磁共振成像與c檢查對鼻咽癌的診斷價值

磁共振成像與c檢查對鼻咽癌的診斷價值

腫瘤tnm序列是預(yù)測預(yù)后和制定治療方案的主要參考指標(biāo)，有助于溝通和客觀比較療效。目前國際上廣泛使用的是2002年修訂的第六版國際抗癌聯(lián)盟/美國抗癌協(xié)會(InternationalUnionAgainstCancer/AmericanJointCommitteeonCancer,UICC/AJCC)分期系統(tǒng)。由于鼻咽癌在中國南方的高發(fā)性以及特殊的生物學(xué)特性,由我國學(xué)者制定并由中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤學(xué)會推廣在國內(nèi)廣泛使用的是鼻咽癌<92分期系統(tǒng)。隨著診斷技術(shù)的進步和治療療效的提高,各個分期系統(tǒng)都在不斷的演變并完善。在此過程中,學(xué)者們都盡可能地采用先進、且有廣泛使用基礎(chǔ)的檢查手段,以達到分期的準(zhǔn)確性和實用性。鼻咽癌<92分期及6thUICC/AJCC分期系統(tǒng)的資料均采用臨床檢查和計算機斷層掃描(CT)進行T、N因素的評價,隨著磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)的應(yīng)用成熟,越來越多的研究證實MRI對于鼻咽癌的診斷價值明顯優(yōu)于CT,并對分期產(chǎn)生影響。本研究對250例鼻咽癌的CT與MRI檢查結(jié)果進行對比分析,系統(tǒng)地比較MRI與CT對鼻咽癌<92分期及6thUICC/AJCC分期中T、N因素及臨床分期的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1治療前鼻預(yù)防健康連續(xù)收集2003年1月至2004年6月間中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科收治的、經(jīng)病理組織學(xué)確診的、初診無遠處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌250例。所有病例同時具有治療前鼻咽和頸部的CT及MRI資料。250例患者中男性187例,女性63例,男∶女3∶1;中位年齡45歲(13~72歲)。按世界衛(wèi)生組織(WHO)的病理分型,Ⅰ型2例(0.8%),Ⅱ型245例(98.0%),Ⅲ型2例(0.8%),高分化腺癌1例(0.4%)。1.2mri掃描參數(shù)CT掃描采用SiemensSOMATOMPLUS4雙螺旋CT模擬定位機,進行橫斷面增強掃描。以高壓注射器自肘靜脈注射非離子造影劑(優(yōu)維顯,德國先靈)80~100ml,靜注速度為3~4ml/s,靜注后45s開始掃描。掃描層厚5mm,螺距7.5mm,重建層厚3mm。上界為頭頂,下界為鎖骨頭下緣。MRI掃描采用GE1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng),常規(guī)SE序列,掃描方向為橫斷面、矢狀面和冠狀面。掃描參數(shù)為T1WITR=400~600,TE=15~25ms;T2WITR=1800~3000,TE=90~150ms;翻轉(zhuǎn)角90°,層厚/層距為5mm/1mm;矩陣256×256,FOV210mm。采用標(biāo)準(zhǔn)頭部正交線圈。橫斷面掃描范圍自額竇上緣至鎖骨水平,鼻咽顱底區(qū)另做冠狀及矢狀面掃描。平掃后,靜脈團注釓-二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)(0.1mmol/kg),重復(fù)平掃層面行T1WI橫斷面、矢狀面增強掃描;冠狀面增強掃描采用T1WI壓脂序列。分別進行CT與MRI的閱片,同一病例的CT和MRI閱片時間間隔2周以上。由兩名放射科具有高級職稱的醫(yī)生分別進行CT與MRI的閱片,同一病例的CT和MRI閱片時間間隔2周以上,以兩人意見一致為準(zhǔn),意見不一致時經(jīng)討論達成共識。1.3ct上的模擬軟組織超腔侵犯包括咽旁間隙、鼻腔、口咽的侵犯以及咽后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。咽旁間隙侵犯以病灶向外側(cè)、后外側(cè)以及后方的侵犯超過咽顱底筋膜為標(biāo)準(zhǔn),CT上的咽顱底筋膜受侵與否則以病灶超過翼內(nèi)板與頸內(nèi)動脈外緣的連線或咽旁脂肪間隙變形為標(biāo)準(zhǔn);鼻腔:病灶向前侵犯超過雙側(cè)翼腭窩的連線;口咽:病灶向下侵犯超過軟腭下緣或第1、2頸椎間隙,第1、2頸椎間隙水平以下的咽后淋巴結(jié)腫大同時計為口咽受侵;喉咽:病灶向下侵犯超過會厭上緣;顳下窩:病灶向側(cè)方侵犯超過翼外肌外緣。顱底骨質(zhì)在MRI的T1WI上脂肪高信號消失,增強有明顯強化為骨質(zhì)侵犯的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.4統(tǒng)計方法采用SPSS11.0進行統(tǒng)計分析,率的比較采用χ2檢驗及最大似然比,雙側(cè)α=0.05,P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1mri與ct試驗分別采用CT與MRI評價鼻咽癌局部病灶侵犯范圍及頸部各個分區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果顯示MRI在顯示鼻咽癌軟組織超腔侵犯(口咽、鼻腔、咽旁間隙)、咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及顱底骨質(zhì)、副鼻竇、海綿竇/顱內(nèi)、顳下窩及頸椎侵犯等方面均明顯優(yōu)于CT(見表1)。而兩者在檢測Ⅰ~Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面則無顯著性差異。2.2thuecc/ajcc-t分期分別參照MRI與CT資料,結(jié)合臨床檢查(主要包括鼻腔、口咽侵犯及顱神經(jīng)受損情況)進行250例鼻咽癌的,92分期及6thUICC/AJCC分期。比較MRI與CT結(jié)果,,92-T分期中T1、T2、T3、T4分期不變的病例數(shù)占總病例數(shù)的3.6%、22.8%、26.8%、14.8%,6thUICC/AJCC-T分期中T1、T2、T3、T4分期不變的百分比分別為3.6%、38.0%、10.0%、8.8%。分期改變的具體數(shù)據(jù)詳見表2。相對于CT檢查,MRI可使32.0%(80/250)病例的,92-T分期發(fā)生改變,其中26.0%(65/250)為升級,6.0%為降級(15/250);同時使39.5%(99/250)的病例6thUICC/AJCC-T分期發(fā)生改變,其中35.9%(90/250)為升級,3.6%為降級(9/250)。2.3u3000vi-n分期MRI與CT結(jié)果表明,,92-N分期中N0、N1、N2、N3分期不變的病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比分別為36.4%、40.4%、8.0%、3.6%,6thUICC/AJCC-N分期中N0、N1、N2、N3分期不變的百分比分別為36.4%、35.2%、15.6%、3.6%。分期改變的具體數(shù)據(jù)詳見表3。相對于CT,MRI可使11.6%(29/250)的病例,92-N分期發(fā)生改變,其中6.4%(16/250)為升級,5.2%為降級(13/250);同時使9.2%(23/250)的病例6thUICC/AJCC-N分期發(fā)生改變,其中5.6%(14/250)為升級,3.6%為降級(9/250)。2.4臨床分期變化!92臨床分期中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期不變的病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比分別為2.4%、20.4%、28.4%、18.4%,6thUICC/AJCC臨床分期中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期不變的百分比分別為2.4%、27.6%、19.6%、12.8%。分期改變的具體數(shù)據(jù)見表4。相對于CT檢查,MRI可使30.4%(76/250)的病例!92臨床分期發(fā)生改變,其中24.0%(60/250)為升級,6.4%為降級(16/250);同時可使37.6%(94/250)的病例6thUICC/AJCC臨床分期發(fā)生改變,其中33.6%(84/250)為升級,4.0%為降級(10/250)。2.5t4及6thiocc/ajcc階段對CT與MRI分期各期別構(gòu)成比的差異進行檢驗,結(jié)果顯示MRI主要對!92分期中的T4及6thUICC/AJCC分期中的T2b及T4產(chǎn)生影響;對任何的N分期均無顯著性影響;進而對!92分期的Ⅳa期及6thUICC/AJCC分期中Ⅱb及Ⅳa期的構(gòu)成比產(chǎn)生影響。具體見表5。3治療乳腺癌的療效由于鼻咽位置深在,對于局部病灶范圍的評價主要依賴于斷層影像學(xué),因而CT和MRI在鼻咽癌的診斷及治療過程中起著極其重要的作用。首先,鼻咽癌的主要治療手段是放射治療,精確的放射治療依賴于準(zhǔn)確地評價局部病灶的范圍,并由此設(shè)計合理的靶區(qū)和照射野,從而提高局部控制率。其次,在鼻咽癌的綜合治療中,國內(nèi)外已經(jīng)公認,對Ⅲ~Ⅳ期鼻咽癌進行綜合治療的療效優(yōu)于單純放療。因此,結(jié)合臨床體檢及影像學(xué)資料進行準(zhǔn)確的臨床分期對于指導(dǎo)分層治療的實施起著重要作用。隨著MRI應(yīng)用的逐漸廣泛,已有許多研究證實了MRI對于鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、顱底骨質(zhì)侵犯、海綿竇及顱內(nèi)侵犯的診斷明顯優(yōu)于CT,并最終使30%左右的臨床分期發(fā)生改變。3.1mri和ct在診斷異形淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的差異鼻咽腔周圍包繞諸多的粘膜、筋膜、肌肉和脂肪間隙,MRI對于以上軟組織有著較好的分辨率,并且主要體現(xiàn)在顯示超腔侵犯和咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上。鼻咽癌的超腔侵犯以咽顱底筋膜為界線,MRI可清晰顯示。而CT診斷主要依賴于局部病灶占位效應(yīng)所導(dǎo)致的間接征象,而值得注意的是,病灶體積的大小并非與其侵蝕能力及預(yù)后成正比。本研究顯示,MRI使得腔內(nèi)病變的發(fā)生率減少了4.8%。鼻咽癌的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)發(fā)生于外側(cè)組,其影像學(xué)表現(xiàn)為椎前肌與頸動脈鞘之間的脂肪間隙消失乃至頸動脈鞘的受壓移位,在CT上經(jīng)常與直接向莖突后間隙侵犯的鼻咽原發(fā)灶難以分界,而未能診斷為咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但在MRI上可以清晰地對兩者加以區(qū)分。同時,由于MRI可明確辨認椎前肌、頸動脈鞘及兩者之間的脂肪間隙,因此在顯示咽后間隙體積較小的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也明顯優(yōu)于CT。本研究證實,MRI相對于CT使得咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率提高了10.4%。綜合超腔侵犯的增加及咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的增加,使得6thUICC/AJCC的T2b的構(gòu)成比發(fā)生了顯著變化。由于592分期將咽旁間隙受累程度的不同分為T2和T3,因此其T2的構(gòu)成比并無顯著變化。至于咽后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是否應(yīng)歸于N分期,則需進一步的研究加以證實。以往認為CT在顯示骨質(zhì)侵犯方面要優(yōu)于MRI,但越來越多的研究證實,MRI在顯示早期骨髓侵犯方面要明顯優(yōu)于CT。本組病例MRI發(fā)現(xiàn)的顱底骨質(zhì)破壞率較CT提高了18%,該結(jié)果與多數(shù)作者的結(jié)果相似。隨著顱底骨質(zhì)侵犯率的增加,海綿竇及顱內(nèi)受侵率也增加了近15%。由于592分期中,T3不僅包含了顱底骨質(zhì)的因素還包含了咽旁間隙侵犯的因素,而6thUICC/AJCC中雖然顱底侵犯的T3增多,但其中部分因同時伴有顱內(nèi)及海綿竇的侵犯而升級為T4,因而在T3的構(gòu)成比方面,CT與MRI之間并無顯著性差異。在診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面,除了中央壞死、邊緣強化、包膜外侵犯和成簇狀分布等較為確切的影像學(xué)征象外,CT和MRI都主要依靠淋巴結(jié)大小作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。頸部淋巴結(jié)主要沿血管排列,而在熟知了頭頸部解剖以后,增強CT亦可以很好辨別血管周圍的淋巴結(jié)。此時MRI并未顯示出明顯的優(yōu)勢。包括本研究在內(nèi)的諸多報道也證實了MRI在診斷任何一個區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面均不優(yōu)于增強CT。由此,MRI并未體現(xiàn)出對N分期的顯著影響。3.2副鼻竇侵犯與ct、mti診斷的比較在本研究中,T分期的改變無論是升級還是降級、無論是對592分期還是對6thUICC/AJCC分期,80%以上的改變均為1級,僅有極少數(shù)的病例表現(xiàn)為升降2級或2級以上。在592分期中,3例上升3級的病例均發(fā)現(xiàn)了副鼻竇(篩竇/蝶竇)的受侵。而副鼻竇的侵犯在6thUICC/AJCC分期仍然是T3,因此沒有升3級的病例。升2級的6例病例中,2例由T1升至T3(一例為斜坡骨質(zhì)破壞,一例為翼突骨質(zhì)破壞),4例由T2升為T4(3例為顱底骨質(zhì)及海綿竇的侵犯,1例為篩竇侵犯)。僅有的1例降2級的病例是由于CT診斷為篩竇侵犯,而MRI診斷為炎癥。在6thUICC/AJCC-T分期升2級的15例病例中,10例由T2升至T4,其中8例為發(fā)現(xiàn)了顱底骨質(zhì)及海綿竇侵犯,2例發(fā)現(xiàn)了頸椎侵犯。5例由T1升至T3,均為發(fā)現(xiàn)了顱底骨質(zhì)侵犯,其中2例同時伴有副鼻竇的侵犯。由此可見,無論是&92分期還是6thUICC/AJCC分期系統(tǒng),其T因素的上升均在一定程度上反映了鼻咽癌局部侵犯的規(guī)律。也提示我們在臨床工作中,熟知鼻咽癌的局部進展規(guī)律對于準(zhǔn)確診斷極為重要。而在T分期中,因素變化變數(shù)最多的是副鼻竇的侵犯。因此提高副鼻竇腫瘤侵犯和炎癥的鑒別能力是鼻咽癌分期中應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)應(yīng)該注意的問題。雖然MRI對T分期及臨床分期的影響主要表現(xiàn)為升級,仍有20%的病例表現(xiàn)為降級,降級的主要原因仍為副鼻竇診斷的差異,CT診斷的副鼻竇侵犯,MRI診斷為炎癥,&92分期中則由T4降級為T3。而在&92分期中,頸動脈鞘區(qū)為豐滿抑或腫物占據(jù)的差別,使得部分T3降級為T2;同時由于CT診斷腔內(nèi)病變依靠的是腫物體積的間接效應(yīng),而使得部分體積雖大但尚未侵犯筋膜的病例診斷為T2。3.3mti的合理定位—建立以MRI為主要手段的鼻咽癌分期系統(tǒng)的必要性本研究結(jié)果證實,鼻咽癌&92分期及6thUICC/AJCC分期均在一定程度上體現(xiàn)了鼻咽癌進展的規(guī)律性,具有一定的合理性。但二者的資料都是以CT為主要的評價手段,隨著MRI在鼻咽癌診治過程重要作用的肯定并被逐漸多地引入到臨床工作中。臨床醫(yī)生面對著諸多的問題,例如:(1)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)該分入T分期還是N分期?若歸于N分期,對于6thUICC/AJCC分期系統(tǒng),雙側(cè)的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移該歸為N1還是N2?(2)CT未能顯示的、MRI診斷的早期骨髓浸潤,是