賁門失弛癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑（2019年版）

賁門失弛癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑（2019年版）一、賁門失弛癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為賁門失弛癥（ICD-10：K22.0）。行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.92）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年，第2版）。1.癥狀：吞咽困難，可伴有反食、胸痛、夜間嗆咳、體質(zhì)量減輕。病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重。2.體征：可無特殊體征或有營(yíng)養(yǎng)不良的體征。3.輔助檢查：食管造影或上消化道造影、食管壓力測(cè)定等符合賁門失弛癥，胃鏡檢查除外食管下段、賁門部其他病變。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年，第2版）。1.一般治療：改變進(jìn)食方式，包括流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食、緩慢進(jìn)食等。2.藥物治療：鈣離子拮抗劑、硝酸鹽制劑、營(yíng)養(yǎng)治療藥物等。3.內(nèi)鏡下擴(kuò)張或肉毒桿菌毒素局部注射。4.病情影響生活質(zhì)量或以上治療無效者，可考慮經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroralendoscopicmyotomy，POEM）或外科手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6～7天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K22.0賁門失弛癥疾病編碼。2.如患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑流程的實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（2）血生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血時(shí)間和活動(dòng)度。（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（4）X線胸片、心電圖、腹部超聲檢查。（5）食管造影或上消化道造影、食管壓力測(cè)定、胃鏡檢查。（6）營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估：入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目（1）胃鏡檢查時(shí)如遇可疑病變，應(yīng)作活檢送病理學(xué)檢查，以除外食管下段、賁門部其他病變，特別是惡性病變。（2）胸腹CT。以上檢查可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。（七）治療方案和藥物選擇1.術(shù)前需糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。2.術(shù)前內(nèi)鏡顯示合并食管炎患者給予抑酸劑（質(zhì)子泵抑制劑/H2受體拮抗劑）及黏膜保護(hù)劑，修復(fù)食管黏膜，減低術(shù)后穿孔、出血和感染風(fēng)險(xiǎn)。3.術(shù)后給予抑酸劑（質(zhì)子泵抑制劑/H2受體拮抗劑）及黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）。4.術(shù)后給予抗菌藥物（必要時(shí)）。5.營(yíng)養(yǎng)治療藥物：有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，入院24～48小時(shí)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量60%時(shí)，可選全合一的方式實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.診斷已明確。2.治療后癥狀減輕，營(yíng)養(yǎng)攝入狀況改善或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。3.無操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1.食管造影或上消化道造影、胃鏡檢查提示其他病變，如腫瘤等，不進(jìn)入本路徑。2.“必需的檢查項(xiàng)目”中食管造影或上消化道造影、食管壓力測(cè)定或胃鏡檢查，如安排在住院后完成，住院時(shí)間可在此路徑基礎(chǔ)上延長(zhǎng)2天。3.伴明顯營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、接受過介入或手術(shù)治療的賁門失弛癥患者，需延長(zhǎng)住院時(shí)間，全面檢查評(píng)估食管、賁門解剖功能，適當(dāng)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，建議不進(jìn)入本路徑。4.賁門失弛癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)合并食管賁門出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)大。如出現(xiàn)以上并發(fā)癥，退出本路徑，并進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑處理。5.賁門失弛癥經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張和肉毒桿菌毒素治療無效者，可重復(fù)食管壓力測(cè)定，分析治療無效的原因，制定嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療方案，必要時(shí)考慮其他治療，不進(jìn)入本路徑。6.術(shù)前胃鏡檢查如有食物潴留在胃、食管中，則建議推出路徑。7.因食物反流誤吸入氣管導(dǎo)致肺部感染，退出本路徑。二、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.92）患者姓名：______性別：______年齡：______門診號(hào)：______住院號(hào)：______住院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6～7天日期住院第1天主要診療工作□采集病史及體格檢查□完成病歷書寫□安排化驗(yàn)檢查□進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□流食/半流食□如存在食管潴留，需要禁食、必要時(shí)放置胃管、鹽水清洗食管□營(yíng)養(yǎng)治療藥物（視評(píng)估情況）□其他（視基礎(chǔ)疾病而定）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑□靜脈輸液：糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持（必要時(shí)）□對(duì)合并食管炎者給予抑酸劑及黏膜保護(hù)劑□血、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、感染指標(biāo)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）□X線胸片、心電圖、腹部超聲主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評(píng)估：二級(jí)護(hù)理□注意事項(xiàng)（調(diào)整飲食，抬高床頭，睡前3小時(shí)不進(jìn)食）□填寫營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估表□營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善必需的化驗(yàn)和檢查□向患者及家屬交代病情，簽署內(nèi)鏡下治療知情同意書□完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄□內(nèi)鏡下治療□術(shù)后密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥□完成術(shù)后病程記錄□進(jìn)一步完善相關(guān)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□流食/半流食□營(yíng)養(yǎng)治療藥物□如存在食管潴留，需要禁食、必要時(shí)放置胃管、鹽水清洗食管□明日早禁食、禁水□其他（視基礎(chǔ)疾病而定）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑□明日行內(nèi)鏡下治療□對(duì)合并食管炎者給予抑酸劑及黏膜保護(hù)劑□食管壓力測(cè)定（必要時(shí)）□上消化道造影（必要時(shí)）□超聲內(nèi)鏡（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科特級(jí)/一級(jí)護(hù)理常規(guī)□內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)后禁食、禁水24小時(shí)，密切觀察情變化，尤其是有無食管穿孔、出血并發(fā)癥□如無穿孔并發(fā)癥，口服硫糖鋁或其他黏膜保護(hù)劑1周□營(yíng)養(yǎng)治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑□術(shù)后靜脈輸液，使用抑酸劑□如無穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)后4小時(shí)可進(jìn)流食、半流食□抗菌藥物（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□注意事項(xiàng)（進(jìn)少量清流食）□營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理□內(nèi)科特級(jí)/一級(jí)護(hù)理常規(guī)□注意事項(xiàng)：觀察術(shù)后并發(fā)癥，觀察進(jìn)食情況□無并發(fā)癥進(jìn)流食/半流食□營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4～5天住院第6～7天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察療效□密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥□完成病程記錄□繼續(xù)觀察療效□上級(jí)醫(yī)師查房，決定是否可以出院。擬定出院后門診隨診計(jì)劃、出院后注意事項(xiàng)□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□半流食或普通飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□口服抑酸劑和黏膜保護(hù)劑□營(yíng)養(yǎng)治療藥