重疊雙皮島移植治療頜面部惡性腫瘤的臨床研究

重疊雙皮島移植治療頜面部惡性腫瘤的臨床研究

腫瘤切除或傷口等因素造成的頰部缺損的修復是牙科常見病。我們自2002年2月~2010年6月收治15例口腔頜面部惡性腫瘤患者,行腫瘤根治性切除后遺留的頰部洞穿缺損,根據患者的年齡、性別、體型、缺損部位和大小等情況,分別采用游離前臂皮瓣、腹直肌皮瓣和股前外側皮瓣或帶蒂胸大肌皮瓣折疊修復,取得滿意效果。材料和方法1手術預后及ph值本組15例,男9例,女6例,年齡44~73歲,平均61歲。其中頰黏膜癌9例、下頜牙齦癌4例、上頜牙齦癌術后復發(fā)1例、頰部纖維肉瘤1例;頰部洞穿缺損大小范圍(包括皮膚和黏膜):32~76cm2;應用游離前臂皮瓣3例、腹直肌皮瓣4例、股前外側皮瓣2例和帶蒂的胸大肌皮瓣6例。2厚皮片移植修復9例頰黏膜癌患者,根據患者的年齡、性別、體型和腫瘤的部位、大小、頸淋巴結轉移情況及遺留缺損的部位和大小等情況分為3組,分別采用不同的手術和修復方法:(1)2例行頰癌擴大切除術+同側功能性頸淋巴清掃術;按頰部洞穿缺損大小在前臂橈側切取皮瓣,游離一定長度的橈動脈和頭靜脈為蒂,斷蒂后將皮瓣置入頰部缺損區(qū),將橈動脈和頭靜脈分別與頜外動脈和面總靜脈或面前靜脈吻合;根據頰黏膜和皮膚缺損大小,在皮瓣的皮膚面適當位置橫行切除寬約8~10mm的皮膚表層,折疊后形成2塊皮島,近蒂端修復頰部皮膚缺損,遠蒂端修復頰部黏膜缺損;前臂供皮區(qū)缺損取腹部全厚皮片移植修復。(2)3例行頰癌擴大切除術+下頜骨節(jié)段切除術+同側功能性頸淋巴清掃術,用鈦接骨板橋接下頜骨缺損兩端以保持患者正常的咬合關系;其中2例按頰部洞穿缺損的大小,設計和制備垂直向、以腹壁下動靜脈為蒂的腹直肌皮瓣,將游離組織瓣置入頰部缺損區(qū),將腹壁下動、靜脈分別與同側頸部的頜外動脈和面總靜脈吻合;按照頰部黏膜和皮膚缺損的大小,在組織瓣的皮膚面適當位置橫行切開皮膚和皮下組織直至肌筋膜表面,折疊后形成2塊皮島,近蒂端皮島修復黏膜缺損,遠蒂端皮島修復皮膚缺損(圖1,2);腹部傷口直接拉攏縫合。另1例按常規(guī)設計和制備以旋股外側動脈降支及其伴行靜脈為蒂的股前外側皮瓣,將旋股外側動脈降支及其伴行靜脈分別與同側頸部的頜外動脈和面總靜脈吻合,在皮瓣的皮膚面適當位置橫行切開皮膚,折疊后形成2塊皮島,近蒂端皮島修復黏膜缺損,遠蒂端皮島修復皮膚缺損;大腿傷口直接拉攏縫合。(3)4例行頰頜頸聯(lián)合根治術,用鈦接骨板橋接下頜骨缺損兩端,按頰部洞穿缺損的大小設計和制備胸大肌皮瓣,注意保護胸肩峰動脈的胸肌支及其伴行靜脈。通過鎖骨下和頸側部皮下將肌皮瓣引入頰部缺損區(qū),在組織瓣皮膚面的適當位置橫行切開皮膚和皮下組織直至肌筋膜表面,折疊后形成2塊皮島,近蒂端皮島修復黏膜缺損,遠蒂端皮島修復皮膚缺損(圖3,4);胸部傷口直接拉攏縫合。4例下頜牙齦癌,其中3例行齦頜頸聯(lián)合根治術,用鈦接骨板橋接下頜骨缺損兩端,頰部洞穿缺損用帶蒂胸大肌皮瓣移植修復;1例行牙齦癌擴大切除術+下頜骨節(jié)段切除術+同側功能性頸淋巴清掃術,用鈦接骨板橋接下頜骨缺損兩端,頰部洞穿缺損用游離股前外側皮瓣移植修復。1例上頜牙齦癌術后復發(fā)(擴展侵犯頰部和下頜牙齦),行腫瘤擴大切除(包括1側上頜骨次全切除、頰部切除及下頜骨節(jié)段切除)+同側功能性頸淋巴清掃術,用鈦接骨板橋接下頜骨缺損兩端,頰部洞穿缺損用游離股前外側皮瓣折疊修復(圖5,6)。正外移植混凝土本組15例隨訪3個月~7年,除2例胸大肌皮瓣遠端小部分壞死外,其余移植皮瓣均成活。面部外形恢復良好,張口不受限。2例頰癌患者和1例牙齦癌患者均因遠處臟器腫瘤轉移死亡,1例頰癌患者局部復發(fā),行局部放療后帶瘤生存,其余患者均存活。雙組織瓣的制備腫瘤切除術后遺留的頰部洞穿缺損常采用各種組織瓣移植修復。理想的修復方法應能較好地恢復缺損區(qū)的外形和功能,供區(qū)并發(fā)癥少。目前,用于修復頰部洞穿缺損的組織瓣有帶蒂的額部皮瓣和胸大肌肌皮瓣,游離的背闊肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣、前臂皮瓣、股前外側皮瓣、小腿外側皮瓣和腓骨肌皮瓣,或雙組織瓣復合移植。采用額部皮瓣,在額部供瓣區(qū)會遺留明顯的瘢痕畸形,病員難以接受。背闊肌肌皮瓣可獲得的組織量大,但切取時需變換體位,給手術帶來不便,年老體弱或心功能不全者術中變換體位易發(fā)生麻醉意外。小腿外側皮瓣存在供血血管變異大,能獲得的血管蒂短、管徑細,在吻合血管時需要具備較高的顯微外科技術。腓骨肌皮瓣用于修復頰部洞穿缺損時,可以很好修復同時存在的下頜骨缺損,但需制備雙皮島。制備雙皮島的前提條件是小腿外側皮膚具有2個或2個以上合適的腓動脈穿支血管,能滿足這個條件的僅占少數(shù)病例。這是因為:(1)很多患者的小腿外側僅有1個合適的穿支血管;(2)雖然有多個穿支血管,但管徑太小,不適合作皮島的營養(yǎng)血管;(3)穿支血管的位置不合適,如位置過高或過低,或者兩個穿支血管之間相距太近,難以分離。因此,能制備雙皮島的腓骨肌皮瓣僅為少數(shù)。另外,切取腓骨肌皮瓣,會有少數(shù)病員出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。應用雙組織瓣移植修復,會大大地增加手術時間、供區(qū)并發(fā)癥和皮瓣移植失敗的概率。本研究采用的前臂皮瓣,切取方便,血管管徑粗,與頜下受區(qū)血管管徑一致,易于吻合成功;皮瓣厚度薄,折疊后修復上頰部和近口角區(qū)的前頰部洞穿缺損而不會出現(xiàn)組織臃腫;但前臂皮瓣薄,用于修復下頰部缺損時會顯得組織量不夠,且在前臂供區(qū)遺留明顯的瘢痕畸形。胸大肌皮瓣具有較多的組織量,適于修復大面積缺損,修復頰部缺損時帶蒂轉移,不需吻合血管。但對于胸部豐滿的女性患者,需同時切取部分乳腺組織,組織瓣過于肥厚,折疊修復頰部缺損時會顯得臃腫,且在胸部供區(qū)遺留不對稱畸形。以腹壁下動靜脈為血管蒂的游離腹直肌皮瓣在大型頭頸部缺損修復中占據著十分重要的地位。該組織瓣制備簡單,解剖變異小,可獲得的血管蒂長,管徑粗,易于吻合成功;組織瓣制備過程中不需改變體位,允許實施雙組手術。目前,腹直肌皮瓣僅次于前臂皮瓣和腓骨肌皮瓣,成為頭頸重建外科領域應用最多的游離組織瓣之一。腹直肌皮瓣的血供豐富,面積大,適合于修復頭頸部大范圍缺損或洞穿缺損。但對于肥胖患者,組織瓣會顯得肥厚;可采用不帶皮島的肌筋膜瓣(僅包括腹直肌和前鞘)修復口腔黏膜缺損,前鞘在口腔內將很快黏膜化。腹直肌皮瓣的另一缺點是可能在供區(qū)形成腹壁疝,但只要處置適當,還是可以避免的。本組病例將腹直肌皮瓣折疊后形成雙皮島,用于修復4例頰部洞穿缺損,取得滿意效果。腹部供區(qū)傷口嚴密縫合后,腹帶加壓包扎,未出現(xiàn)腹壁疝等并發(fā)癥。股前外側皮瓣是以旋股外側動脈降支為血管蒂的大腿前外側皮瓣,已被廣泛應用于四肢和頭頸部缺損的修復,被稱為萬用皮瓣。具有下列優(yōu)點:(1)皮瓣的制備可以與頭頸部腫瘤的切除同時進行,實行雙組手術;(2)為穿支皮瓣,不損傷主干血管,皮瓣制備也相對簡便;(3)可獲得的血管蒂長,可以達到對側頸部;(4)血管管徑大,易吻合成功;(5)皮瓣可以攜帶部分股外側肌和股直肌等形成復合組織瓣,用于修復較大的缺損;(6)可獲得皮瓣的面積大,可達25cm×18cm;(7)皮瓣較薄,質地優(yōu)良,可以通過切除部分闊筋膜和脂肪組織使皮瓣更薄;(8)對于寬度為8cm以下的皮瓣供區(qū),可直接拉攏縫合,遺留疤痕較隱蔽。雖然該皮瓣的皮膚穿支血管變異較大,但只要方法得當,細心解剖,均可成功完成制備手術。因而,股前外側皮瓣是頰部洞穿缺損的理想修復組織瓣。綜上所述,前臂皮瓣較薄,適于修復上頰部和近口角區(qū)的