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PAGE4PAGE1申請(qǐng)單位：（章）法定代表人：（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話：登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況表1開業(yè)日期登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）:所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他（）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬⑻村屬⑼其他（）主管單位名稱：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)⑴政府辦非營(yíng)利性⑵非政府辦非營(yíng)利性⑶營(yíng)利性（）服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)＋境外（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名:性別：□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名:性別：□男□女職務(wù)：職稱：職務(wù)：職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：占地面積㎡建筑面積㎡建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積㎡服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他備注：申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件、證件1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件2、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；3、各科室專業(yè)技術(shù)人員資格證書（職稱證書或畢業(yè)證）原件及復(fù)印件；4、法人身份證明復(fù)印件；5、現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄。上級(jí)主管部門簽署意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日窗口意見接件人簽字:年月日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見簽字(公章)年月日核準(zhǔn)校驗(yàn)事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)效驗(yàn)登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）診療科目備注主審人意見簽字年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字年月

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