輸血科醫(yī)療質(zhì)量考核標準表格2022版

輸血科質(zhì)量考核標準受檢科室：輸血科考核部門：醫(yī)務(wù)科PAGEPAGE7考核項目分值考核標準考核方法扣分標準得分醫(yī)療指標10分成分血使用率用血適應(yīng)癥合格率55成分輸血率100%達到相關(guān)要求。用血適應(yīng)癥合格率100%達到相關(guān)標準。查相關(guān)記錄。成分輸血率每降低1%扣1分，扣完為止。用血適應(yīng)癥合格率每降低1%扣1分，扣完為止。規(guī)章制度80分科室管理10科室各種登記、記錄齊全，內(nèi)容符合要求。查閱各種登記和記錄。登記、記錄少一項扣2分。內(nèi)容不規(guī)范每項扣1分?？剖屹|(zhì)量與安全管理，職責明確并執(zhí)行到位，持續(xù)改進輸血工作101、質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2．輸血科工作職責明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3、建立輸血科質(zhì)量管理體系。4、科室有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和目標，并組織實施。5、參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。6、指導臨床合理用血。7、科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責、質(zhì)量與安全管理目標，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。8、主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進行總結(jié)分析，持續(xù)改進管理工作。9.運用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運行。查相關(guān)記錄。現(xiàn)場提問。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。提問回答不規(guī)范一人扣1分。無持續(xù)改進扣2分。依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件51.有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則。內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。2.對醫(yī)務(wù)人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓。3．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%4．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。5．針對職能部門的督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。6.相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。查相關(guān)記錄?，F(xiàn)場提問。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。提問回答不合要求一人扣1分。無持續(xù)改進扣2分。開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血51.為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。2.輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度51.醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2.異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率。3.自體輸血率達到25%。查相關(guān)記錄。自體輸血率每降低1%扣1分，扣完為止。落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)51．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。2.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。3.落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效。查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。無持續(xù)改進扣2分。建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理51.有輸血管理信息系統(tǒng)。2.有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3、有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標準和要求。查相關(guān)記錄未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度51．有采集血標本的流程。2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5.有相關(guān)流程的培訓與教育，并有記錄。6.輸血科按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。7.針對職能部門監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?，F(xiàn)場檢查。查相關(guān)記錄未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。無持續(xù)改進扣2分。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度51．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整3.按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。4.針對職能部門的監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?，F(xiàn)場檢查。查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。無持續(xù)改進扣2分。有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程51.醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。2.按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。3.針對職能部門的監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。無持續(xù)改進扣2分。醫(yī)院有應(yīng)急用血預案，并能得到落實51．醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預案。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3.能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。4.緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。查相關(guān)記錄?，F(xiàn)場提問。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。問答不規(guī)范，一人扣1分。無持續(xù)改進扣2分。有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄51．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規(guī)范。（1）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（2）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（3）當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（4）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（5）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。3.有職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。5.針對職能部門的監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。查相關(guān)記錄?，F(xiàn)場提問?，F(xiàn)場查看。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。提問回答不規(guī)范一人扣1分。無持續(xù)改進扣2分。有輸血相容性檢測實驗室的管理制度51．有輸血前的檢測管理制度。2．輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性100％。3．輸血相容性檢測的項目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。4．用于輸血相容性檢測的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標準。5．用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求。6.按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。7.針對職能部門監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。查相關(guān)記錄?，F(xiàn)場查看。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。無持續(xù)改進扣2分。建立緊急搶救配合性輸血管理制度51．有緊急搶救配合性輸血管理制度。2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。3．明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構(gòu)及執(zhí)行部門的職責。4.有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓和記錄。5.針對職能部門監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項