嚼化官桂和《謝映廬醫(yī)案》下唇生瘡案用椒梅附桂連理湯的啟發(fā)，采用此方，效果也頗滿意。鼻衄大量失血，出現(xiàn)亡陽。采用此方溫陽必須加用大量人參。

１１．梔子柏皮湯：急性咽喉炎縱然病程日久的病例，也多為無虛有實者。對此凡主訴為有嚴重的疼痛、燒灼感，干燥求飲，或作癢，大便秘結(jié)，脈正常、苔薄黃。局檢：彌漫性充血，但不一定嚴重。后壁淋巴濾泡增生，小血管暴露，呈網(wǎng)狀散布均屬本方的適應(yīng)癥。

１２．旋復代赭湯：本方具補氣平肝，化痰降逆作用。癔性咽喉異感癥，多因情懷不暢，肝氣郁結(jié)，胃失和降，聚濕釀痰，痰氣搏結(jié)而致，雖臨床上還有半夏厚樸湯，但治此病降逆之功，遠遠不及此方。

１３．甘草湯，桔梗湯：二方為最有名的喉科常用方，惟后人總要加幾味其他藥配方使用。

１４．四逆湯：鼻衄大量失血，突然休克，面色蒼白，冷汗出，四肢厥冷，脈芤而沉細，終至伏而捫之不得，這是氣隨血脫，陽氣告盡之象。此時唯一的拯危救急，就是四逆湯。但大多還須加以人參大補元氣，使氣旺而血自生。

１５．竹葉石膏湯：復發(fā)性口腔炎一般以中土虛弱，脾氣不振，同時還兼有心、肺、胃炎等五志之火的存在，致虛實互見者為最多，此種的口腔炎，是有竹葉石膏湯最為合適。

１６．理中湯：復發(fā)性口腔炎中，很多是中宮虛冷所致。本方正以“分理陰陽，安和胃氣”（引用《成方切用》語）的作用來治療此病。因為中宮虛怯，非腐即爛了。理中湯正是幫助失去主宰的中氣，重掌大權(quán)。

１７．防己黃芪湯：卡他性中耳炎的潴積物，中醫(yī)視為敗津腐液的痰。但一入慢性途中，必然伴以虛證。不論痰的潴積或氣機虛滯，空清之竅的阻塞壅滯，勢所必然。本方的作用也正是本病之必需者。

考本方四味藥，關(guān)鍵在防己。“散留痰”、“散結(jié)氣壅腫”、“利九竅”，而且“折莖吹之，氣從中貫，故專以通，疏導為用”。故甚適合慢性卡他性中耳炎的所求。

１８．桂枝附子湯：寒性顳下頜關(guān)節(jié)炎、陰證頜骨骨髓炎，本方對這兩病的初期很有作用。

１９．百合知母湯，百合地黃湯：二方均用治一切慢性鼻炎，慢性咽炎，慢性喉炎的干燥嚴重者。微有不同者，挾有虛火者，宜百合知母湯。挾有胃火者，宜百合地黃湯。

２０．甘草瀉心湯：本方《金匱要略》主治“狐惑”，近人認為狐惑相當于白塞氏綜合征，所以現(xiàn)在已廣泛取用于白塞氏綜合征及復發(fā)性口腔炎。

２１．酸棗仁湯：對慢性咽炎、干燥性咽炎、鼻炎、萎縮性咽炎，還有某些耳聾、耳鳴、美尼爾氏病，尤其是伴有盜汗、失眠等，最喜用本方，或予以加減。

２２．射干麻黃湯：治療由咽喉炎引起的咳嗽，其特點是咽喉先作奇癢，然后咳即隨之。方取射干、麻黃、紫菀、半夏、款冬花共五味，大棗可有可無。不用五味子和細辛，但經(jīng)常根據(jù)病情與證型而有所加減。

２３．葶藶大棗丸：本方專用治鼻塞為主的慢性鼻炎，方僅兩藥，但力峻性猛，用于實證見效甚捷，考主藥葶藶，所謂“獨用葶藶之苦寒，入肺經(jīng)以泄肺閉。輔以大棗之甘溫，補脾土以和藥”。符合《本草圖解》的“入肺瀉氣，主肺壅上氣”。但葶藶畢竟是峻藥，方中盡管有大棗緩和，虛人仍應(yīng)忌用。

２４．麥門冬湯：本方對慢性咽炎，咽部反射敏感，由于局部分泌物的長期刺激，常引起惡心、作嘔的病者，是十分恰當?shù)?。喻嘉言稱此方為：“治胃中津液干枯，虛火上炎，治本之良法也?！逼渲腥藚⑴c麥冬兩味是主藥，起到“人參甘溫，大補肺氣而瀉火，麥冬甘寒，補益水源而潤金”。慢性咽炎泛惡不明顯者，去半夏。

２５．澤瀉湯：《金匱要略》：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！比缙涓臑椤岸杏兄э?，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，也未始不可?！靶南隆碑斎豢梢詺w納于手少陰，“心寄竅于耳”，則與手少陰也有聯(lián)系。“支飲”是臟腑病理變化過程中的滲出液，那么卡他性中耳炎的潴留積液，也不折不扣的是“支飲”。所以經(jīng)常用以治療初期的卡他性中耳炎，尤其是眩暈者，不過藥味太少，只有澤瀉、白術(shù)二藥，故務(wù)必以加味用之。

２６．黃土湯：長期、反復發(fā)作不休的衄血，血量不多，立特爾氏區(qū)完好無損，粘膜蒼白。全身癥狀有身涼少溫，腰酸，小便頻數(shù)，精神倦怠，甚至黎明泄瀉或浮腫。脈沉遲微弱。舌薄苔，質(zhì)瘦而淡者，以黃土湯為最合適。近來伏龍肝缺貨，可改用赤石脂，雖然它的補中不足，但收澀有余，尚能代用。

２７．瀉心湯：此方在耳鼻喉科領(lǐng)域里用處十分廣泛，可治一切化膿性的急性炎癥，方中黃芩瀉上焦火，黃連瀉中焦火，黃柏瀉下焦火。主要作用是“清熱解毒”。

２８．桂枝茯苓丸：本方作用活血化瘀，緩解癥狀。我們利用此種功能，作為聲帶息肉的消散劑，療效較為滿意。但是，取用時還得有所加減，凡血性息肉，加減無多。白色的加消痰藥如昆布、海藻、瓦楞子、毛茨菇等，而甘草、桔梗則是必用藥物，此方效用誠如高學山評語“蓋取其漸磨”。

２９．半夏厚樸湯：《和劑局方》加入大棗，稱四七湯。取意于四味藥，治七情病，故名四七。我們專用于梅核氣，但療效不太穩(wěn)定。

３０．甘麥大棗湯：本方除常用于癔性咽喉異癥之外，還用于幻聽癥、幻覺癥、癔性失音和癔性失聽，療效都較理想。現(xiàn)在安徽省蚌埠中藥廠的“腦力靜”，就是用７０％的本方，再加入３０％的維生素、甘油磷酸鈉而成。湖北省武漢東山制藥廠的“腦樂靜”也是以本方作為主要成分。所以以上兩藥對神經(jīng)性頭痛，很有療效。

《傷寒論》、《金匱要略》的確是經(jīng)典著作，故成無己認為是：“仲景之方，最為眾方之祖?！崩顤|垣也謂：“仲景藥，為萬世法，號群方之祖，治雜病若神。后之醫(yī)者，宗《內(nèi)經(jīng)》法，學仲景心，可以為師?！惫手倬胺?，廣泛地應(yīng)用于耳鼻喉科病，并取得一定成績，是毫不足怪的。

（五）填空補白中醫(yī)耳鼻喉科

祖遺資料，既疏散而又零星，尤其是喉科除了失音之外，幾乎全是空白。即使失音學說，也是朦朧而不著實際。原因所在，是缺乏局部檢查。干氏挾其深淵的理論、豐富的經(jīng)驗、西醫(yī)全套的檢查手段，加之一心為耳鼻喉科事業(yè)的獻身精神，故在對這?？频难a白工作也做了不少。如：

１．把急慢性咽炎病因，概括成十個字：“急癥風熱痰，慢性脾腎衰?！奔雀爬?，更完整，臨床上的確脫不出這個規(guī)律。

２．干氏提出聲門發(fā)聲的機理的觀點是：無形之氣者，心為聲音之主，肺為聲音之門，脾為聲音之本，腎為聲音之根。有形之質(zhì)者，聲帶屬肝，得肺氣而能震顫，室?guī)倨?，得氣血之養(yǎng)而成活躍，會厭披裂屬陽明，環(huán)杓關(guān)節(jié)隸于肝腎。

又提出聲音特性與臟腑的關(guān)系是：音調(diào)屬足厥陰，憑高低以衡肝之剛怯；音量屬手太陰，別大小以權(quán)肺之強弱；音色屬足少陰，察潤枯以測腎之盛衰；音域?qū)僮闾?，析寬窄以蠡脾之盈虧，肝剛、肺強、腎盛、脾盈，則丹田之氣沛然而金鳴高亢矣。

３．中醫(yī)傳統(tǒng)以“金實不鳴、金破亦不鳴”九個字作為治療所有嘶啞之病的指導規(guī)則，是遠遠不能滿足臨床上的要求的。故而干氏晚年完成的《干氏耳鼻咽喉口腔科學》的第三章咽喉部、第二十節(jié)嘶啞與失音中羅列了：急性嘶啞或失音、女子臨經(jīng)失音、妊娠期失音、癔性失音、聲帶充血、聲帶水腫或肥厚、聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶血性息肉、聲帶粘膜下出血、聲帶血管瘤、聲帶閉合不密、聲帶麻痹、喉厚皮癥、聲帶淀粉樣病變、喉結(jié)核、喉麻風、喉關(guān)節(jié)炎及喉癌等十九個導致嘶啞的疾病。而且在每個病癥，都有病因、癥狀、檢查、辨證、論治的敘述。（六）首次報道兩個新病種

此所謂“新病種”，并非真正在現(xiàn)在才出現(xiàn)的新病，乃早已有之的疾病，但未被人重視及加以深入研究，往往與類似疾病糊里糊涂地未予分析出來而已。干氏發(fā)現(xiàn)及第一個人作出報道的一為多涕癥，一為喉源性咳嗽。

１．多涕癥：即鼻涕奇多，好發(fā)于兒童，以及衰弱的老人，久病元虛的病人也偶或患之。涕量奇多，擰之難盡，小兒更甚于冬令，老人及久病者，多于進餐之際。其唯一有別于鼻竇炎者，本病之涕為白而不黃。不過小兒涕潴鼻中時久，也能轉(zhuǎn)成黃綠色。首次報道在１９８０年南京中醫(yī)學院排印的《中醫(yī)耳鼻喉科師資班講義》中。

２．喉源性咳嗽：首次報道在１９８９年光明日報出版社光明中醫(yī)函授大學講義《中醫(yī)喉科學》中。謂此病特點，是咽喉作癢之后即作咳?？葧r很不爽快，而且連續(xù)地咳，除非飲水，否則咳無休止，無痰。病程漫長，從幾個月至幾年。咳時自己也感到，咳的起點在聲門之上。這種咳嗽為陣發(fā)性，每天常有好幾次，嚴重的可以在一小時內(nèi)咳多次。

（七）大量的論文

干氏健筆，在６０年中寫了不少論文，內(nèi)中當然以耳鼻喉科的占大半，已發(fā)表于國內(nèi)（包括臺灣）公開發(fā)行的期刊、雜志上約有８０篇左右。自１９８１年至１９９３年中，全國（包括臺灣）弟子們及崇拜他的青年醫(yī)師在全國（包括臺灣）公開發(fā)行的期刊雜志上發(fā)表對干氏的治學手段、思想方法、學術(shù)觀點、教學經(jīng)驗、臨床經(jīng)驗的繼承、探討、研究、闡明、總結(jié)甚至批判的文章已有百篇左右。這些學術(shù)論文，對中醫(yī)耳鼻咽喉科的發(fā)展起到推動作用。

二、古為今用、推陳出新，對中醫(yī)學四個問題的發(fā)揮

（一）調(diào)整三因?qū)W說

三因?qū)W說，奠基者是張仲景，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》“千般災難，不越三條，……”，已描繪出三因?qū)W說的輪廓。陳言上承張氏三條，并結(jié)合病證，重點討論，認為“醫(yī)事主要，無出三因”。乃撰寫《三因極一病源論粹》，從而把它完整起來而具體化了。沿用了８個世紀的三因?qū)W說，很多已不適應(yīng)于今天，確有重新安排的必要。

現(xiàn)在應(yīng)該是這樣：三因：外因：六淫、二害、癘疫、污染；內(nèi)因：七情、衰退不；內(nèi)外因：先天性、后天性、外來傷害、物理性、生物性、化學性、放射性、內(nèi)傷、勞逸過度、飲食不節(jié)、過敏，這里必須加以說明。

六淫：（略）。

二害：六淫乃六氣過甚。如無六氣則一切生物即無以生存。而二害則只有危害，毫無一利于生物。故而與六淫的為害相同而本質(zhì)上完全各異。

七情：（略）。

衰退：衰退一款，古人在三因中尚未列入?，F(xiàn)在而尚付闕如，則老年醫(yī)學這門學科如何得能談起。

外來傷害：（略）。

勞逸過度：古人只有勞役所傷。勞逸過度則現(xiàn)在以物質(zhì)的文明豐富，生活水平的提高而日趨嚴重。如其沒有這項，那末退休綜合征、肥胖病……等，將用什么理論去解釋。

飲食不節(jié)：近來人民生活大大提高，在飲食方面也日益豐裕，恣飲濫食，無處不然，因之更應(yīng)重視“不節(jié)”。

（二）補充四診八綱為五診十綱

一向譽為中醫(yī)特色的體表診斷學作為準繩的四診，在２０世紀９０年代的今天早已有不足之感，理應(yīng)調(diào)整添翼。

今天的五診是：望、問、聞、切、查。今天的十綱是：表里、寒熱、虛實、標本和體用。

陰陽：陰陽古以解釋萬物生化之源，是統(tǒng)帥著一切事物的偶像。它是“綱目”中的綱而不是目。四診中的表里、寒熱、虛實三者，是目，是歸于陰陽來統(tǒng)帥的。把這綱與目等量齊觀的置于同一位置上，是相當不妥的，因之調(diào)整后的十綱中，把它排除在外。

表里、寒熱、虛實：（略）。

標本：肯定為古人所遺漏?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰傲鶜鈽吮?，以不同”，《靈樞·師傳篇》“春夏先治其標，后治其本；秋冬先治其本，后治其標”，《靈樞·本病篇》“先病而后逆者，治其本?！炔《笾袧M者，治其標”。這標本一綱在《內(nèi)經(jīng)》里一再強調(diào)它的重要性。張仲深（元代人）在《子淵詩集》中所謂：“欲探六脈致調(diào)和，曷審三因正標本。”李東垣在《試效方》展卷第一句話就是：“夫治病者，當知標本?！备鶕?jù)張、李氏的語氣，標本還是諸綱之首哩。所以我們有理由懷疑古人制訂八綱時所遺漏。何夢瑤雖然也在《醫(yī)碥》中把寒熱、虛實、標本、表里和陰陽并列而歸了隊，但影響不大。我們今天應(yīng)該歡迎它歸隊。

“體”，《易經(jīng)》“故神無方而易無體”，其疏謂：“體，謂形質(zhì)之稱?！彼云髻|(zhì)性病變屬“體”。

“用”，《論語·學而》“禮之用，和為貴”，它的含義可以理解為作用、功用。所以在這里凡功能性病變稱“用”。

范縝在《神滅論》中解釋得很清楚，謂：“形者神之質(zhì)，神者形之用。是則形稱其質(zhì)，神言其用，形之與神，不得相異。”佛家也有“體滅”與“用滅”之分。

在醫(yī)學上第一人提到“體”、“用”者，李東垣?！镀⑽刚摗の迮K之氣交變論》：“鼻乃肺之竅，此體也；其聞香臭者，用也?！斌w用在十綱中的實用價值，主要是：“用”者，千方百計要在中藥里求其去疾?！绑w”則可考慮手術(shù)，不過少數(shù)采用藥治，也有一定的療效。

（三）“中介癥”

人和病，是客觀存在的物質(zhì)。既然是物質(zhì)，當然要永恒運動，無限發(fā)展了。且看傷寒的傳經(jīng)，溫病營衛(wèi)氣血的轉(zhuǎn)移，還有什么熱盛生風、血虛致燥、大汗亡陽、氣隨血脫……等等，都證明疾病是在運動而非靜止的?？墒侵嗅t(yī)在病機這個環(huán)節(jié)上，大多用硬梆梆一個“病因”來說明，一經(jīng)認定，很少變化。對這個不足之處，我們應(yīng)該替古人補上一筆。

在２０多年前，干氏就有這樣一個想法：邪加人而致病，中間必然有其聯(lián)系、變化、造成的過程，在這個演變過程中即先產(chǎn)生了“證”，繼而出現(xiàn)“病”。這個演變過程，應(yīng)該稱為“中介癥”。

這個中介癥，隸屬于“證”。中介癥中又分為一級中介癥、二級中介癥與三級中介癥三個層次。

凡邪中人而病，并不明顯地必須包括：正邪相搏、病理變化、病理產(chǎn)物等復雜的機制者，為一級中介癥。如風、寒、暑、濕、燥、火、致敏原、瘟疫、急性意外創(chuàng)傷……等屬此。

凡邪與人結(jié)合之后，經(jīng)過復雜的正邪相搏、病理變化、病理產(chǎn)物之后而形成的癥，或由一級中介癥轉(zhuǎn)化而來的病變，為二級中介癥。其中如氣滯、血瘀、痰飲、水氣、郁結(jié)、臟躁、衰老……，以及由一級中介癥轉(zhuǎn)化而來的風證、寒證、暑證、濕證、燥證、火證……等等。

至于第三級中介癥，它可以由二級發(fā)展而來，也可由一級直接而致（最典型的為嚴重的急性創(chuàng)傷）。其中如大汗亡陽、毒入心包、氣隨血脫、痙厥肝風……等等。

至于其中如何轉(zhuǎn)變、機制等等的充實與完整，只能有待于大家的努力。

（四）辨證公式

一談到辨證，中醫(yī)哪一個不知道，但真正能運用它來治病，究竟有百分之幾？因為自古以來，沒有過一部書、一篇文章來介紹運用它的方法手段。書上寫的、教師教的僅僅是它的作用、好處和重要性，獨獨未見介紹將它的公式應(yīng)用于同類事物的方式方法?！吨嗅t(yī)名詞術(shù)語選釋》也僅僅是：“運用中醫(yī)的診斷方法，對于病人復雜的癥狀，進行分析綜合，判斷為某種性質(zhì)的證?！痹噯柲阕x了之后能運用得起來嗎？又謂：“例如患者初起頭痛、身熱、自汗、微惡寒、口渴、咳嗽、苔薄白、脈浮數(shù)等癥狀，經(jīng)過分析、綜合，判斷為風溫?！痹噯柦坛鯇W者怎樣來分析、綜合與判斷？直到自己臨床了一段較長時間后，才面壁九年的自己摸索出一點，到晚年即可運用如意，但可是老至將死矣。幾百年來就是這樣。怪也難怪，辨證這玩意兒既無示教的模型，更無有形有色的操作方法。干氏為之深想苦思，終于解決了這個問題。以下是：臨床“辨證”之初的思維時，最好的手段，是“逐項分析，綜合取舍”法。此方法準確，易學易會，誤差度小。具體是這樣：

１、首先在腦子里擬訂這樣一份表格（表１）。

２、把五診得來的信息，逐項填入“癥狀”一格里（如表２～７）。

３、選擇（特別強調(diào)“選擇”兩字）適合的各種理論根據(jù)來解釋癥狀的產(chǎn)生原因。這種理論根據(jù)的來源，包括《內(nèi)經(jīng)》、各家學說、常規(guī)定律及個人心得見解。也逐癥逐項填入表內(nèi)“理論根據(jù)”一格里。為什么強調(diào)“選擇”？因為同一個證候，可以由不同性質(zhì)的“證”來造成。例如同樣一個腹痛，《素問·舉痛論篇》中謂：“寒氣客于小腸，故后瀉腹痛矣?！倍端貑枴ちo大論》則稱：“火郁之發(fā)，民病腹中暴痛?！痹倥e一個膿腫的例子，《靈樞·癰疽篇》既謂：“寒氣客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，……故癰腫?！钡址Q：“大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿?！蹦憧?，這兩個截然不同的寒和熱，同樣可以適用于一個病種或同一個癥，不選擇怎行。就拿上面膿腫感染來說，凡是冷性膿腫———當然有它冷性的證，那末應(yīng)該選擇前一句。一般感染如癤癰———當然也有它熱性的證，就選擇后一句了。這就是選擇。

４、對每一個癥狀，憑“理論根據(jù)”來分析，作出單獨的（只管本項，不管其他各項）、片面的初步印象，就填寫在“印象”項中。

５、然后把全部的“印象”匯集起來，用去蕪存菁、去偽存真的方法來突出主證。

６、許多印象，不可能清一色的趨于一致，甚至有自相矛盾者。應(yīng)該用“取本舍末”的手段來取其本質(zhì)而去其表面現(xiàn)象。古人的“舍脈從證”、“舍證從脈”就是這個方法。且看表５“脾不統(tǒng)血”的鼻衄中舌苔，我們就不睬他了。

７、最后，作出總結(jié)性的判斷，是什么“證”。

在這里有兩點說明：

其一，這里的“表格”、羅列、“填寫”……并不是真正地采用實物，乃是在腦子里想的，古人稱為腹稿。

其二，理論根據(jù)，不一定真正去找出典，可以取用常規(guī)的、常用的及自己的心得就夠了。當然，是一定要合乎中醫(yī)的理論，不能摻假、摻歪曲的，這是原則。臨證特色一、保持書寫醫(yī)案６０年醫(yī)案是古代的病歷，病歷則絕對不是醫(yī)案。自１９２７年《丁甘仁醫(yī)案》之后，到今天還沒有一部真正的《醫(yī)案》出版過。醫(yī)案中可以包括病歷需要寫的內(nèi)容，但須用最精煉的文筆來完成，如《張聿青醫(yī)案》、《金子久醫(yī)案》、《丁甘仁醫(yī)案》等最是典型之作。干氏因精通古文，所以寫來頗具明清風格，輿論對他的評價極高。如：干氏每看一病，必書醫(yī)案。理法方藥一應(yīng)俱全，即使是極簡單、極輕微的疾病，他也毫不含糊。也許是久練得道之故，如今他信手所書之醫(yī)案，竟揉醫(yī)、文、哲于一體，詩、聯(lián)、駢于一章。讀來不僅僅是精辟嚴謹?shù)尼t(yī)學論文，還是情趣橫生的藝術(shù)佳作（節(jié)錄于１９８７年第３期《光明中醫(yī)雜志》馬東黎“干祖望印象記”）。診病精細過人，確診之后，書寫病案，字斟句酌，不但一筆一劃，字跡清晰，而且講究修辭，連標點也不錯漏一個。他給我寫的病案最后一段說“浮邪失表，獸困肺經(jīng)。雖歷一月之久，但仍宜宣之泄之。雖有亡羊補牢之嘆，畢竟有桑榆之收。三拗湯主之”。真是確切得當，把病說絕了（照錄１９８９年７月２２日《健康報》吳崇厚“干大夫的字”）。１９８８年，受衛(wèi)生部舉薦，干祖望赴京為某高層首長診病。望、聞、問、切、查后，已沒有以往尋常百姓診病時那樣的滔滔言辭，而是揮筆寫下一則醫(yī)案：“坤德不充，中州失健，故而便多稀??；冬令難溫，舌布齒痕。中氣一衰，衛(wèi)氣即失藩籬之職；細芥風邪，輕輕一叩，即有弱不經(jīng)風之感。一勞即淫汗，既為衛(wèi)氣之弱，又為心火過旺之故，蓋汗為五液之心液是也。因此，每月必有高潮，如尾生之守信。同時案牘勞形，離火必旺，責是口瘡復發(fā)而獨多于舌體。咽干求飲，飲水喜涼，所以一臨朔望必劇發(fā)一次，事亦在情理之中?！傊?，脾土內(nèi)怯、屬虛，證之本也。心火暗爍、屬實，證之標也。治此證須標本兼顧。但刻下以治標為主……”洋洋灑灑數(shù)百言，讀來瑯瑯上口，妙趣橫生，令人拍案叫絕。中看也中吃，干老的一紙?zhí)幏?，亦治好了首長之貴恙［照錄香港，１９９３年３月號《紫荊雜志》總３０期，吳新化“恩科狀元干祖望（下）”］。至于療效如何？也有報導。１９９３年５月《中國大廣角》吳晶：《某某復出之后》文章中謂：“當這位記者關(guān)切地詢問到他的身體時，回答'我現(xiàn)在身體很好。按西醫(yī)的說法是咽喉炎。后來經(jīng)中醫(yī)看了，只吃了三個月的中藥就好了?！比毡踞t(yī)者稱“讀書家、詩人”的干氏（見日本株式會社日中醫(yī)學社隔月刊１９８６年第四期《新中醫(yī)研究》１～３頁），他善于巧妙利用他的古文根基，盡量揚其所長而致力于書寫醫(yī)案。如對一位航空性中耳炎寫的“九霄奮迅，腎竅乏適應(yīng)之能；萬里扶遙，籠蔥失聽聆之職?？剂酝橛?、七竅持空以求。取通氣開竅一法，方從流氣飲一型中化裁?！保ü?jié)錄１９９４年第５期《遼寧中醫(yī)雜志》徐軒“我?guī)煾勺嫱c醫(yī)案”）第二卷１９４總之，干氏醫(yī)案誠如他的一位弟子所言：“騰蛟起鳳，學士遺風。在臨證中一病一案，案案無雷同，數(shù)十年如一日。恃其華麗的詞藻、暢達的筆調(diào)、廣闊的思路、巧妙的構(gòu)思、精辟的論述，使醫(yī)案百讀不厭，表現(xiàn)出其特有的風格。在臨證中急就成章，可謂倚馬七步，寫來確實非易?！保ㄕ珍洠保梗梗澳甑冢财凇侗本┲嗅t(yī)》陳小寧“干祖望教授的醫(yī)案特色”）二、善于查診中醫(yī)向少檢查，但干氏特別重視檢查，所以他的診察臺上除絕不談西醫(yī)理論及不用半味西藥之外，所有現(xiàn)場完全是一個西醫(yī)場面。他的診斷“辨證”，也參用檢查獲得的數(shù)據(jù)來做重要參考。用他的話說，是“你的（指西醫(yī)），變一變，就是我的”一套來利用西醫(yī)的檢查，但始終嚴格保持其中醫(yī)特色。

例一，檢查鼻子通氣好不好，大多取用藥棉拉出“絲”來放在鼻孔口，觀察其顫動與否。干氏稱之為“纊測”。在病歷上也是寫“纊測良好”、“纊測不佳”及“纊測不通”。這纊測一詞，我們不懂，問西醫(yī)更莫明其妙。但干氏卻大有道理。原來《禮記·喪大紀》有“疾病，……屬纊以俟絕氣”一言，就是用新的絲綿，拉成細條，放在人的鼻孔上，以探測通氣情況。例二，我們?nèi)粘z查鼻腔、鼻甲肥大者常用１％～２％麻黃素溶液來收縮鼻甲。干氏則不喜歡西藥，常令病人在第一次檢查記錄后，疾趨幾百步或攀登樓梯幾次，如為兒童令他跑上幾個大圈，然后作第二次檢查，可以觀測到收縮良好與否。若為鼻甲留瘀者，其效果大大超過麻黃素。三、重視問診干氏對問診，十分重視，所以他每一病號所費的時間，光是問病就可占去其１／３。除了一般常問之外，更有為人所不加注意的提問。問病口干。必問干的程度，要不要喝水求潤，一般脾虛的慢性咽炎，就是不太需要喝水的，腎虛則喜飲了。進一步再問飲量多少？以及喜涼的、溫的、熱的？甚至要喝冰涼的或沸熱的？因為這點卻是寒熱、溫涼、虛實的辨證良好而可靠的根據(jù)。問大便稀溏，一般至多問及稠度、次數(shù)、腹中有無痛感，甚至有無臭氣。但干氏則追問用幾張手紙可以擦凈肛門？因為擦用的手紙多少直接聯(lián)系到脾虛的程度。問耳鳴，必問其是“——型還是？……型？”前者為持續(xù)性，后者為有節(jié)奏的哄鳴。這是辨別非震動性與震動性兩種絕對不同的耳鳴最初級的鑒別。

問失眠必問“在上半夜還是在下半夜”？或“通宵迷迷糊糊，似醒非醒”。蓋上半夜實證多于虛證，下半夜虛證多于實證，通宵者屬虛無實。

問耳鳴，必問對外來的噪音能否接受？如聽到外來噪音耳鳴聲即小而低；或白天不鳴黑夜即鳴者為能夠接受。凡一聽到噪音，鳴聲相應(yīng)加大，甚至心中煩躁者為不能接受。這又是實證、虛證有力的辨證根據(jù)。干氏更把張介賓的“暴鳴而聲大者多實，漸鳴而聲細者多虛”（見《景岳全書·耳證》）一言，加以補充與闡明。干氏認為張氏所稱的“聲”，是指音調(diào)而非音量。如其誤作音量則大錯而特錯了。干氏這種發(fā)明，普遍用于臨床，確有一定的指導意義，和“怪病思痰”、“治風先治血”……等經(jīng)典以外的定律格言可同日而語矣。四、處理十分復雜的疑難雜癥干氏處理復雜迷離的疑難雜癥，頗得心應(yīng)手，十愈八九。從他的兩篇文章來說明，可以得窺全豹了：應(yīng)付疑難雜癥，主要的是掌握以下四點：第一點，首先不要重視現(xiàn)象，如咳嗽的不必泥于咳嗽、失眠的不可泥于失眠、頭痛的不必泥于頭痛……?！耙娞敌葜翁怠?、“出血不止血”，正是處理疑難雜癥的鑰匙。理由很簡單，中醫(yī)是治“證”而不治“病”。例如《王旭高醫(yī)案·吐血門》，治吐血基本上都非止血藥，即使人們必用的炭，在３９首處方中僅有１３首出現(xiàn)，而且許多方中僅有一味，占全部方劑中的１／３。尤其是尤姓的七診處方，沒有什么直接止血的藥味，真名符其實的“出血不止血”。它的形式固然如此，而其精神確是真正掌握了辨證論治。第二點，務(wù)在多讀書。因為從歷代中醫(yī)古籍中都可以得到靈感。僅憑你幾尺枯腸，是搜索不出靈感的。治療疑難雜癥，全部領(lǐng)先特殊的靈感。例如我也遇到過這樣一個病號，鼻粘膜蒼白，滂沱清涕一如自來水，見風寒即倍形嚴重。脈細，舌苔薄白，人亦喜曖惡寒。從脫敏湯到桂枝湯甚至附桂八味，治來一無效果。正困厄于江郎才盡無能之際，憶及《續(xù)名醫(yī)類案·中寒》第三例病案，得到了啟發(fā)靈感，取用葶藶大棗湯合人參瀉肺湯去人參，藥僅五劑，霍然而愈。第三點，必須深入明察、分析以前的治療經(jīng)過，包括西醫(yī)的在內(nèi)。這樣既可明了用過而乏效的方藥，不使走重復之路。但更須要分析當時的病情背景。又可窺得藥后反應(yīng)而將得到反射出許多足供刻下辨證的極好根據(jù)。還可分析出由于錯誤的治療所造成的“？”，而且錯誤的治療導致疑難癥者很多很多。所以古人常有“不死于病而死于藥”的感嘆。第四點，一般疑難雜癥中的“戲藥”病，占有相當比例?！皯蛩帯币娗宕w廉《醫(yī)門補要》上卷，謂：“有病日久，初服此醫(yī)之方一二劑，頗效，再服則不效。又延彼醫(yī)，不問藥對癥與不對癥，初服一二劑亦效，再服又不效。及屢更數(shù)十醫(yī)，皆如此。為戲藥，終不治?！壁w氏雖然準確地認識了、提出了這個病，可惜對病因、機制及治療，只字未提，僅僅留下了一個懸案。筆者的對付，是實證，學游擊戰(zhàn)戰(zhàn)術(shù)，打一槍換一個地方，也就是每一次復診換一套方藥。虛證，當要大補元氣，可以視為輕癥的“離魂癥”。但在這時虛實之辨必須明確，否則出入太大，為害也大（節(jié)錄１９９４年９月《江蘇中醫(yī)》干祖望“應(yīng)付疑難雜癥”）。

對一個疑難雜癥，就是靠你善于捕捉特點?？上У氖沁@種特點在粗心眼兒的人是視而不見的。關(guān)于捕捉疑難雜癥的特點，自古以來，談?wù)卟环ζ淙?，可惜的都未能好好關(guān)心而已。即使你也予以關(guān)心，但決不可能比親身體會的印象特深。余雖專業(yè)耳鼻咽喉，但對所有疑難雜癥，卻有特殊興趣。

一稅務(wù)局青年職員，奇寒七載，冬天重裘難溫，坐在暖氣室內(nèi)不能出門一步，夏天不能吃西瓜，尚須于無風無冷處度過盛暑。今年初診在新春之際。一翻七年來病歷，都是細辛、肉桂、炮姜、附子、鹿角膠、鹿茸……之類，但總難生溫，不過一周而不進此藥，卻寒冷難以度日。望診則面白無華，較為消瘦，脈細，舌苔質(zhì)俱白。惟一特征，兩掌心燒灼如焚，十分難受，試握體溫計，為３６.７度。因之即回憶起《續(xù)名醫(yī)類案》卷六的“惡寒門”中戴思恭用大承氣湯、李士材用銀花湯治愈了兩例冷得出奇的奇寒怪病?，F(xiàn)在捕捉到掌心燒灼一個特點，肯定為真熱在內(nèi)而假寒在外之證。但為了審慎起見囑他明天再來。藉此一個宵夜，將《續(xù)名醫(yī)類案》吃透精神。翌日裁方取用葶藶大棗湯。兩劑入腹，重蓋的大棉被揭去了兩條。五劑藥后，病者自謂“全身舒服而溫暖”了。復診取白虎湯，一無成效。再三思維，葶藶大棗湯是大泄肺經(jīng)，肺主皮毛，久困之熱，通過玄府而逐出體外，白虎主清陽明，所宣泄者，不落門徑。此后取用宣肺清熱，終以玉屏風散調(diào)理而愈。

一位八旬的水利部離休高干，口腔糜爛多年，近年口水如涌，疼痛并不明顯，但燒灼感十分嚴重。片片白腐假膜軟而厚，間隙間粘膜輕度充血。用了不少清熱解毒劑，一無成效，而且日趨厲害。曾用過犀角地黃湯，開始一兩劑明顯改善，三四劑后又嚴重如初。其惟一特點，口中臭味嚴重，但無一般的臭氣，呈濃厚的腥味，就捕捉住這個腥臭，即可證明是虛寒證，斗膽改用附桂八味湯，藥僅三劑，病去其大半。之后以金匱腎氣丸調(diào)理而愈。以上兩例嚴重的疑難雜癥得以輕取告捷者，完全得力于捕捉。前者捕捉住掌心燒灼，后者捕捉住臭呈腥味。《宋史·張燾列傳》有“自古未有人不知敵人之情而能勝者”，這掌心燒灼與臭呈腥味，正是忠實反射出來的“敵人之情”。而且這種敵性也好、病性也好，它總有或明或暗甚至不太見到的特點暴露出來，誠如《文選·晉紀總論》所謂“潛謀雖密，而在機必兆”，主要就是要看你有沒有本領(lǐng)去捕捉（節(jié)錄干祖望《繭齋醫(yī)話·捕捉》）。

名案評析

一、兩例卡他性中耳炎不同處理例１：錢某某，女，４４歲。初診：１９８５年３月４日。主訴：感冒引起左耳失聰閉塞，聽力下降，自聲增強，伴以耳鳴。西醫(yī)診斷為卡他性中耳炎。檢查：左鼓膜完整，稍有下陷感。偉氏偏左。舌薄苔，脈細。醫(yī)案：邪侵籠蔥，始失一表，暫取宣泄與升清。麻黃３克、杏仁１０克、甘草３克、升麻３克、葛根６克、陳皮６克、半夏６克、茯苓１０克、菖蒲３克。５劑。

二診：３月９日。

主訴：進藥４劑，聽力即有所提高，已能聽到手表聲。鳴也輕些。

檢查：左鼓膜稍有潮紅。舌薄苔，脈細。

醫(yī)案：久困之殘邪一除，清升而陰霾必散，故聽力回升，聊啾趨息。不過腐津敗液，滯潴聽宮，亟須一肅。踵進王氏二陳湯。

白芥子６克、陳皮６克、半夏６克、茯苓１０克、升麻３克、葛根６克、菖蒲３克、路路通１０克、甘草３克。５劑。

例２：高某某，男，４８歲。初診：１９８５年１月３１日。

主訴：西醫(yī)確診為卡他性中耳炎。粘液屢抽屢積。吃過中藥后，頭痛緩解，聽力回升，耳鳴也逐漸式微。

檢查：右鼓膜渾濁，光錐存在縮短，有穿刺的疤痕。左鼓膜輕度潮紅。舌薄苔，脈大。

醫(yī)案：卡他潴液，乃敗津腐液之停留，抽而復積，當然炎癥使然。但長期循環(huán)不已，則顯然土不制水所致。

黨參１０克、白術(shù)６０克、茯苓１０克、陳皮６克、白芥子６克、蘇子１０克、車前子１０克、甘草３克、葛根６克、菖蒲３克。５劑。

二診：２月７日。主訴：兩周來病耳（右）未抽積液，有些脹感。健耳（左）也有一些閉氣及脹。聽力下降。檢查：同上診。

舌薄苔染灰，脈平。

醫(yī)案：敗津腐液，雖不若囊者之無限釀積，但亦未有明顯吸收。再步原方。

黨參１０克、茯苓１０克、陳皮６克、半夏６克、白芥子６克、蘇子１０克、天竺黃６克、膽星３克、葛根６克、菖蒲３克。５劑。

三診：２月１６日主訴：三天前，耳中作癢，很不舒服。之后聽力即逐漸恢復，憋脹全消。

檢查：鼓膜（雙側(cè)）正常。舌薄苔，脈平。

醫(yī)案：《內(nèi)經(jīng)》無“痰”癥，中醫(yī)無卡他一詞，以理推揆，黑箱結(jié)論，取消痰藥，顯效已來，為鞏固計，用六君子湯合參苓白術(shù)散以掃尾。黨參１０克、白術(shù)６克、茯苓１０克、白扁豆１０克、陳皮６克、半夏６克、米仁１０克、山藥１０克、葛根６克、菖蒲３克。５劑。［評析］卡他性中耳炎，是由于耳咽管堵塞所致。中醫(yī)認為“肺經(jīng)之結(jié)穴籠蔥在耳中，名曰籠蔥，與主乎聽”（《溫熱經(jīng)緯》卷四）。一旦肺經(jīng)受邪，蒙蔽籠蔥，就會出現(xiàn)各種耳病。所以本病初起，不論屬寒屬熱，均應(yīng)宗劉河間“耳聾治肺”之法，先從宣肺邪為治。若進一步引起積液，《馮氏錦囊秘錄》謂其“濁陰遮閉其竅，外聲不能入內(nèi)”。屬于痰飲范圍，治療當然從痰入手。

例一患者由感冒引起，邪困籠蔥而病，治療用三拗湯加以疏風宣肺、升清回聰。例二患者發(fā)病已久，無明顯外邪，而且積液為主，故用六君子湯加味健脾化痰，開竅回聰。兩者同為一病，由于病機不同，治法亦異，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、同病異治的特點。二、理氣化瘀法治耳聾案張某某，男，３８歲。初診：１９８５年４月１８日。主訴：右耳以爆竹震聾，時歷兩月。從此即鳴響不息，耳邊有外來噪聲，則耳內(nèi)倍覺不舒。西醫(yī)診斷為“燥炸性耳聾”，經(jīng)治無愈意。檢查：右鼓膜完好，標志清楚、音叉測驗正常。舌薄苔，脈有弦意。醫(yī)案：巨響驚魂駭魄，肝藏魂，肺藏魄，肺膽之經(jīng)繞環(huán)耳外，肺穴之籠蔥寓耳中，從此而鳴聾俱作，亦合乎情理之中。責是理氣化瘀，正是對策手法。擬《竇太師瘡瘍經(jīng)驗全書》諸流氣飲化裁數(shù)味以應(yīng)。黃芪１０克、枳殼６克、木香３克、烏藥１０克、桃仁１０克、紅花６克、大腹皮１０克、蘇梗１０克、葛根６克、菖蒲３克。５劑。二診：４月２５日。主訴：進藥后，鳴響大減，耳內(nèi)也很舒服。原方原量又進５劑而痊。［評析］本例是由爆炸聲引起的耳聾。中醫(yī)認為肝經(jīng)循環(huán)于耳外，肺經(jīng)籠蔥結(jié)穴于耳中，且肝藏血藏魂，肺主氣主魄。所以本案的發(fā)生是因驚魂駭魄，肝肺俱傷，氣滯血瘀所致。

所選方藥，則古為今用，師古而不泥古，宗“流氣飲”而出“流氣法”。靈活變通，達到活血化瘀，理氣宣通之意。理法方藥似成法之外，但又在情理之中。

三、“沖擊”法治耳聾案李某，男，５０歲。初診：１９８５年８月３０日。主訴：在旅途中左耳陡然失聰，嗡嗡鳴響，聽力下降。兩個月之后，耳鳴由微轉(zhuǎn)亢。血壓正常，大便偏稀。檢查：音叉試驗：任內(nèi)氏：左耳氣導大于骨導；施瓦伯氏：左耳縮短；韋伯氏：偏向右側(cè)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白。脈平。醫(yī)案：征途勞頓，起居失常，致氣血違和，陰陽失濟，濁陰蒙蔽清道。治用升清開竅法。意在“揮戈一擊”。升麻３克、柴胡３克、馬兜鈴６克、丹參１０克、茺蔚子１０克、菖蒲３克、路路通１０克。５劑藥后，耳鳴大減，聽力上升。后以原旨調(diào)理４０劑，鳴息而痊。［評析］經(jīng)曰“清陽出上竅，濁陰出下竅”。若因飲食勞倦，寒溫不適，七情內(nèi)傷而致脾胃受損，則升清降濁功能紊亂。清陽不升，濁陰必然不降而上潛，于是五官諸家被濁陰之氣彌漫籠罩，使清竅致病。所以一旦耳竅被蒙，易耳鳴耳閉。本案病因旅途中陡然耳聾耳鳴，時歷兩個月，耳鳴由微轉(zhuǎn)亢，說明陰霾蔽阻日愈加劇，所以用重劑升清升陽之品以“沖”散陰霾，“擊”發(fā)陽氣。方中升麻、柴胡升清化瘀。菖蒲、路路通開竅通絡(luò)。馬兜鈴宣通肺經(jīng)之耳中結(jié)穴籠蔥。

丹參、茺蔚子養(yǎng)血活血。全方共奏升清化濁，養(yǎng)血通竅之功，使陰霾消散、氣血調(diào)和、鳴聾自愈。每觀一般庸工俗手，一見耳鳴耳聾，一概六味地黃或耳聾左慈丸進投，真是害人不淺！四、苦寒直折法治鼻竇炎案鮑某某，女，１２歲。初診：１９８５年２月２８日。主訴：（由母代訴）從４～５歲開始，即鼻涕奇多，夏輕冬甚。平時易感冒。檢查：雙鼻甲不腫大，鼻粘膜充血，中下鼻道有膿性分泌物潴積。舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔薄第二卷１９９白。脈小弦。醫(yī)案：滂沱膿涕，起自童年。雖寒暑八度迎送，并不以年歲之齒增而得減。常規(guī)處理，不外蒼耳子散，如此治療合度，效果難言。今擬大攻大補，可獲費長房縮地之效。龍膽草３克、山梔１０克、辛夷６克、白芷６克、薄荷６克、蒼耳子１０克、黃芩３０克、蘆根３０克。７劑。此方進后，黃涕很快即少，量也減到正常。之后又投以玉屏風散合參苓白術(shù)散十多劑而告痊。［評析］干氏此法，在理論上說不是正規(guī)的，正規(guī)的處理，當然為蒼耳子散。但如此則誠如所謂“治療合度，效果難言”。五、補氣溫腎治療多涕癥案張某某，女，４歲。初診：１９８５年２月１４日。主訴：從小即有氣管炎，容易感冒，甚至每月必發(fā)，多則一日數(shù)次。嚴重時哮喘、氣促面青。平時多咳多痰，夜間盜汗及尿床。涕量奇多。檢查：左立特爾氏區(qū)粘膜粗糙。舌薄白苔，質(zhì)淡紅。脈小。醫(yī)案：童年稟賦不充，脾肺雙雙內(nèi)怯，治取峻補。紫河車粉３克（吞服）、黃芪１０克、白術(shù)６克、防風６克、烏藥６克、益智仁１０克、川貝粉２克（吞服）。

上方連進２２劑，哮喘、咳嗽、清涕、盜汗得止，痰量減少，唯多飲多溺。仍取原方加升麻３克、黨參１０克，又連進１０劑而痊。

［評析］本例患兒哮喘、遺尿、盜汗、涕多、渴飲、容易感冒，為脾腎功能失調(diào)，氣虛不固，津液代謝障礙所致。治宜溫補肺、脾、腎三臟。方選玉屏風散合縮泉丸加減，中有紫河車，乃血肉有情之品，補精養(yǎng)血，益氣補陽，為峻補之品，黃芪、白術(shù)健脾益氣固表，配防風以升陽達表。烏藥、益智仁，溫下焦之寒，川貝粉以加強止咳化痰之功。

一個涕多如涌的疾病，既未用常規(guī)方蒼耳子散，又不用魚