武漢市漢陽(yáng)區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)直報(bào)肺結(jié)核患者的就診追蹤情況調(diào)查

武漢市漢陽(yáng)區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)直報(bào)肺結(jié)核患者的就診追蹤情況調(diào)查

武漢市漢陽(yáng)區(qū)位于長(zhǎng)江和淮河交匯處的三角形。行政區(qū)域?yàn)?08.4公里2公里。是武漢市的中心，那里有58.6萬(wàn)人和10萬(wàn)人。全區(qū)下轄11個(gè)街道,105個(gè)行政村、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心11家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站53家、三級(jí)綜合醫(yī)院2家。從事社區(qū)結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)專兼職人員13名,主要負(fù)責(zé)肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者報(bào)告、可疑癥狀患者的推薦、肺結(jié)核患者督導(dǎo)治療管理、患者追蹤及健康促進(jìn)等工作。近年來(lái),衛(wèi)生部在現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)的基礎(chǔ)上擴(kuò)充了“加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作、開(kāi)展結(jié)核病防治工作”“實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)和結(jié)核病專報(bào)”“對(duì)非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核患者開(kāi)展轉(zhuǎn)診和追蹤”等政策和策略,以提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平。隨著我國(guó)醫(yī)療改革新政不斷深入,綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與結(jié)防機(jī)構(gòu)之間的合作在結(jié)防工作中的作用顯得尤為重要。筆者對(duì)漢陽(yáng)區(qū)2010—2012年結(jié)防工作納入社區(qū)衛(wèi)生管理情況進(jìn)行了回顧性分析,為推進(jìn)社區(qū)結(jié)防工作提供科學(xué)依據(jù),以指導(dǎo)今后工作的開(kāi)展。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)收集1.2出率、非結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)主發(fā)現(xiàn)抗體按《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施指南》(2008年版)中的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率、總體到位率、到位者肺結(jié)核檢出率、非結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率。使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件及Excel表格對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),率的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。區(qū)結(jié)防所疫情統(tǒng)計(jì)員負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核及疑似患者報(bào)告卡的瀏覽、核實(shí)、登記及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作,建立日監(jiān)測(cè)、月分析,每季度對(duì)非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診、追蹤及核查報(bào)表進(jìn)行分析反饋。2結(jié)果2.1漢陽(yáng)區(qū)結(jié)防所抗體篩查結(jié)果3年間非結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)際報(bào)告患者1376例,轉(zhuǎn)診到位732例,轉(zhuǎn)診未到位需追蹤644例,追蹤到位600例。2010—2012年轉(zhuǎn)診到位率分別為38.7%(160/413)、58.3%(266/456)和60.6%(306/507),呈逐年上升趨勢(shì)(χ2趨勢(shì)性=49.93,P=0.000),追蹤到位率、總體到位率分別維持在85%以上和95%以上的較高水平。見(jiàn)表2。2010—2012年漢陽(yáng)區(qū)結(jié)防所對(duì)總體到位的1332例網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的肺結(jié)核及疑似患者進(jìn)一步檢查,確診活動(dòng)性肺結(jié)核患者412例,排除920例,到位活動(dòng)性肺結(jié)核患者檢出率30.9%(412/1332),排除率69.1%(920/1332)。見(jiàn)表3。3年間非結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率為39.3%(412/1048),對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率為37.1%(189/510)。見(jiàn)表4。3非結(jié)防機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診及追蹤2008年,武漢市衛(wèi)生局下發(fā)《武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)核病防治工作績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)》,以社區(qū)為基礎(chǔ)充分發(fā)揮社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)為主的功能定位,全面落實(shí)DOTS策略,較大程度提高了傳染性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率。2010年全國(guó)第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示,93.1%有癥狀的肺結(jié)核患者首診于綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及私人診所和其他醫(yī)療單位,首診單位為結(jié)防機(jī)構(gòu)者僅占6.9%,盡管比2000年提高了2.5個(gè)百分點(diǎn),但仍然很低。因此,社區(qū)及綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者仍然是目前結(jié)防工作中肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的重要來(lái)源。本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,2010—2012年漢陽(yáng)區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告未查痰為80.7%(1111/1376),3年間未查痰患者的比例雖呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì),但仍有高達(dá)80%的患者在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)懷疑是肺結(jié)核卻沒(méi)有進(jìn)行痰涂片檢查,影響了到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的比例。因此,建議將綜合醫(yī)院納入免費(fèi)查痰點(diǎn),不僅可提高非結(jié)防機(jī)構(gòu)的查痰率,還可防止大量的陽(yáng)性肺結(jié)核患者被醫(yī)療機(jī)構(gòu)漏診,產(chǎn)生更大的危害,同時(shí)也讓國(guó)家的免費(fèi)政策惠及到更多的人民群眾。據(jù)方蘭君等報(bào)道高比例的未進(jìn)行痰涂片檢查的患者,肺結(jié)核診斷尚未明確,對(duì)治療并不重視,前往結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的比例更低,非結(jié)防機(jī)構(gòu)痰涂片檢查率和陽(yáng)性檢出率的提高將能提高其網(wǎng)絡(luò)直報(bào)患者的轉(zhuǎn)診到位率。2010—2012年,漢陽(yáng)區(qū)社區(qū)及綜合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位率為53.2%(732/1376),略高于全國(guó)平均水平。本研究結(jié)果顯示,仍有近1/2的患者在非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后沒(méi)有主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,說(shuō)明非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者的到位效果需要進(jìn)一步加強(qiáng)。在社區(qū)和綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診工作中,患者轉(zhuǎn)診前的宣教常被忽視,導(dǎo)致患者未能知曉或理解轉(zhuǎn)診的必要而在轉(zhuǎn)診后不主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。段瓊紅等報(bào)道,加強(qiáng)宣教將促進(jìn)患者的主動(dòng)就醫(yī)行為。一方面,強(qiáng)調(diào)對(duì)轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診前宣教是為了改變患者對(duì)就診行為的認(rèn)知和態(tài)度,使患者理解并主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診;另一方面,患者相關(guān)信息的完整性及準(zhǔn)確性的獲取,在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)生轉(zhuǎn)診的主動(dòng)和患者合作的態(tài)度。因此,在日常轉(zhuǎn)診工作檢查中,轉(zhuǎn)診患者相關(guān)信息填寫(xiě)是否完整、準(zhǔn)確應(yīng)得到足夠關(guān)注,尤其是針對(duì)電話號(hào)碼缺失、地址不詳、學(xué)生未填寫(xiě)學(xué)校名稱、民工未填寫(xiě)工作場(chǎng)所等。本研究數(shù)據(jù)顯示,盡管社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診了大量肺結(jié)核或疑似患者,但經(jīng)結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查確診,有69.1%到位的患者被排除診斷,非結(jié)防機(jī)構(gòu)在報(bào)告肺結(jié)核患者時(shí)存在過(guò)診現(xiàn)象,增加了結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤患者的壓力。因此,應(yīng)本著轉(zhuǎn)診為主、追蹤為輔的原則采取措施,促成非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告的應(yīng)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者到位至結(jié)防機(jī)構(gòu)。李剛等報(bào)道,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)及綜合醫(yī)院首診醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)與進(jìn)修,提高結(jié)核病診斷和鑒別診斷水平,減少過(guò)診、漏診,提高到位肺結(jié)核患者的檢出率,實(shí)現(xiàn)高效發(fā)現(xiàn)患者的目的。2010—2012年,漢陽(yáng)區(qū)社區(qū)及綜合醫(yī)院對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)貢獻(xiàn)率為39.3%,對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)貢獻(xiàn)率為37.1%,說(shuō)明非結(jié)防機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診和結(jié)防機(jī)構(gòu)的追蹤是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的一個(gè)重要途徑,與羅丹等的報(bào)道相符。發(fā)現(xiàn)并徹底治愈肺結(jié)核患者,是現(xiàn)代結(jié)核病控制的主要技術(shù)策略。在肺結(jié)核患者治療已實(shí)現(xiàn)高治愈率的前提下,加強(qiáng)醫(yī)防合作,促進(jìn)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤工作各項(xiàng)措施的落實(shí),對(duì)控制結(jié)核病疫情至關(guān)重要。其中,督促非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、確保報(bào)告信息的完整準(zhǔn)確和提升非結(jié)防機(jī)構(gòu)診斷結(jié)核病能力等措施是提高患者到位的關(guān)鍵。結(jié)核病信息管理報(bào)告系統(tǒng)中2010年1月—2012年12月漢陽(yáng)區(qū)綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)告的肺結(jié)核及疑似患者轉(zhuǎn)診、追蹤及核查報(bào)表(統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表)。1.2.1報(bào)告、診斷和跟蹤程序1.2.2評(píng)估指標(biāo)1.2.3統(tǒng)計(jì)方法1.2.4非結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的冠心病結(jié)核病納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)管理后,2010—2012年非結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)報(bào)告肺結(jié)核患者1380例,其中重報(bào)4例,實(shí)際報(bào)告1376例。將非結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者分為涂陽(yáng)、菌培陽(yáng)、菌陰及未查痰4類。數(shù)據(jù)顯示,2010—2012年非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的未查痰