醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《妊娠合并農(nóng)藥中毒護(hù)理查房》

護(hù)理查房：

妊娠合并農(nóng)藥中毒婦產(chǎn)科熟悉妊娠合并農(nóng)藥中毒的原因掌握妊娠合并農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)掌握妊娠合并農(nóng)藥中毒的搶救措施熟悉妊娠合并農(nóng)藥中毒的治療原則本次查房的目的疾病相關(guān)知識介紹1病例簡介2護(hù)理診斷、措施3

問題討論、總結(jié)5

健康宣教4疾病相關(guān)知識介紹1

農(nóng)藥中毒常見病因及癥狀

常見癥狀皮膚充血、水腫、皮疹、瘙癢、水泡煩躁、意識障礙、抽搐、昏迷、肌肉震顫、感覺障礙或感覺異常等

常見病因1.生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲存、銷售中發(fā)生意外污染2.使用方法不當(dāng)或?yàn)E用3.食用被農(nóng)藥污染的蔬菜、食物，或誤用等臨床表現(xiàn)1.農(nóng)藥毒性的共性表現(xiàn)（1）局部刺激癥狀接觸部位皮膚充血、水腫、皮疹、瘙癢、水泡，甚至灼傷、潰瘍。以有機(jī)氯、有機(jī)磷、氨基甲酸酯、有機(jī)硫、除草醚、百草枯等農(nóng)藥作用最強(qiáng)。（2）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)對神經(jīng)系統(tǒng)代謝、功能，甚至結(jié)構(gòu)的損傷，引起明顯神經(jīng)癥狀。常見有中毒性腦病、腦水腫、周圍神經(jīng)病而引起煩躁、意識障礙、抽搐、昏迷、肌肉震顫、感覺障礙或感覺異常等表現(xiàn)。以殺蟲劑，如有機(jī)磷、有機(jī)氯、氨基甲酸酯等農(nóng)藥中毒常見。（3）心臟毒性表現(xiàn)對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用多是心臟功能損傷的病理生理基礎(chǔ)，有些還對心肌有直接損傷作用。如有機(jī)氯、有機(jī)磷、百草枯、磷化鋅等農(nóng)藥中毒，常致心電圖異常（ST-T波改變、心律失常、傳導(dǎo)阻滯）、心源性休克甚至猝死。（4）消化系統(tǒng)癥狀多數(shù)農(nóng)藥口服可引起化學(xué)性胃腸炎，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，如砷制劑、百草枯、有機(jī)磷、環(huán)氧丙烷等農(nóng)藥可引起腐蝕性胃腸炎，并有嘔血、便血等表現(xiàn)。2.不同農(nóng)藥毒性的獨(dú)特作用表現(xiàn)

（1）血液系統(tǒng)毒性表現(xiàn)如殺蟲脒、除草醚等可引起高鐵蛋白血癥，甚至導(dǎo)致溶血；茚滿二酮類及羥基香豆素類殺鼠劑則可損傷體內(nèi)凝血機(jī)制，引起全身出血。

（2）肝臟毒性表現(xiàn)如有機(jī)砷、有機(jī)磷、有機(jī)氯、氨基甲酸酯、百草枯、殺蟲雙等農(nóng)藥，可引起肝功能異常及肝臟腫大。

（3）肺臟刺激損傷表現(xiàn)如五氯酚鈉、福美鋅、殺蟲雙、有機(jī)磷、氨基甲酸酯、百草枯等，可引起化學(xué)性肺炎、肺水腫，百草枯尚能引起急性肺間質(zhì)纖維化。

（4）腎臟毒性表現(xiàn)引起血管內(nèi)溶血的農(nóng)藥，除因生成大量游離血紅蛋白致急性腎小管堵塞、壞死外，有的如有機(jī)硫、有機(jī)砷、有機(jī)磷、有機(jī)氯、殺蟲雙、五氯苯酚等還對腎小管有直接毒性，可引起腎小管急性壞死，嚴(yán)重者可致急性腎功能衰竭等。

（5）其他表現(xiàn)有些農(nóng)藥可引起高熱。如有機(jī)氯類農(nóng)藥，可因損傷神經(jīng)系統(tǒng)而致中樞性高熱；五氯酚鈉、二硝基苯酚等則因致體內(nèi)氧化磷酸化解偶聯(lián)，使氧化過程產(chǎn)生的能量無法以高能磷酸鍵形式儲存而轉(zhuǎn)化為熱能釋出，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生高熱、大汗、昏迷、驚厥。1.毒物測定

中毒毒物不明時，采集剩余毒物及患者嘔吐物、排泄物進(jìn)行毒物檢驗(yàn)。

2.特異性檢驗(yàn)

針對初判毒物，進(jìn)行特異性檢驗(yàn)。如疑有機(jī)磷中毒查血膽堿酯酶活性

臨床檢查1、分析臨床特征，作出初步診斷及毒物判斷

（1）對于突然出現(xiàn)發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，首先考慮急性中毒可能，并排除低血糖昏迷、中暑、急性腦血管病等其他疾病。

（2）根據(jù)臨床特征性表現(xiàn)，對中毒的診斷、可疑毒物種類及嚴(yán)重性作出判斷。

2、嚴(yán)格體格檢查，評定病情危重程度

檢查內(nèi)容包括：生命體征、皮膚、肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)、腹部、呼氣味、尿色等，通過體檢評定危情危重程度、明確危及患者生命的主要因素。

3、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，作出明確診斷

（1）毒物測定中毒毒物不明時，采集剩余毒物及患者嘔吐物、排泄物進(jìn)行毒物檢驗(yàn)。

（2）特異性檢驗(yàn)針對初判毒物，進(jìn)行特異性檢驗(yàn)。如疑有機(jī)磷中毒查血膽堿酯酶活性、疑一氧化碳中毒查碳氧血紅蛋白等。診斷及毒物判斷

治療1.去除農(nóng)藥污染源，防止毒物繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)

（1）經(jīng)皮膚吸收引起的中毒者應(yīng)立即脫去被污染的衣褲，迅速用溫水沖洗干凈；若眼內(nèi)濺入農(nóng)藥，立即用生理鹽水沖洗20次以上，然后滴入0.25%氯霉素眼藥水。

（2）經(jīng)呼吸道吸入引起中毒者立即將中毒者移至空氣新鮮的地方，解開衣領(lǐng)、腰帶，保持呼吸道通暢。

（3）經(jīng)消化道引起中毒者根據(jù)中毒毒物種類，應(yīng)盡早引吐、洗胃、導(dǎo)瀉等。

2.盡早排除已吸收的農(nóng)藥及其代謝物

（1）吸氧氣態(tài)農(nóng)藥引起中毒，吸氧后可促進(jìn)毒物從呼吸道排除。

（2）輸液輸入5%或10%葡萄糖鹽水，促進(jìn)農(nóng)藥及其代謝產(chǎn)物從腎臟排出。

（3）透析采用結(jié)腸、腹膜、腎透析排出毒物。

（4）血液灌流：將患者血液引入含有吸附劑的柱內(nèi)，借助體外循環(huán)，清除血液中毒物。

3.盡早、足量、合并使用等特效解毒劑

對有特效解毒劑的毒物中毒，應(yīng)盡早、足量、合并應(yīng)用進(jìn)行救治。如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑解毒，有機(jī)氯農(nóng)藥中毒可用巰基類絡(luò)合劑解毒等。

4.對癥支持治療

及時糾正缺氧，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)好臟器，預(yù)防繼發(fā)感染，加強(qiáng)營養(yǎng)等。預(yù)防1.加強(qiáng)對生產(chǎn)、保管、使用等人員預(yù)防農(nóng)藥中毒知識的宣傳，提高重點(diǎn)人員的防護(hù)意識和防護(hù)水平。2.嚴(yán)格安全生產(chǎn)管理，不斷改善農(nóng)藥生產(chǎn)設(shè)備、工藝，嚴(yán)格操作規(guī)程，杜絕跑、冒、滴、漏現(xiàn)象和事故發(fā)生。3.在農(nóng)藥運(yùn)輸中，嚴(yán)格專車（船）裝運(yùn)，專庫（柜）保存、專架銷售、配藥容器及施藥器具專用，并明示警告標(biāo)志，防止污染或誤用。4.合理使用農(nóng)藥。嚴(yán)格遵守農(nóng)藥施藥規(guī)程，正確掌握配藥或拌種藥液用量和濃度，防止超量使用或?yàn)E用。5.定期對農(nóng)藥生產(chǎn)工人進(jìn)行體檢和健康監(jiān)護(hù)，及時防止農(nóng)藥對接觸者的健康危害。病例介紹2

患者徐某，女，26歲，主因“停經(jīng)25W，誤服農(nóng)藥3+小時”于2019年7月10日12：31由120送入急診科，立即行洗胃術(shù)，同時急診行床旁超聲檢查示，宮內(nèi)妊振單話胎，于13：05平車送入我科

入院查體：體溫：36.4℃，脈搏：68次/分，呼吸：18次/分，血壓：96/62mmHg，心肺未見明顯異常，腹膨隆，下腹有一橫型手術(shù)瘢痕。

產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍80cm，胎肢胎體未捫清，胎心140次/分，骨盆測量:髂前上棘間徑23.0cm，骼棘間徑:25.0cm,骶恥外徑:18.0cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑:8.0cm,肛門指診:未查。病

例

介

紹輔助檢查:

血常規(guī):紅細(xì)胞壓積(HCT)26.20,血紅蛋白(HGB)85.0g/L,中性粒細(xì)胞比率(NET2)88.10%,血小板總數(shù)(PLT)148*10^9/L,紅細(xì)胞數(shù)(FEC)2.79*10^12/L,白細(xì)胞數(shù)(RC)9.51*109/L.

入院診斷：

1.農(nóng)藥中毒？

2.G3P2宮內(nèi)25周孕單活胎

3.癜痕子宮

4.妊娠合并貧血。

病

例

介

紹病

例

介

紹日期時間病情處理2019-7-10

13：05停經(jīng)25W，誤服農(nóng)藥3+小時觀察呼吸、膝反射，記24小時尿量，生理鹽水500ml+硫酸鎂40ml靜滴14:00自理能力評分50分，跌倒/墜床評分6分遵醫(yī)囑，示病重，護(hù)理措施：1、床旁懸掛警示標(biāo)示2、向病員及家屬行防跌倒/墜床知識宣教3、將用物放置病員易取用的位置4、指導(dǎo)病員床旁大小便病

例

介

紹

診治經(jīng)過：人院后積極完善相關(guān)檢查，同時請腎病內(nèi)科、消化內(nèi)科急會診，予以告病重、禁食、補(bǔ)液促排瀉、保胎等對癥處理，隨訪肝功、腎功、凝血功能、心肌酶等未見明顯異常?，F(xiàn)孕婦食欲可，無頭昏乏力，無惡心嘔吐，無腹痛腹寫，無皮下瘀斑、瘀點(diǎn)及血尿及便血，大小便正常，自覺胎動好，無陰道流血，流液，拒絕復(fù)查產(chǎn)料彩超，堅(jiān)決要求出院，經(jīng)勸說無效，予2019.7.12自動出院。護(hù)理診斷、措施3

主要護(hù)理問題及措施問題護(hù)理措施1、體液不足:電解質(zhì)紊亂,與農(nóng)藥中毒導(dǎo)致洗胃有關(guān)1、密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸、胎心等,并做好記錄。2、取仰臥位,注意保暖。3、迅速建立中心靜脈通路,監(jiān)測尿量、必要時每小時監(jiān)測尿量。4、密切注意觀察用藥反應(yīng),嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度。擴(kuò)容藥物速度宜稍快,但應(yīng)防止發(fā)生急性肺水腫。觀察尿量變化,防止藥液外滲,造成皮膚黏膜的壞死。問題護(hù)理措施2、有中毒的危險：與使用硫酸鎂有關(guān)1、觀察尿量、呼吸及膝反射2、密切監(jiān)測胎心3、知識缺乏:缺乏農(nóng)藥毒性知識1、向病員及家屬講解農(nóng)藥中毒的相關(guān)知識4、恐懼、焦慮:與擔(dān)心預(yù)后及胎兒受傷有關(guān)1、加強(qiáng)心理護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，有針對性做好心理護(hù)理。盡可能解除患者的思想問題,鼓勵患者積極配合治療。2、安全防護(hù):患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，必要時給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止意外發(fā)生。除做好患者的安全防護(hù)外，還要防止傷害他人(包括醫(yī)務(wù)人員)。問題護(hù)理措施5、潛在并發(fā)癥：急性肺損害、胎兒受傷1、病情觀察:治療過程中要密切觀察生命體征，神智，瞳孔及胎兒宮內(nèi)的變化，判斷是否發(fā)生中毒后反跳，中間綜合征。2、生活護(hù)理:勤給病人翻身，兩小時一次。3、心理護(hù)理:給病人講解有機(jī)磷中毒相關(guān)知識，疾病發(fā)展及預(yù)后，讓病人家屬多關(guān)心病人，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

健康宣教4健康宣教——心理指導(dǎo)

1、自服中毒者:給予耐心的開導(dǎo)，且注意保護(hù)病人的隱私和自尊，并讓家屬積極參與勸導(dǎo)，打消其悲觀的想法。2、誤服而致中毒者:要盡力消除其恐懼、焦慮的情緒，告知他們毒物的副作用(比如一些胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等)，鼓勵病人認(rèn)識自己的能力和潛力，提高對自我價值的認(rèn)識，讓其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

健康宣教——飲食指導(dǎo)

1、不需暫禁食的病人，應(yīng)盡流食、易消化、無刺激且對胃黏膜有保護(hù)作用的飲食，如生雞蛋、牛奶等。

2、口服中毒者一般禁食2-3天以后給予流質(zhì)，半流質(zhì)至正常飲食，忌油膩食物，且要少食多餐。1、普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識，向生產(chǎn)者、使用者特別是農(nóng)民要廣泛宣傳使用時的注意事項(xiàng)，如噴灑時應(yīng)遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)個人防護(hù)，穿長袖衣褲和鞋襪，戴口罩、帽子及手套，下工后用堿水或肥皂洗凈手和臉，方能進(jìn)食，污染衣物要及時洗凈。農(nóng)藥，盛具專用，嚴(yán)禁裝食物、牲口食料等。2、患者出院后，仍需要在家休息2,3周，按時服藥，不可單獨(dú)外出，以防發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)癥。急性中毒除個別出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)癥外，一般無