結(jié)核病患者交通補(bǔ)助效果評(píng)價(jià)

結(jié)核病患者交通補(bǔ)助效果評(píng)價(jià)

中國(guó)是世界22個(gè)擁有高發(fā)病率的國(guó)家之一，擁有高發(fā)病率的患者數(shù)量低于印度。我國(guó)政府自2005年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)推行以DOTS為基礎(chǔ)的現(xiàn)代結(jié)核病防治策略,投入了大量的資源。盡管DOTS策略免除了患者的部分檢查項(xiàng)目和某些抗結(jié)核藥物費(fèi)用,但由于肺結(jié)核治療時(shí)間長(zhǎng),醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重,再加上交通費(fèi)用的負(fù)擔(dān)和交通不便等原因,對(duì)患者能否堅(jiān)持復(fù)查完成療程產(chǎn)生很多不利的影響。在本課題設(shè)計(jì)之初國(guó)內(nèi)外尚缺乏有關(guān)對(duì)患者實(shí)施交通補(bǔ)助的相關(guān)研究報(bào)道。為探索對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施發(fā)放交通補(bǔ)助的必要性及其發(fā)放方式標(biāo)準(zhǔn),為我國(guó)制定肺結(jié)核患者交通補(bǔ)助相關(guān)政策提供參考,2008—2009年在全球基金結(jié)核病項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支持下,開(kāi)展了本課題研究工作。對(duì)象和方法一、研究地方的選取由于課題經(jīng)費(fèi)有限,由課題研究人員討論決定,選取分別位于我國(guó)西部及東部的重慶市和山東省作為課題實(shí)施省份,重慶市選取山區(qū)地貌、交通相對(duì)不便的貧困縣巫溪縣,山東省選擇平原地貌、在省內(nèi)GDP排名較低的莘縣作為課題實(shí)施縣。(一)涂陽(yáng)患者及家庭平衡本研究要同時(shí)研究患者的交通負(fù)擔(dān)情況,因此按照單純隨機(jī)抽樣方法的計(jì)算公式計(jì)算需要的樣本量。具體公式如下:n=u2απ(1?π)c2?δ=p?πn=uα2π(1-π)c2?δ=p-π,其中n為樣本量,P為樣本率;π為總體率,取0.5以確保樣本量最大;δ為容許誤差,取0.05較能保證精確度;α為第一類錯(cuò)誤,取0.05較能保證把握度。按照失訪率為10%計(jì)算,樣本量為425。根據(jù)兩縣2007年新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)情況按比例分配各縣樣本量。選取2008年4月1日至12月28日期間在課題實(shí)施縣巫溪縣和莘縣結(jié)核病防治所(簡(jiǎn)稱“結(jié)防所”)門(mén)診新確診為涂陽(yáng)肺結(jié)核的患者(即新發(fā)涂陽(yáng)患者)作為干預(yù)組。此期間課題實(shí)施縣結(jié)防所門(mén)診所有新發(fā)涂陽(yáng)患者均納入,直至滿足樣本量425例為止停止納入(其中巫溪縣共納入200例,莘縣共納入225例)。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考文獻(xiàn)。沒(méi)有確診為新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的一律不納入隊(duì)列。巫溪縣干預(yù)組200例患者中,148例為男性,占74.0%;52例為女性,占26.0%?；颊吣挲g最小8歲,最大79歲,平均(39.9±17.0)歲。92.9%患者為農(nóng)村戶口(184/198,缺失值為2。缺失值是指研究對(duì)象沒(méi)有回答此項(xiàng)問(wèn)題,下同)?；颊呗殬I(yè)分布以農(nóng)民和學(xué)生為主,分別占77.2%(152/197)和10.7%(21/197)(缺失值為3)?；颊呓逃潭纫晕拿ぁ⑿W(xué)和初中文化為主,分別為占14.2%(28/197)、48.2%(93/193)和27.4%(54/197)(缺失值為3)。86.4%(171/198)的患者家庭年收入在5000元以下,其中家庭年收入在1000元以下、1000～元、3000～5000元分別占35.4%(70/198)、30.8%(61/198)、20.2%(40/198)(缺失值為2)。莘縣干預(yù)組225例患者中,148例為男性,占65.8%;77例為女性,占34.2%?；颊吣挲g最小14歲,最大91歲,平均(48.3±20.5)歲。96.9%患者為農(nóng)村戶口(217/224,缺失值為1)?；颊呗殬I(yè)分布以農(nóng)民和學(xué)生為主,分別占86.6%(194/224)和5.8%(13/224)(缺失值為1)。患者教育程度以文盲、小學(xué)和初中文化為主,分別為占32.4%(73/225)、31.6%(71/225)和24.4%(55/225)。40.7%(87/214)的患者家庭收入在5000～10000元之間;57.0%(122/214)的患者家庭年收入在5000元以下,其中家庭年收入在1000元以下、1000～元、3000～5000元分別占8.4%(18/214)、17.8%(38/214)、30.8%(66/214)(缺失值為11)。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)選取2007年同時(shí)期兩課題實(shí)施縣的新發(fā)涂陽(yáng)患者410例作為對(duì)照組,其中巫溪縣對(duì)照組為217例,莘縣對(duì)照組為193例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考文獻(xiàn)。巫溪縣對(duì)照組患者共217例,其中男性137例,占63.1%;女性80例,占36.9%。年齡最小11歲,最大80歲,平均(39.5±17.5)歲。莘縣對(duì)照組患者共193例,其中男性135例,占69.9%;女性58例,占30.1%。年齡最小16歲,最大83歲,平均(43.7±20.3)歲。二、檢查方法(一)隨訪及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)向干預(yù)組的所有患者發(fā)放交通補(bǔ)助。巫溪縣根據(jù)患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)到縣城所需汽車費(fèi)用制定每次發(fā)放標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)單程費(fèi)用從3元至118元不等。采取逐次發(fā)放的方式,即每名患者在全療程中到結(jié)防所復(fù)查3～4次,每次復(fù)查時(shí)發(fā)放當(dāng)次的單程交通費(fèi)或往返交通費(fèi)。莘縣則按鄉(xiāng)鎮(zhèn)距縣疾病預(yù)防控制中心的距離及取藥、查痰的次數(shù)分6個(gè)檔次來(lái)確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)總額:患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)距縣疾病預(yù)防控制中心50km以上、40～50km、20～39km、10～19km、5～9km和5km以下的補(bǔ)助總額依次為90、70、50、40、30和20元。上述補(bǔ)助金額在患者完成療程后一次性發(fā)放。(二)收集資料,進(jìn)行調(diào)研通過(guò)定量調(diào)查和專題小組討論的方式進(jìn)行信息采集。結(jié)防所門(mén)診醫(yī)生通過(guò)患者個(gè)案信息調(diào)查表搜集干預(yù)組有關(guān)社會(huì)人口學(xué)特征、與結(jié)防所距離和單次往返交通費(fèi)用等基本信息,并及時(shí)記錄有關(guān)患者復(fù)查痰檢和是否按時(shí)取藥等數(shù)據(jù)。通過(guò)查閱2007年結(jié)核病患者常規(guī)登記表獲取對(duì)照組相關(guān)數(shù)據(jù)。在課題開(kāi)始前開(kāi)展了2組專題小組討論,由課題實(shí)施省、縣的結(jié)防機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、門(mén)診醫(yī)生參與,每組8人,對(duì)交通補(bǔ)助措施實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)放次數(shù)進(jìn)行討論,根據(jù)討論結(jié)果制定各縣的交通補(bǔ)助實(shí)施辦法。在課題結(jié)束時(shí)開(kāi)展2組專題小組討論,均由上述人員參與,獲取其對(duì)實(shí)施交通補(bǔ)助干預(yù)措施的建議和對(duì)交通補(bǔ)助干預(yù)措施效果的看法和改進(jìn)建議。(三)主要指標(biāo)的選取通過(guò)比較對(duì)照組和干預(yù)組的治療依從情況,選取查痰率和按時(shí)取藥率作為主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。并根據(jù)專業(yè)人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)交通補(bǔ)助干預(yù)措施是否有效。(四)數(shù)據(jù)收集與調(diào)查表兩課題實(shí)施縣采用同一標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員開(kāi)展培訓(xùn),采用統(tǒng)一的患者個(gè)案信息調(diào)查表收集數(shù)據(jù)(課題確定調(diào)查表漏項(xiàng)率大5%為無(wú)效問(wèn)卷。此次調(diào)查共發(fā)表425份,回收425份,有效問(wèn)卷為425份)。(五)口學(xué)特征和干預(yù)組的治療依從情況的比較分別采用EpiData3.0軟件和SPSS11.5軟件錄入和分析數(shù)據(jù)。對(duì)研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征的分析采用統(tǒng)計(jì)描述方法,對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組的治療依從情況的比較分析采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于定性資料,則是通過(guò)計(jì)算機(jī)把現(xiàn)場(chǎng)錄音轉(zhuǎn)為電子文檔,按不同的主題進(jìn)行編碼,形成分析框架后撰寫(xiě)分析型備忘錄,最后進(jìn)行分析歸納和比較分析,最終形成研究結(jié)果。結(jié)果一、患者到結(jié)防所的距離和重復(fù)流變費(fèi)用見(jiàn)表1患者住址距離當(dāng)?shù)亟Y(jié)防所的距離最近為1km,最遠(yuǎn)為150km,平均為(41.3±24.1)km。其中巫溪縣患者住址距離當(dāng)?shù)亟Y(jié)防所的距離最近為2km,最遠(yuǎn)為150km,平均為(45.4±27.8)km;莘縣患者住址距離當(dāng)?shù)亟Y(jié)防所的距離最近為1km,最遠(yuǎn)為80km,平均為(37.6±19.5)km?；颊叩浇Y(jié)防所單次往返交通費(fèi)用最少為4.0元,最高為124元,平均為(22.6±16.2)元。其中巫溪縣平均為(30.6±20.0)元,最高為124元;莘縣平均為(22.2±10.1)元,最高為50.0元?；颊咦允鍪欠窨梢猿袚?dān)復(fù)查所需交通費(fèi)用:55.5%(231/416,缺失值為9)患者回答不能承擔(dān)。其中巫溪縣90.9%(180/198)的患者自述不能承擔(dān)交通費(fèi)用;莘縣23.4%(51/218)的患者自述不能承擔(dān)交通費(fèi)用。二、交通補(bǔ)助發(fā)放金額不高,患者實(shí)際需求提高不高截止2008年12月28日,巫溪縣向患者發(fā)放交通補(bǔ)助最高300元,最低18元,平均為(86.8±46.6)元;莘縣向患者發(fā)放交通補(bǔ)助最高90元,最低20元,平均為(59.2±23.3)元。兩縣結(jié)防工作人員認(rèn)為由于課題經(jīng)費(fèi)有限,交通補(bǔ)助實(shí)際發(fā)放金額與患者的實(shí)際需求還有一定的差距。一般全療程中患者需到結(jié)防所復(fù)查3～4次,按照人均3.5次計(jì)算,乘以此次調(diào)查所得到的患者單次往返交通費(fèi)平均數(shù),巫溪縣、莘縣患者完成全療程所需交通費(fèi)的總額均數(shù)為(107.1±75.0)元和(77.7±35.4)元。三、干預(yù)效果評(píng)價(jià)1.干預(yù)組與對(duì)照組查痰率測(cè)定巫溪縣干預(yù)組與對(duì)照組相比,2個(gè)月末查痰率增加,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;5個(gè)月末查痰率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;6個(gè)月末查痰率干預(yù)組低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。莘縣干預(yù)組與對(duì)照組相比,2、5、6個(gè)月末查痰率均有所增加,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、2)。2.干預(yù)組和對(duì)照組的隨機(jī)性藥物提取如下兩縣干預(yù)組按時(shí)取藥率與對(duì)照組相比均有所增加,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3、4)。3.交通補(bǔ)助發(fā)放對(duì)象及發(fā)放方式的確定現(xiàn)場(chǎng)工作人員認(rèn)為“肺結(jié)核患者大多生活貧困,交通補(bǔ)助解決了患者的實(shí)際困難”,“患者對(duì)此項(xiàng)補(bǔ)助措施的滿意度很高”,“交通補(bǔ)助起到激勵(lì)患者完成全療程的作用”。現(xiàn)場(chǎng)工作人員還認(rèn)為“應(yīng)將交通補(bǔ)助作為對(duì)患者的激勵(lì)措施之一納入國(guó)家肺結(jié)核防治政策,可命名為‘交通補(bǔ)助激勵(lì)政策’”。對(duì)于交通補(bǔ)助發(fā)放對(duì)象,工作人員認(rèn)為“交通補(bǔ)助發(fā)放對(duì)象應(yīng)擴(kuò)展到涂陰肺結(jié)核患者,以減少患者誤解”,“交通補(bǔ)助發(fā)放對(duì)象應(yīng)該是特定的活動(dòng)性肺結(jié)核患者”,“經(jīng)濟(jì)困難的患者應(yīng)該獲得交通補(bǔ)助”,“居住地至結(jié)防機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn),超過(guò)10km以上的患者應(yīng)該獲得交通補(bǔ)助”,“路程短的患者獲得交通補(bǔ)助費(fèi)用較低,起不到激勵(lì)作用”,“往返路費(fèi)超過(guò)15元的患者應(yīng)該獲得補(bǔ)助”等。多數(shù)工作人員認(rèn)為具備上述其中一項(xiàng)條件即可提供補(bǔ)助,是否滿足條件可于患者治療前通過(guò)問(wèn)卷的形式進(jìn)行判斷,其中“經(jīng)濟(jì)困難標(biāo)準(zhǔn)可由當(dāng)?shù)馗鶕?jù)具體情況而確定”。對(duì)于交通補(bǔ)助發(fā)放的方式,工作人員認(rèn)為“經(jīng)過(guò)實(shí)踐,全療程發(fā)放兩次最為合適,可于開(kāi)始治療時(shí)發(fā)放一部分,并于療程結(jié)束時(shí)發(fā)放剩余部分,這樣可以減輕工作量,也有助于激勵(lì)患者”,“發(fā)放額度應(yīng)該根據(jù)患者每次往返的實(shí)際費(fèi)用”。兩縣現(xiàn)場(chǎng)工作人員一致認(rèn)為,應(yīng)將實(shí)施交通補(bǔ)助納入國(guó)家政策持續(xù)推行。交通補(bǔ)助在降低冠心病患者治療依從性方面的應(yīng)用在現(xiàn)行的結(jié)核病控制策略下,在全療程6～8個(gè)月的時(shí)間當(dāng)中,患者需要到結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)查3～4次,交通費(fèi)用不在政府免費(fèi)政策范圍內(nèi)、必須由患者自行支付。山區(qū)醫(yī)療服務(wù)半徑大,交通不便,交通負(fù)擔(dān)重,是影響患者能否堅(jiān)持治療的重要因素。本研究調(diào)查結(jié)果亦顯示大部分患者家庭收入低,近1/2自述不能承擔(dān)交通費(fèi)用,尤其是巫溪縣地處山區(qū),患者大多路途遙遠(yuǎn),交通費(fèi)負(fù)擔(dān)重,近90%患者自述不能承擔(dān)交通費(fèi)。表明對(duì)于貧困患者,特別是山區(qū)的貧困患者,交通費(fèi)負(fù)擔(dān)重,為促進(jìn)其完成治療提供交通費(fèi)補(bǔ)助非常必要。國(guó)外學(xué)者在巴西的研究也表明貧困患者比富裕患者更容易中途退出治療,需要為貧困患者提供交通補(bǔ)助和食物等物質(zhì)支持以促進(jìn)其完成治療。Lutge等國(guó)外學(xué)者的Meta分析指出:現(xiàn)金手段比非現(xiàn)金手段更能促進(jìn)患者返回取結(jié)核檢查結(jié)果和堅(jiān)持預(yù)防性治療,但同時(shí)指出由于多數(shù)研究局限在發(fā)達(dá)國(guó)家,研究對(duì)象集中在邊緣人群,很少證據(jù)可以證實(shí)物質(zhì)激勵(lì)是否可以促進(jìn)普通結(jié)核病患者的長(zhǎng)期服藥行為。我國(guó)學(xué)者對(duì)FEDELIS項(xiàng)目的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示為患者首次就診提供交通補(bǔ)助措施以及對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供激勵(lì)費(fèi)促進(jìn)了患者發(fā)現(xiàn),但是與平行對(duì)照組(非項(xiàng)目縣)相比患者發(fā)現(xiàn)和治愈率沒(méi)有明顯提高,原因是缺乏界定“貧困”的工具,加之對(duì)交通補(bǔ)助措施宣傳不夠,使得交通補(bǔ)助費(fèi)未能發(fā)放給真正貧困的患者,同時(shí)鄉(xiāng)村兩級(jí)結(jié)防醫(yī)生也未能獲得項(xiàng)目所提供的轉(zhuǎn)診和督導(dǎo)管理激勵(lì)費(fèi)用。本研究單獨(dú)對(duì)實(shí)施交通補(bǔ)助措施進(jìn)行了評(píng)價(jià),采用與歷史對(duì)照的方法,并選取了查痰率和按時(shí)取藥率這兩個(gè)更能密切反應(yīng)患者治療依從性的指標(biāo),發(fā)現(xiàn)實(shí)施交通補(bǔ)助提高了患者的查痰率和按時(shí)取藥率,對(duì)患者起到了較好的激勵(lì)作用。我國(guó)也有研究表明交通補(bǔ)助與其他措施相結(jié)合提高了肺結(jié)核患者的治愈率。本次研究亦對(duì)交通補(bǔ)助的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)放方式進(jìn)行了探索,結(jié)果提示交通補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際需求,按照患者居住地與結(jié)防所的距離遠(yuǎn)近而定,這與我國(guó)學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果相同。本次研究結(jié)果還提示,交通補(bǔ)助在全療程中發(fā)放2次較好,即啟動(dòng)療程時(shí)發(fā)放1次,患者完成療程時(shí)發(fā)放1次。這與國(guó)外學(xué)者在俄羅斯聯(lián)邦開(kāi)展的有關(guān)肺結(jié)核患者激勵(lì)措施的研究結(jié)果類似。本研究由于課題經(jīng)費(fèi)所限,