以異物感為主的慢性咽炎的診治

以異物感為主的慢性咽炎的診治

異物感是患者最常見的癥狀之一。它顯示了多種喉嚨疾病，并顯示了全身疾病在肺部的表現(xiàn)。咽部急性炎癥多為細(xì)菌、病毒感染所致,診斷與治療并不難,本文對(duì)此不作討論。而以咽部異物感癥狀反復(fù)求醫(yī),常常伴有焦慮、急躁、恐懼、甚至“恐癌”等精神癥狀,多見于咽異感癥、慢性咽炎等局部與全身疾病糾纏在一起,需要醫(yī)生精心、細(xì)心、耐心的查明原因、恰當(dāng)分析、合理解釋、正確治療。本文就基層醫(yī)生對(duì)以異物感為主訴的常見疾病怎樣進(jìn)行診斷、鑒別診斷及治療進(jìn)行探討,僅供參考。1圓入神易發(fā)生的部位咽自上而下分為鼻咽、口咽、喉咽三部分。鼻咽:從硬腭向后做一假想延長(zhǎng)線,此線以上的咽部稱為鼻咽。此區(qū)域內(nèi),其頂與后壁交界處有淋巴組織團(tuán)塊,叫腺樣體;前方與后鼻孔為界與鼻腔相通;鼻咽兩側(cè)有咽鼓管的咽口,咽口后上方的隆起叫咽鼓管圓枕,在圓枕后上方有一凹陷,稱咽隱窩,是鼻咽癌的好發(fā)部位。口咽:鼻咽以下舌骨延線以上部分,一般稱咽部即指此區(qū)。向前經(jīng)咽峽與口腔相通,所謂咽峽,即由腭垂(懸雍垂)和軟腭游離緣,舌背、兩側(cè)腭舌弓和腭咽弓圍成的環(huán)形狹窄部分。腭舌弓和腭咽弓之間腭扁桃體位于其中。在后方有縱行條狀淋巴組織,叫咽側(cè)索。后壁黏膜下有散在的淋巴濾泡。喉咽:為舌骨延線以下部分。此區(qū)域內(nèi)有會(huì)厭、杓會(huì)厭襞和杓狀軟骨所圍成的入口稱喉口,與喉腔相通。會(huì)厭左右各有一會(huì)厭谷,異物常停留此處。在喉口兩側(cè)各有兩個(gè)較深的隱窩名為梨狀窩,喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此窩入喉并分布其黏膜之下。兩側(cè)梨狀窩之間,環(huán)狀軟骨板之后有食管入口。咽的神經(jīng)支配均來自咽叢,有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng),咽的神經(jīng)障礙往往是感覺性和運(yùn)動(dòng)性混合出現(xiàn)。2以異物感為特征的咽喉常見慢性疾病涉及此類疾病種類很多,本文主要以咽異感癥、慢性咽炎為主要內(nèi)容討論,其他就其要點(diǎn)一帶而過。2.1服刑人員一般資料的檢查有人稱為咽神經(jīng)官能癥。況光儀等認(rèn)為是:除咽部器質(zhì)性病變以外的咽部感覺異常為主的綜合征。祖國醫(yī)學(xué)稱之為“梅核氣”。但此病的診斷必須經(jīng)過細(xì)致的檢查,排除局部與周身的器質(zhì)性病變。臨床表現(xiàn):來診者以中年以上女性多見,但也不乏男性及各個(gè)年齡段的病人,甚至有的病人看過多家醫(yī)院。病人主訴咽部異物感,還有阻塞感、燒灼感、蟲爬感、黏著感、壓迫感、瘙癢感等,無吞咽飲食困難。病期較長(zhǎng)的病人,常表現(xiàn)為焦慮不安、恐懼,擔(dān)心自己得了癌癥、失眠、厭食以至于消瘦等。病史的采集對(duì)明確診斷很有幫助。咽異感癥的病人通常能夠提供以下病史:①咽部異物史,某某時(shí)間吃魚被魚刺扎傷或被尖銳的東西劃傷;②親屬或同事患咽喉癌癥,本人有過接觸或照料,擔(dān)心被感染上;③更年期女性咽部感覺異常,懷疑自己患了癌癥;④注意詢問是否伴有消化系統(tǒng)疾病;⑤看了多位醫(yī)生,說法不一,懷疑醫(yī)生的診斷。有的學(xué)者將其分為精神創(chuàng)傷型、心理障礙緊張型、反流食管炎型、更年期綜合征內(nèi)分泌紊亂型、自主神經(jīng)功能失調(diào)型及原因不明型等,對(duì)此病分析得較為詳細(xì)。檢查:對(duì)咽異感癥病人,檢查一定要詳細(xì),首先要排除器質(zhì)性病變。仔細(xì)檢查咽部,有無黏膜充血、腫脹、萎縮、增生、瘢痕或腫瘤等。還應(yīng)注意咽部黏膜的微細(xì)變化,如鼻咽頂部的咽囊開口、腺樣體是否有殘留或炎癥,咽隱窩內(nèi)是否有增生、早期鼻咽癌、扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)的病變,鼻竇炎膿性分泌物倒流等。除此之外,觸診也很重要,包括咽、扁桃體窩、舌根、頸部,有無腫塊、莖突過長(zhǎng)、骨質(zhì)增生等。另外,還應(yīng)對(duì)臨近器官或全身進(jìn)行必要的檢查,如鼻竇CT,眼、耳、頸部位進(jìn)行檢查。必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行纖維喉鏡、纖維食管鏡和胃鏡、莖突三維CT、頸椎攝片或CT、頸部及甲狀腺B超檢查等,當(dāng)然這些檢查要根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇進(jìn)行和醫(yī)院本身的條件來決定。診斷與治療:咽異感癥病人經(jīng)過多種檢查后,沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,依據(jù)病史、癥狀等全部資料進(jìn)行綜合分析后方可作出診斷。一旦明確診斷,以心理治療為主、藥物治療為輔。對(duì)不同類型的病人進(jìn)行針對(duì)性治療,耐心解釋,消除其心理負(fù)擔(dān)常能收到事半功倍的效果。另外,可給予調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、鎮(zhèn)靜安神、抗焦慮、恢復(fù)胃腸功能的藥物或更年期用藥等。囑咐病人避免煙、酒、粉塵刺激以及應(yīng)用利咽中成藥,多能很快治愈。2.2嘴唇炎的檢查為咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的彌漫性炎癥。病程長(zhǎng),癥狀頑固,較難治愈。這是容易與咽異感癥混為一談的主要疾病之一。臨床表現(xiàn)及檢查所見:各個(gè)年齡均可發(fā)病,主要以咽部異物感、癢感、灼熱感或微痛感等為主訴。咽后壁常有黏稠分泌物附著,多伴有刺激性咳嗽、惡心,分泌物或多或少,癥狀輕重不一,全身癥狀一般多不明顯。慢性咽炎分為單純性咽炎、肥厚性咽炎、萎縮性咽炎與干燥性咽炎。檢查所見:①單純性咽炎咽部黏膜充血,血管擴(kuò)張,咽后壁有散在淋巴濾泡,常有少量黏稠分泌物附著在黏膜表面;②肥厚性咽炎黏膜充血肥厚,咽后壁淋巴濾泡明顯增生,咽側(cè)索也增生肥厚;③萎縮性咽炎與干燥性咽炎黏膜干燥,萎縮變薄,色蒼白發(fā)亮,常附著黏稠分泌物或帶臭味的黃褐色痂皮。除局部檢查外,要注意查找病因,檢查鼻咽、扁桃體、喉咽、鼻腔、鼻竇等臨近器官是否有病變,并注意周身疾病對(duì)其的影響。治療:首先針對(duì)病因治療,如積極治療慢性鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎等呼吸道慢性炎癥及其全身性疾病,保持良好的心態(tài),戒除煙酒等不良嗜好。單純性咽炎可給予中成藥如健民咽喉片、草珊瑚含片、桂林西瓜霜等。肥厚性咽炎如果咽后壁有淋巴濾泡增生,咽側(cè)索肥厚者,可給予10%硝酸銀局部燒灼,或用激光、微波、電凝、冷凍、消融等方法去除增生的淋巴濾泡,但范圍不要過大。萎縮性咽炎與干燥性咽炎可用2%碘甘油涂抹咽部,以改善局部血循環(huán),促進(jìn)腺體分泌。服用維生素A、B2、C、E,可促進(jìn)黏膜上皮生長(zhǎng)。2.3檢查診斷及治療慢性扁桃體炎常有急性發(fā)作,平時(shí)多無明顯自覺癥狀。有時(shí)自覺咽部異物感、發(fā)干、刺激性咳嗽、發(fā)癢、口臭等,這些癥狀常與慢性咽炎相似。由于扁桃體多增生肥大,可出現(xiàn)呼吸、吞咽或言語共鳴障礙,如睡眠時(shí)打鼾、憋氣,吞咽食物費(fèi)勁,說話時(shí)有含糊音。由于扁桃體隱窩內(nèi)的細(xì)菌毒素被吸收可能引起全身反應(yīng),低熱、乏力、頭痛甚至產(chǎn)生各種并發(fā)癥,如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等。檢查診斷與治療:扁桃體和腭舌弓呈慢性充血,隱窩內(nèi)可見黃白色干酪樣點(diǎn)狀物,用壓舌板擠壓腭舌弓可自窩內(nèi)排出。扁桃體大小不定,兒童、青年多增生肥大,成人多已縮小,但表面可見瘢痕,凸凹不平,與周圍組織有粘連,下頜角淋巴結(jié)常腫大。依據(jù)反復(fù)發(fā)作病史、檢查所見及常伴有的并發(fā)癥,診斷比較容易。治療應(yīng)以手術(shù)為主,但要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,尤其扁桃體反復(fù)發(fā)炎、腫大造成打鼾、憋氣者,不僅可以控制炎癥再發(fā),還可以解決由扁桃體腫大造成的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。2.4治療嘴唇后壁、舌根多為咽部淋巴組織異常角化所致,女性青中年多見。病因不清,可能與口腔不衛(wèi)生、鼻竇及咽淋巴組織慢性刺激可能有關(guān)。病人常感咽部不適、異物感、口干等。檢查所見:在扁桃體、咽后壁、舌根等處有黃白色尖狀砂粒樣角化物附著,觸之堅(jiān)硬,附著牢固,不易擦拭掉,如用力觸之,則留有出血?jiǎng)?chuàng)面。但注意與隱窩性扁桃體炎相鑒別,后者有扁桃體炎反復(fù)發(fā)作病史,扁桃體隱窩內(nèi)可見黃白色干酪樣點(diǎn)狀物,與角化物不同。治療上如無癥狀,無須治療,可向病人解釋清楚,消除疑慮,局部涂抹1%碘甘油制劑、改善其全身健康狀態(tài),促進(jìn)自愈;如病人臨床癥狀較重,可在表面麻醉下用微波、激光或冷凍方式將角化栓去除。對(duì)自覺癥狀較重,伴有扁桃體慢性炎癥者,可施行扁桃體切除術(shù),同時(shí)注意口腔疾病的治療。2.5上服刑中的嘴唇型也稱鼻咽囊腫,鼻咽膿腫或鼻咽中部瘺管,容易漏診誤診。多見于兒童和青少年。病人主要癥狀為鼻后部流膿及枕部持續(xù)性疼痛。常感到鼻咽部有膿性分泌物流至口咽,異物感、有臭味,以清晨為多。有時(shí)后吸可有痂皮或豆渣樣物從口咳出,常伴有惡心、咳嗽、易感冒等癥狀。枕部可出現(xiàn)放射性疼痛,多為持續(xù)性鈍痛。與蝶竇炎頭痛相似。也可有耳鳴、耳悶脹感及發(fā)熱等。在間接鼻咽鏡下或鼻內(nèi)鏡下可見鼻咽頂部中央圓形、呈息肉樣變,黏膜充血,在中線處可見囊口,擠壓囊口上方有時(shí)可見膿液、豆渣樣物流出。治療:徹底切除或破壞咽囊內(nèi)壁黏膜,可根據(jù)具體情況給予10%～25%硝酸銀燒灼、用刮匙刮除囊壁、激光術(shù)破壞囊壁組織或鼻內(nèi)鏡下切除囊壁黏膜。2.6舌根部有較多的淋巴組織主題多見于青中年人。病因可見于扁桃體切除術(shù)后舌扁桃體增生、過度煙酒刺激、喜吃刺激性食物等。主要癥狀有咽部異物感、阻塞感,刺激性干咳,尤其舌根扁桃體腫大時(shí),癥狀明顯,常伴有打鼾、憋氣等。檢查可見舌根部有較多淋巴組織增生隆起,嚴(yán)重時(shí)可占滿會(huì)厭谷,并向兩側(cè)延伸,甚至可與腭扁桃體下極相連。值得注意的是舌扁桃體肥大要與舌根部腫瘤(如腺瘤、涎腺混合瘤、淋巴肉瘤、淋巴上皮癌)和異位甲狀腺相鑒別。治療:積極治療扁桃體炎、慢性咽炎等呼吸道疾病,禁煙酒、少吃或不吃刺激性食物。輕者局部可涂抹10%硝酸銀或1%碘甘油等,癥狀嚴(yán)重者可采取手術(shù)或用激光、微波、電凝、等離子低溫射頻、消融等方法治療。2.7懸位垂公司“心靜”的檢查病因可為慢性鼻竇炎、慢性咽炎、扁桃體慢性炎癥刺激,也有先天發(fā)育異常者。病人主要咽部異物感、不適感,常伴有惡心、嘔吐,刺激性咳嗽。個(gè)別懸雍垂粗大過長(zhǎng)者,如同門簾狀導(dǎo)致睡眠時(shí)打鼾、憋氣。檢查見懸雍垂粗大過長(zhǎng)或細(xì)長(zhǎng),其末端常肥大呈球狀,與舌根部接觸,甚至軟腭上舉時(shí)也不離開。在病因治療基礎(chǔ)上,可施行懸雍垂部分切除術(shù)。2.8臨床表現(xiàn):主要是語言異常莖突起于莖乳孔的前內(nèi)方,呈細(xì)長(zhǎng)圓柱狀,成人莖突平均長(zhǎng)度約為2.5cm。莖突過長(zhǎng)的原因可能為發(fā)育異常、慢性炎癥刺激以及莖突韌帶骨化等。當(dāng)莖突過長(zhǎng)或其方位、形態(tài)異常,觸及臨近主要血管、神經(jīng)時(shí),常表現(xiàn)一側(cè)咽部異物感、魚刺感、牽拉感,吞咽時(shí)可能更為明顯。還可有咽部疼痛,轉(zhuǎn)頭時(shí)明顯,頸動(dòng)脈壓迫癥狀等,該綜合征表現(xiàn)復(fù)雜,常被誤診誤治。筆者曾遇1例咽部異物感、向左轉(zhuǎn)頭時(shí)頸部作響4年多的病人,先后數(shù)次去多家醫(yī)院就診,最后確診為莖突過長(zhǎng)綜合征,經(jīng)手術(shù)切除過長(zhǎng)的莖突癥狀得以消失。莖突過長(zhǎng)綜合征的診斷主要依據(jù)病史、局部觸診、莖突X線攝片、三維CT等。確定診斷后手術(shù)治療是主要措施。2.9鼻中隔偏曲鼻腔鼻竇是咽部的臨近器官,當(dāng)病人患有此病時(shí),特別是伴有鼻中隔偏曲時(shí),鼻竇分泌物倒流至鼻咽部,膿液刺激可以導(dǎo)致咽部異物感等癥狀,所以在診斷咽部慢性疾病時(shí)不要忽略慢性鼻竇炎在作祟。2.10其他鼻咽疾病鼻咽腫瘤(鼻咽癌)、鼻咽真菌感染、鼻咽結(jié)核,在其發(fā)病的不同階段,可能出現(xiàn)咽部異物感等系列癥狀,在檢查及診斷過程中不要忽略。3胃口反流,胃反流當(dāng)咽部異物感病人局部檢查未見異常時(shí),要注意全身其他疾病在局部的表現(xiàn)。從相關(guān)資料來看,咽部異物感與上消化道疾病關(guān)系密切,如反流性食管炎、食管及淺表胃炎、胃及十二指腸潰瘍、食管癌等。李銀倉等統(tǒng)計(jì)85例咽異感癥病人,其中41例伴有消化系統(tǒng)疾病,占48.2%。姜俊芝等報(bào)道58例以咽異感癥為首診的真菌性食管炎,中、老年人尤其患有消耗性疾病者常見,這些都是不容忽視的。胃食管反流有復(fù)雜的病