激光在中耳手術(shù)中的應(yīng)用

激光在中耳手術(shù)中的應(yīng)用

隨著醫(yī)學(xué)模式的變遷和外科技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在21世紀(jì)達(dá)到了一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。激光結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)了耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)的微創(chuàng)化,在學(xué)科的發(fā)展進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用。1972年Vaughan等將CO2激光用于喉癌的治療,并于1978年首先報(bào)道了應(yīng)用CO2激光治療喉癌的成功經(jīng)驗(yàn),隨后這一治療方法在許多國(guó)家推廣;20世紀(jì)70年代末Escudero等將激光應(yīng)用于中耳手術(shù)并獲成功。進(jìn)入上世紀(jì)90以來(lái),隨著新型激光器的研制成功和激光對(duì)生物組織作用的進(jìn)展,激光醫(yī)學(xué)也取得了迅速的發(fā)展。在耳鼻咽喉頭頸外科方面,將激光技術(shù)應(yīng)用于顯微外科手術(shù),二者的優(yōu)越性相互疊加,得到了更加充分的體現(xiàn)。1耳科1.1激光制定的孔徑同傳統(tǒng)方法相比,CO2激光鼓膜造孔術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于非接觸式操作,切口形狀規(guī)則,造孔開(kāi)放時(shí)間長(zhǎng)(3~6周),無(wú)出血,不易阻塞,特別適于鼓膜高度充血或凝血功能障礙的患者。在實(shí)際操作中,一般根據(jù)鼓膜的外觀和預(yù)期的厚度來(lái)估計(jì)適合的激光強(qiáng)度,較厚或纖維化程度較嚴(yán)重者可適當(dāng)增加CO2激光能量,以一次脈沖穿透鼓膜而不損傷鼓岬為度,輸出功率一般在10W~28W[4~7]。鼓膜造孔孔徑也是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵之一,Hassmann等和Lin等針對(duì)兒童分泌性中耳炎選擇孔徑均約1.9mm。Cotter和Kosko治療兒童分泌性中耳炎患者選擇造孔孔徑為2.0mm~2.4mm。鄺韶景等則提出激光鼓膜造孔直徑大于或等于2.5mm的患者較造孔孔徑小于2.5mm者,會(huì)有相對(duì)較長(zhǎng)的開(kāi)放時(shí)間,中耳功能恢復(fù)充分。激光鼓膜造孔部位與傳統(tǒng)的鼓膜切開(kāi)術(shù)類(lèi)似,均選擇在鼓膜前下部分,與纖維軟骨環(huán)平行,目前尚無(wú)證據(jù)顯示鼓膜造孔部位對(duì)中耳通氣有影響。1.2激光輔助骨底板造孔術(shù)患者聽(tīng)力及并發(fā)癥的變化目前臨床上多傾向于運(yùn)用足板小窗技術(shù)替代足板大部分或全切除,認(rèn)為兩者術(shù)后聽(tīng)力相近,而前者出現(xiàn)外淋巴漏、突聾和眩暈等并發(fā)癥可能性少。有研究顯示,44例CO2激光輔助鐙骨底板造孔術(shù)患者中,術(shù)后隨訪3~12個(gè)月,聽(tīng)力均有提高,術(shù)后無(wú)眩暈者39例(88.6%),出現(xiàn)眩暈者5例,但程度輕微,其中術(shù)后持續(xù)1~2天的有3例,術(shù)后持續(xù)3~4天的2例,未出現(xiàn)鼓索神經(jīng)及面神經(jīng)受損癥狀、耳蝸骨折和耳聾等并發(fā)癥。就現(xiàn)有資料來(lái)看CO2激光輔助的人工鐙骨術(shù)與傳統(tǒng)鐙骨造孔術(shù)治愈率相似,手術(shù)時(shí)間短,安全系數(shù)高,術(shù)后反應(yīng)輕微,并發(fā)癥少,不失為一種較佳的鐙骨手術(shù)方式。2鼻科2.1下鼻甲的適應(yīng)證目前,臨床上用于下鼻甲的手術(shù)方法有激光、射頻、微波、冷凍和電凝等。與其他方法相比,CO2激光具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)止血效果好,術(shù)中能做到不出血或少出血,視野清楚;(2)抗感染作用強(qiáng),激光術(shù)后創(chuàng)面炭化、凝固,形成炎性細(xì)胞浸潤(rùn)層,具有屏障作用,能阻止細(xì)菌的入侵;(3)術(shù)后瘢痕小,下鼻甲黏膜功能恢復(fù)較好。在合理選擇適應(yīng)證的前提下,可有效改善患者的通氣功能。應(yīng)當(dāng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者注意的是,對(duì)下鼻甲的治療要以治療引起下鼻甲肥大的相關(guān)源頭病變?yōu)橹?盡量保留下鼻甲。事實(shí)上,如果相關(guān)病變得到有效治療,下鼻甲會(huì)逐漸恢復(fù)正常形態(tài),不僅解決了鼻塞的問(wèn)題,還保護(hù)了下鼻甲甚至整個(gè)鼻腔的功能。2.2輔助激光處理acp竇內(nèi)病變?nèi)绾渭饶芡暾谐]內(nèi)上頜竇后鼻孔息肉(antrochoanalpolyp,ACP),降低復(fù)發(fā)率,又能最大限度地保留竇內(nèi)黏膜是ACP微創(chuàng)治療亟待解決的難題。在鼻內(nèi)鏡下輔助使用CO2激光處理ACP竇內(nèi)部分,尤其是附著處,對(duì)完整切除竇內(nèi)病變是安全有效的。一旦ACP與正常竇腔黏膜分離,徹底切除ACP就輕而易舉。這樣不僅可以保證徹底清除竇內(nèi)病變,恢復(fù)生理性引流通道,同時(shí)可以防止ACP復(fù)發(fā),提高手術(shù)療效。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用CO2激光輔助切除上頜竇后鼻孔息肉25例,其中兒童12例、成人13例,術(shù)后內(nèi)鏡隨訪10~57個(gè)月,未見(jiàn)復(fù)發(fā),國(guó)內(nèi)也有類(lèi)似報(bào)道。3喉嚨疾病3.1c-ms治療喉乳頭狀瘤是一種由乳頭狀瘤病毒感染引起的慢性疾病,由于其易復(fù)發(fā),常需多次手術(shù)治療。既往應(yīng)用支撐喉鏡和氣管鏡手術(shù)摘除,由于視野狹小,操作困難,不易徹底切除,常引起復(fù)發(fā)。而CO2激光治療方法由于其定位準(zhǔn)確,切除范圍可僅限于黏膜層,對(duì)周?chē)M織損傷小,幾乎無(wú)出血,能有效避免術(shù)后喉氣管粘連和氣管切開(kāi)等優(yōu)點(diǎn),目前已成為治療兒童喉乳頭狀瘤的首選方法。同時(shí),激光動(dòng)力效應(yīng)可有效殺死乳頭狀瘤病毒;手術(shù)非接觸性切除腫瘤,可避免接觸性傳播;對(duì)切緣黏膜組織炭化,減少了人乳頭狀瘤病毒種植的可能性。需要特別指出的是,應(yīng)嚴(yán)格控制術(shù)中氣管切開(kāi)。有報(bào)道喉乳頭狀瘤氣管切開(kāi)的患兒,半數(shù)在氣管切口或氣管內(nèi)有乳頭狀瘤復(fù)發(fā),且喉乳頭狀瘤患兒對(duì)缺氧具有較高的耐受性,因此若非緊急情況應(yīng)盡量避免氣管切開(kāi)。3.2激光輔助懸貝垂哌模擬上世紀(jì)90年代初由Kamami首先報(bào)道用于治療鼾癥。由于其具有安全、治療費(fèi)用低且有較好的療效,經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展,應(yīng)用越來(lái)越廣泛,已成為臨床治療鼾癥和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)的常用方法。其原理是通過(guò)激光氣化切除軟腭游離緣和大部分懸雍垂,使軟腭水平的上氣道擴(kuò)大以解決該部位的狹窄、塌陷。由于手術(shù)可分次施行,術(shù)者可仔細(xì)權(quán)衡切除多少組織而不致矯枉過(guò)正,術(shù)后患者即可恢復(fù)正?；顒?dòng),不需長(zhǎng)期休息。據(jù)Krespi等報(bào)道335例激光輔助懸雍垂腭咽成形術(shù)患者術(shù)后1年,235例(84%)痊愈,21例(7%)鼾癥明顯改善,19例(7%)因無(wú)癥狀改善而未能完成療程,2例(1%)失訪,3例(1%)因嚴(yán)重不適而停止治療。也有一些研究認(rèn)為,激光輔助懸雍垂腭咽成形術(shù)術(shù)后近期令人滿(mǎn)意的療效會(huì)隨時(shí)間的推移而下降。盡管目前還存在一些爭(zhēng)議,與懸雍垂腭咽成形術(shù)相比,激光輔助懸雍垂腭咽成形術(shù)依然有許多優(yōu)勢(shì),主要適用于鼾癥及輕度OSAHS患者。術(shù)前仔細(xì)的病例選擇與術(shù)中的操作技術(shù)是避免術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。4聲門(mén)型喉癌的切緣和固定切緣對(duì)于早期聲門(mén)型喉癌,在徹底切除腫瘤和有效控制術(shù)后復(fù)發(fā)的前提下,從保存喉基本功能和減輕患者痛苦等方面考慮,目前多推崇喉顯微外科技術(shù),用CO2激光進(jìn)行治療。激光治療喉癌的適應(yīng)證分為兩類(lèi):(1)適應(yīng)證,在支撐喉鏡下暴露充分,腫瘤各界均在視野內(nèi),激光束可達(dá)到切除區(qū)域,腫瘤可被完整切除,包括聲門(mén)型喉癌T1、T2病變,舌骨上會(huì)厭癌T1、T2病變,局限的杓會(huì)厭皺襞癌和室?guī)О?(2)相對(duì)適應(yīng)證,包括聲門(mén)型喉癌T1病變侵犯前聯(lián)合或前聯(lián)合癌,聲門(mén)型喉癌T1病變侵犯聲帶突或杓狀軟骨以及聲門(mén)型喉癌T2、T3病變。對(duì)于相對(duì)適應(yīng)證的選擇目前尚有爭(zhēng)論,是否采用激光手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。關(guān)于喉癌切緣寬度多大為宜尚有爭(zhēng)議,Looser等以5mm為標(biāo)準(zhǔn),將切緣距腫瘤5mm以?xún)?nèi)視為陽(yáng)性切緣。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院的學(xué)者將激光手術(shù)切除的聲門(mén)型喉鱗狀細(xì)胞癌石蠟標(biāo)本連續(xù)切片并進(jìn)行免疫組化染色后,鏡下觀察切緣的狀況,發(fā)現(xiàn)支撐喉鏡下CO2激光聲帶癌切除術(shù)的手術(shù)切緣,其切除范圍應(yīng)相當(dāng)于喉裂開(kāi)聲帶切除術(shù)或喉部分切除術(shù),安全切緣應(yīng)在2mm以上,其安全性是可以得到保障的。大量臨床資料證明,支撐喉鏡下CO2激光治療早期聲門(mén)型喉癌具有與放射治療、喉裂開(kāi)聲帶切除或喉部分切除術(shù)相同的治療效果,5年生存率為85%~100%。有學(xué)者報(bào)道217例聲門(mén)型喉癌支撐喉鏡