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文檔簡介
瓣膜性心臟病病歷瓣膜性心臟病是一種常見的心臟疾病，涉及心臟的瓣膜功能異常。在這份病歷中，我們將詳細(xì)記錄病患信息、病史、主訴、檢查方法、檢查結(jié)果、診斷與治療，以及隨訪記錄。病患信息姓名張三性別男年齡55歲就診日期2021年6月15日病史1高血壓病患有長期的高血壓病史。2冠心病病患患有冠心病，曾經(jīng)行過冠狀動脈搭橋術(shù)。3糖尿病病患有糖尿病病史，正在接受胰島素治療。主訴病患主訴胸悶、呼吸困難、乏力，活動耐受性下降。檢查方法1臨床體格檢查包括聽診心臟、測量血壓等。2心電圖記錄心臟電活動情況。3超聲心動圖檢查心臟結(jié)構(gòu)和功能。檢查結(jié)果臨床體格檢查心音異常，雜音Ⅲ級。心電圖ST-T改變，心律不齊。超聲心動圖主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣狹窄。診斷與治療診斷主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣狹窄。治療目前采取藥物治療控制病情，建議考慮心臟手術(shù)治療。隨訪記錄1第一次隨訪病患癥狀緩解，藥物治療有效。2第二次隨訪病情穩(wěn)定，繼續(xù)藥物治療并定期復(fù)查。3第三次隨訪病患癥狀再次惡化，建議盡快手術(shù)治療。
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