基于聚類分析的鼻咽癌放療后中醫(yī)證候?qū)W研究

基于聚類分析的鼻咽癌放療后中醫(yī)證候?qū)W研究

癌癥是頭頸部的一種嚴(yán)重惡性腫瘤。目前，公認(rèn)的腫瘤治療方法是放療和放療，提高對腫瘤的敏感性，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者的生活質(zhì)量。目前中醫(yī)對鼻咽癌放療后的證候規(guī)律認(rèn)識多源于對個體資料的個人經(jīng)驗判斷、簡單的病例總結(jié),缺少大樣本的群體研究資料,對鼻咽癌放療后的整體狀況尚缺乏全面的認(rèn)識。因此,我們以中醫(yī)理論為指導(dǎo),采用臨床流行病學(xué)原則和方法,進行臨床病例的觀察,收集鼻咽癌患者放療后臨床中醫(yī)證候信息,探討鼻咽癌放療后的中醫(yī)證候?qū)W規(guī)律和特點。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例隨訪和隨訪①經(jīng)病理確診,并行根治性放射治療者。②放療后能定期隨訪者。③治療后無瘤生存,無瘤狀態(tài)由臨床體檢或影像學(xué)檢查證實。④能自行或在他人幫助下完成研究者。⑤年齡為18～70歲。1.2其他重要臟器疾?、僭斜茄试l(fā)灶切除術(shù)或頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。②局部區(qū)域復(fù)發(fā),或遠處轉(zhuǎn)移者。③合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病,或有精神異常狀態(tài)等原因不配合研究者。④身體其他部位出現(xiàn)原發(fā)腫瘤者。1.3病例選擇和放療前理因子情況病例來源于廣東省中醫(yī)院鼻咽癌?？?008年3月～2009年3月的門診、住院患者。按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選合格的病例94例。其中廣東省92例、湖南省1例、江西省1例;男58例,女36例,年齡24～70歲;家族有鼻咽癌病史7例,有其他腫瘤病史4例;初診鼻咽癌時臨床分期情況為Ⅰ期4例,Ⅱ期12例,Ⅲ期20例,Ⅳ期8例,缺省50例。放療前病理類型情況為角化性鱗狀細胞癌6例,分化性非角化性癌2例,未分化型非角化性癌44例,其他類型1例,缺省41例;收集病例中放療后時間跨度為1～369個月;放療方式包括單純放療8例,同期放化療14例,誘導(dǎo)化療+放療67例,缺省5例。1.4肺癌放療后常見舌脈象的篩選根據(jù)文獻資料及《中醫(yī)量化診斷》、《中醫(yī)診斷實驗方法學(xué)》的中醫(yī)四診標(biāo)準(zhǔn),制定臨床觀察表。其中包括了鼻咽癌放療后主癥方面出現(xiàn)的全部癥狀;還有鼻咽癌放療后伴隨癥狀,包括其他臟器出現(xiàn)的癥狀,多數(shù)與鼻咽癌放療后相關(guān)和辨證要素;舌脈象,包括了中醫(yī)診斷學(xué)涉及的全部常見舌脈象。再通過文獻資料、臨床經(jīng)驗進行篩選、刪減,最后確定了102種癥狀、19種舌象及13種脈象。由主治以上醫(yī)生填寫臨床觀察表。1.5建立數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)庫文件采用EpiData3.1軟件包建立數(shù)據(jù)庫,根據(jù)臨床證候信息采集表內(nèi)容,編寫證候信息采集表數(shù)據(jù)庫字段名,建立數(shù)據(jù)庫框架,進行預(yù)錄入及調(diào)試,當(dāng)數(shù)據(jù)庫建立后,采用雙人雙輸?shù)霓k法進行數(shù)據(jù)錄入,然后按字段檢查兩個數(shù)據(jù)文件差別,如發(fā)現(xiàn)不一致,要求查回原始記錄表,進行核對及修改,無誤后將數(shù)據(jù)庫轉(zhuǎn)化生成SPSS11.5數(shù)據(jù)庫文件。1.6聚類分析聚類分析按照中醫(yī)證候的流行病學(xué)思路,對病例收集證候信息數(shù)據(jù)庫,運用描述性分析,計算鼻咽癌放療后的中醫(yī)癥狀頻數(shù)。考慮變量較多,選擇出現(xiàn)頻數(shù)大于10例的變量,篩選出四診變量37種,對四診指標(biāo)進行逐層聚類分析,選擇刪除不同類的變量,得出相似度高的變量。最終得出94例患者的中醫(yī)證型,對年齡、放療后時間段及放療方式進行頻數(shù)分析、χ2檢驗。按照聚類分析結(jié)果進行辨證,凡是具有其中兩種癥狀表現(xiàn)者便可辨證為該證型,每位患者可具有一種或兩種及兩種以上證型。2結(jié)果2.1口、鼻牙、口的檢查通過5次聚類分析,得出6種證候四診癥狀(主癥、相關(guān)伴隨癥狀、舌象、脈象):①熱毒傷陰證:口干嚴(yán)重、多飲、鼻塞、咽喉疼痛、大便干結(jié)、舌紅、苔黃。局部檢查:鼻腔、鼻咽、口咽、會厭黏膜充血明顯。②痰熱困結(jié)證:鼻涕多、涕黏稠、痰多、痰黏稠、舌黃膩、脈滑。局部檢查:鼻腔、鼻咽膿涕附著。③脾胃虛弱證:納差、疲倦、口淡、舌淡、苔白、舌有齒痕。④腎陰虧虛證:耳鳴、聽力下降、舌淡紅、舌苔少、脈細。查體:鼻腔、鼻咽、口咽黏膜干燥一般。⑤肺胃陰虛證:口干一般、鼻干、干咳。局部檢查:鼻腔、鼻咽黏膜干燥明顯、充血一般。⑥痰瘀互結(jié)證:耳脹悶、頭痛有定處、頸部感覺異常、舌暗、苔膩、脈弦。2.2腫瘤放療后的中醫(yī)癥狀類型的分析2.2.1樣本選取及樣本量少將患者根據(jù)年齡分為3組:青年組:20～40歲;中年組:41～65歲;老年組:66～70歲?？紤]老年組僅1例,樣本量少,予以排除,不作分析。表1示,兩組患者各證型的分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明不同年齡對于其放療后中醫(yī)證型分布情況影響不明顯。2.2.2患者放療后6個月10年根據(jù)放療后時間段將患者分為:1組=放療后1～6個月;2組=放療后7～12個月;3組=放療后1～2年;4組=放療后2年1個月～5年;5組=放療后5年1個月～10年;6組=放療后10年以上。表2示,6組患者性別、年齡、放療方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。表3示,各組患者在肺胃陰虛、腎陰虧虛、脾胃虛弱證分布有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),肺胃陰虛證型主要集中在放療后6～個12月,腎陰虛證型主要集中在放療后10年以上,脾胃虛弱證主要集中在放療后5年以上。痰熱困結(jié)證、痰瘀互結(jié)證在各組分布無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。熱毒傷陰證共2例全部集中在1組,不作分析。2.2.3患者肺胃虛證分布根據(jù)放療方式分為單純放療組、誘導(dǎo)化療+放療組、同期放化療組。表4示,3組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。表5示,3組患者在肺胃陰虛、脾胃虛弱證分布有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),同期放化療中脾胃虛弱證多見,誘導(dǎo)化療+放療與單純放療中肺胃陰虛證型證多見。濕熱困結(jié)證、腎陰虧虛、痰瘀互結(jié)證在各組分布無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。熱毒傷陰證病例數(shù)較少,不作分析。3放療后中醫(yī)證型分布的特點臨床提出的問題目前對于確定中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)的方法很多,但尚未達成共識。本研究采用聚類分析的方法得出鼻咽癌放療后6種基本中醫(yī)證型。發(fā)現(xiàn)其中包括了單純的證型,如熱毒傷陰、腎陰虧虛、脾胃虛弱,也包括了兩者相兼的證型,如痰瘀互結(jié)、肺胃陰虛、痰熱困結(jié)。說明了痰、瘀、熱結(jié)合緊密,肺陰虛多伴胃陰虛,所以在辨證中我們遇到辨證痰濕時,需要考慮到是否有濕邪久而化熱,或者濕邪長久困結(jié)成瘀,而肺胃陰虛常常出現(xiàn)在鼻咽癌放療的整個過程。對這6種證型通過頻數(shù)分析,可以進一步了解鼻咽癌放療后中醫(yī)證型的初步分布情況?？梢钥闯?總體的分布趨勢主要以肺胃陰虛為主,且該型又可與多種中醫(yī)證型同時出現(xiàn)。通過對流行病學(xué)因素分析得出年齡因素對鼻咽癌放療后中醫(yī)證型的分布影響小,所以在臨床辨證中,我們經(jīng)常會把年齡和鼻咽癌放療后證型聯(lián)系在一起,其實這就是一個誤區(qū)。對不同的放療方案,包括了單純放療、誘導(dǎo)化療+放療及同期放化療,與中醫(yī)證型的關(guān)系進行了研究。得出同期放化療后,與脾氣虛弱證型分布關(guān)系密切,這不僅對辨證診斷提供了依據(jù),還對治療有一定的指導(dǎo)意義,對于同期放化療的患者,我們根據(jù)患者情況,酌加健脾益氣之品。在臨床中,我們發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后中醫(yī)證型與放療后時間有聯(lián)系。而這些僅僅是臨床經(jīng)驗,沒有客觀的理論和實驗支持。本課題也對此進行了系統(tǒng)的研究,通過本研究發(fā)現(xiàn),放療后時間對于各個中醫(yī)證型的分布是有影響的,伴隨放療后時間延長,肺胃陰虛、腎陰虧虛、脾胃虛弱呈現(xiàn)明顯的組間差異。其分布情況主要表現(xiàn)為早期為肺胃陰虛分布明顯,后期為腎陰虧虛、脾胃虛弱分布較多,這促使我們在臨床辨證中,對于放療早期以滋養(yǎng)肺胃之陰,后期的患者多注意補益腎陰和顧護胃氣。我們也發(fā)現(xiàn),在放療后10年以上的患者,多兩者兼有,可辨證為氣陰兩虛。這也符合中醫(yī)認(rèn)為放射線為熱毒之邪,容易傷陰耗氣的認(rèn)識。對94例患者進行辨證,只是初步研究,尚需通過更多的大樣本臨床研究、科學(xué)統(tǒng)計方法及有經(jīng)驗的醫(yī)師共同來制定更加合理、完善的規(guī)