《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈法十部九候述要

《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈法十部九候述要

脈象是中醫(yī)學的一種特色診斷和治療方法之一，也被發(fā)展為“中醫(yī)形象”。今天我們在臨床看到的是醫(yī)生用食指、中指、無名指切按橈骨莖突內(nèi)側(cè)一段橈動脈的切診方法,但中醫(yī)古籍所載的脈診資料詳實、脈診部位則不限于此一種,回溯古籍所載脈診技術、再現(xiàn)診脈部位的衍變過程,幫助我們更好的掌握脈診這門技術。1麻黃的脈位描述關于脈學的文字記載,最早見于司馬遷《史記·扁鵲倉公列傳》,言:“至今天下言脈者,由扁鵲也”。有關扁鵲脈法的文獻大多沒有流傳下來,僅從現(xiàn)有的《脈經(jīng)》所載“扁鵲脈法”,“扁鵲陰陽脈法”,“扁鵲診諸反逆死脈”的內(nèi)容來看扁鵲脈法主要是對全身經(jīng)絡的檢查,其脈法多從經(jīng)絡述及,如原文所說“少陽之脈,乍小乍大,乍長乍短……太陽之脈,洪大以長,其來浮于筋上,動搖九分……陽明之脈,浮大以短,動搖三分……少陰之脈緊細,動搖六分……太陰之脈、緊細以長,乘于筋上,動搖九分……厥陰之脈,沉短以緊,動搖三分?！逼涿}位描述與經(jīng)絡學說中經(jīng)絡定位相吻合。《黃帝內(nèi)經(jīng)》是研究脈學重要典籍,后世的脈法多由《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載的脈法發(fā)展而來。2《靈樞》曰:“三而科研,三而三也三而異;一曰方法,三則三則”,并見“三種”遍診法始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》,三部九候篇第二十中記載,“岐伯曰:人有三部,部有三候,以決死生,以處百病,以調(diào)虛實,而除邪疾。帝曰:何謂三部?岐伯曰:有下部、有中部、有上部,部各有三候。三候者,有天、有地、有人也。上部天,兩額之動脈;上部地,兩頰之動脈;上部人,耳前之動脈。中部天,手太陰也;中部地,手陽明也;中部人,手少陰也。下部天,足厥陰也;下部地,足少陰也;下部人,足太陰也。故下部之天以候肝,地以候腎,人以候脾胃之氣。中部之候奈何?……天以候肺,地以候胸中之氣,人以候心。上部以何候之?……天以候頭角之氣,地以候口齒之氣,人以候耳目之氣。三部者,各有天,各有地,各有人。三而成天,三而成地,三而成人。三而三之,合則為九,九分為九野,九野為九臟。故神臟五,形臟四,合為九臟?！薄峨y經(jīng)》亦有三部九候之說:“三部者,寸關尺也,九候者,浮中沉也?！贝巳烤藕蝻@然與《素問》的三部九候名同而義異,此處不做詳述。根據(jù)上述原文,“十二經(jīng)皆有動脈”,遍診法所診的上中下三部分別是頭、手、足之動脈,具體來分三部對應的天人地三候分別是:上部天是指兩側(cè)顳淺動脈,上部人是指耳前動脈,上部地是指兩頰動脈;中部天是手太陰肺經(jīng),中部人是手少陰心經(jīng),中部地是手陽明大腸經(jīng);下部天是足厥陰肝經(jīng),下部人是足太陰脾經(jīng)或足陽明胃經(jīng),下部地是足少陰腎經(jīng)。經(jīng)脈循行所過部位很廣,若依經(jīng)循行而切沒有臨床操作性可言,那么古人用遍身診法具體是切那些部位呢?周氏認為“根據(jù)《靈樞》記述,能夠主治五臟六腑之有疾者,為十二原穴”。《靈樞》九針十二原:“五藏有疾也,應出十二原。十二原各有所出,……陽中之少陰肺也,其原出于太淵,……陽中之太陽心也,其原出于大陵,……陰中之少陽肝也,其原出于太沖,……陰中之至陰脾也,其原出于太白,……陰中之太陰腎也,其原出于太溪,膏之原出于鳩尾,肓之原出于脖胦。這樣遍診法在臨床便可實際操作,事實上這些切診的部位不一定都有動脈的跳動,即是以經(jīng)脈為診脈部位,我們所診的乃是經(jīng)氣之變化,平人經(jīng)氣平和,則某些部位摸不到脈動,相反某經(jīng)有病變則經(jīng)氣亂,故顯于表而易診。據(jù)此,本平人不大之脈,診得脈動變大時肯定該經(jīng)有病,所以《難經(jīng)》十八難指出:“溫病之脈,行在諸經(jīng),不知何經(jīng)之動,各隨其經(jīng)所在而取之”而判定病所。以此診脈得到的脈診信息可以反映出“三而成天,三而成地,三而成人。三而三之,合則為九,九分為九野,九野為九臟。故神臟五,形臟四,合為九臟”的信息。何為神臟,何為形臟?中醫(yī)學把神分為神、魂、魄、意、志,五神分屬五臟,即“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志”,因此稱五臟即是“五神臟”。關于形臟的含義有不同理解。王冰注:“所謂形藏者,皆如器外張,虛而不居,含藏于物,故云形藏也。所謂形藏四者,一頭角,二耳目,三口齒,四胸中也?！蓖醣阅寺?lián)系上文,以經(jīng)解經(jīng)。又張志聰《素問集注》:“形臟者,胃與大腸、小腸、膀胱也,藏有形之物也。夫五味入口,藏于腸胃,……胃主化水谷之津液,大腸主津,小腸主液,膀胱者,津液之所藏,故以四腑為形臟”。認為形臟為胃、大腸、小腸和膀胱,四者藏有形之物,所藏之物是五臟所藏之五神化生的物質(zhì)基礎。管氏對這種看似合理的說法提出異議。眾所周知胃、大腸、小腸、膀胱乃屬“傳化物而不藏“的腑,胃腸的作用是受納腐熟水谷,州都之官膀胱不過暫時貯存尿液而已,僅從此點來看將胃大腸小腸膀胱解釋為四形臟是不恰當?shù)?。由此可見遍診法所診部位是以經(jīng)絡循行為依據(jù),根據(jù)經(jīng)脈發(fā)源于臟腑以及經(jīng)脈系統(tǒng)營運全身、通內(nèi)達外的生理特點,無論邪從外來或病由內(nèi)生,都能從經(jīng)脈上反映出來,通過切診經(jīng)脈循行部位以獲取肝、心、脾、肺、腎五臟還有胸中之氣、頭角、口齒和耳目等遍身信息。3人迎人對待線性間關人迎寸口診法最早也是見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·終始》:“持其脈口(寸口)人迎,以知陰陽有余不足,平與不平?！币嘁娪谕跏搴汀睹}經(jīng)·卷第一·兩手六部所主五臟六腑陰陽逆順第七》云:“關前一分,人命之主,左為人迎,右為氣口。”關于寸口的定位沒有太多異議,一般就是指兩手掌后一寸橈動脈處,又稱氣口、脈口,關于人迎的定位有兩種說法,一種是指喉節(jié)兩旁頸動脈搏動的部位。《靈樞·寒熱病》:“頸側(cè)之動脈人迎,人迎,足陽明也,在嬰筋之前?！边@樣理解人迎便還未脫離經(jīng)絡診法的范疇。一種是左手寸口脈的別稱?！睹}經(jīng)》:“左為人迎,右為寸口?！爆F(xiàn)今人總結(jié)前人經(jīng)驗,應用人迎寸口脈診法,遵循“左人迎,右寸口”“氣口候陰,人迎主陽”的原則,根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論篇》所言:人迎一盛病在少陽,二盛病在太陽,三盛病在陽明,四盛已上為格陽。寸口一盛,病在厥陰,二盛病在少陰,三盛病在太陰,四盛已上為關陰”,以兩手寸脈之強弱比較定陰陽,陰陽既定再以寸關兩部對比定三經(jīng)。舉例而言,若根據(jù)兩手寸脈特點定為陽,則進一步比較人迎之寸關,若寸略大于(一盛)關則病在少陽,若寸大于(二盛)關則病在太陽,若寸明顯大于(三盛)關則病在陽明。如何辨別和定義一盛、二盛、三盛是人迎寸口脈法應用與臨床需要認識的關鍵問題,鄭志杰等利用經(jīng)顱多普勒超聲血流儀(TCD)測量人迎脈與寸口脈的脈差。這些指標特異性還不夠強,隨著科技的進步也許能找到更加特異的證明方法和指標,現(xiàn)階段還是主要依靠醫(yī)者各自的臨床體會和探索。盡管對于人迎的部位爭論不休,但無論是頸總動脈搏動處還是左手寸口脈,人迎寸口脈法其實是種對比脈法,內(nèi)經(jīng)中最多的還是應用于指導針灸的臨床治療,現(xiàn)代指導臨床辨證用藥也有意義。4論治的診療體系仲景所做傷寒雖不是脈學專著,但其開篇即“辨脈法”,且文章標題多用“**病脈證并治”,開創(chuàng)了脈證并舉,憑脈辨病(證)論治的診療體系。仲景三部診法主要包括了寸口脈趺陽脈,太溪脈。寸口脈不再贅述,趺陽脈又稱沖陽脈,位于足背動脈沖陽穴處,屬足陽明胃經(jīng),故用來候脾胃病變,《傷寒論》247條:趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬。《金匱要略》歷節(jié)病:趺陽脈浮而滑,滑則谷氣實,浮則汗自出。太溪脈亦即少陰脈,屬足少陰腎經(jīng),在足內(nèi)踝太溪穴處,診之可候腎氣。5尺尺尺寸,分尺為尺這是目前臨床常用的脈診法,是由《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出,并詳述獨取寸口的依據(jù),由《難經(jīng)》首倡,并明確了寸口脈的長度和寸關尺三部的概念,及至《脈經(jīng)》完成了獨取寸口法,明確了寸關尺三部的具體位置:“從魚際至高骨,卻行一寸,其中名曰寸口。從寸至尺,名曰尺澤,故曰尺寸。寸后尺前名曰關,陽出陰入,以關為界;從關至尺是尺內(nèi),陰之所治也。從關至魚際是寸內(nèi),陽之所治也。故分寸為尺,分尺為寸。故陰得尺內(nèi)一寸,陽得寸內(nèi)九分,尺寸終始一寸九分,故曰尺寸也?！豹毴〈缈诿}診法得以在臨床上廣泛應用,原因很多,但主要有兩點:首先,更為方便,只需獨取寸口;其次,可直接診