甲狀腺結節(jié)臨床意義

甲狀腺結節(jié)診治1整理課件甲狀腺結節(jié)定義甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變；臨床上甲狀腺結節(jié)被描述為〔正常大小或彌漫性腫大的〕腺體內單發(fā)或多發(fā)結節(jié)。甲狀腺結節(jié)是指在甲狀腺內的腫塊，可隨吞咽動作隨甲狀腺而上下移動。臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現為結節(jié)。多發(fā)結節(jié)比單發(fā)結節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高〔4-5%〕2整理課件雖能觸及，但在超聲檢查未能證實的“結節(jié)〞，不能診斷為甲狀腺結節(jié)。體檢未能觸及，而在影像學檢查中偶然發(fā)現的結節(jié)，稱做“甲狀腺意外結節(jié)〞。3整理課件流行病學調查人群普查觸診檢出率為3%—7%；尸體解剖：50.5%非低碘地區(qū)：5%-10%(成人)超聲檢出率高達20%—67%5%—15%的甲狀腺結節(jié)為甲狀腺癌4整理課件結節(jié)性質結節(jié)性甲狀腺腫〔惡變率4-7%〕甲狀腺感染和炎癥：甲狀腺炎、結核或膿腫甲狀腺良性腫瘤:甲狀腺腺瘤〔惡變率10%〕(濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤)甲狀腺癌：〔下面詳述〕甲狀腺肉瘤：罕見甲狀腺囊腫：單純性或混合性囊腫甲狀腺先天發(fā)育異常其他：手術或放射性治療后可形成甲狀腺結節(jié)5整理課件甲狀腺結節(jié)診斷思路1.確定頸部包塊是否源于甲狀腺

2.確定甲狀腺結節(jié)的功能狀態(tài)與性質

3.鑒別良惡性病變6整理課件甲狀腺結節(jié)的診斷1.病史〔后面詳述〕，觸診2.B超：首選；確定甲狀腺結節(jié)的大小、數量、位置、質地〔實性或囊性〕、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供、與周圍組織的關系等情況。評估頸部區(qū)域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態(tài)和結構特點?！埠竺嬖斒觥?.核素掃描：實體結節(jié)常規(guī)？冷結節(jié)有10-20%可能為癌腫。對甲狀腺結節(jié)的良、惡性鑒別診斷價值不大，僅對甲狀腺自主高功能腺瘤〔熱結節(jié)〕有診斷價值。CT/MRI，主要用于甲狀腺癌轉移的發(fā)現、定位、診斷；明確較大結節(jié)與周圍組織關系。發(fā)現沙礫樣鈣化灶有意義4.穿刺針吸病理學檢查：20ml注射器，7號細針，局麻，負壓，多方向至少穿刺6次，針退出時緩慢取消負壓；診斷準確率80%。有說對濾泡狀癌和濾泡狀腺瘤難于區(qū)分。7整理課件5.血清甲狀腺球蛋白〔Tg〕：有特異性，在分化型腺癌明顯升高；甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等也升高。不建議用Tg來評估甲狀腺結節(jié)的良惡性。但術后和核素治療的分化型患者隨訪中Tg超過10ug/L，就應該疑心早期復發(fā)或轉移。

6.降鈣素〔Ct〕：是甲狀腺濾泡旁細胞分泌〔C細胞〕。血清CT>100Pg/ml提示甲狀腺髓樣癌〔MTC〕。但是MTC發(fā)病率低，血清CT升高但缺乏100ng/ml時，診斷MTC特異性低，因此不作常規(guī)檢查。7.TPA-Ab，TGA-Ab：對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎〔橋本病〕有意義。8.T4抑制試驗：優(yōu)甲樂100μg/天〔生理劑量)可反響抑制TSH，抑制效果：彌漫性＞多結節(jié)，多結節(jié)＞單結節(jié)。但癌腫也有受抑制，故不建議8整理課件超聲診斷----甲狀腺癌征象實性低回聲結節(jié)結節(jié)內血供豐富〔TSH正常情況下〕結節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)那么，暈圈缺如微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常，如淋巴結呈圓形、邊界不規(guī)那么或模糊、內部回聲不均、內部出現鈣化、皮髓質分界不清、淋巴門消失或囊性變等。超聲彈性成像：鑒別良惡性甲狀腺結節(jié)；良性結節(jié)的彈性分級以0～Ⅱ級為主，惡性結節(jié)的彈性分級以Ⅲ～Ⅳ級為主,這個的準確率在80%以上。甲狀腺縱橫比：〔A/T〕≥1，對于甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷有價值.9整理課件分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內部回聲低下，常常在內部可見砂礫狀的強回聲光點）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結節(jié)，分化癌實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內部回聲均一，常在被膜或結節(jié)內見到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見分級甲狀腺超聲檢查分級10整理課件診斷的關鍵----區(qū)別良惡性11整理課件警惕病史非地方性甲狀腺腫流行地區(qū)的兒童甲狀腺結節(jié)成年男性單發(fā)結節(jié)多年存在的結節(jié)短期內無痛性增大兒童期曾接受頸部放療。有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內分泌腫瘤的家族史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)那么、活動度差的結節(jié)老年男性單結節(jié)要多考慮甲狀腺癌兒童甲狀腺癌幾乎都是乳頭狀癌12整理課件

甲狀腺腫瘤

一、甲狀腺腺瘤〔最常見〕包膜完整，生長緩慢，多見于40歲以下的婦女1.濾泡狀腺瘤：多見2.乳頭狀囊性腺瘤：少見，常不易與乳頭狀腺癌區(qū)分，囊內出血迅速增大伴脹痛。臨床表現：圓形或橢圓形結節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，外表光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。大局部病人無任何病癥。腺瘤生長緩慢。1.甲狀腺腺瘤：有完整包膜，周圍組織正常，分界明顯。2.結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)：包膜常不完整。治療：甲亢發(fā)生率約為20%和惡變發(fā)生率約為10%故應早期行患側甲狀腺大部或局部(腺瘤小)切除。術中行冰凍切片。13整理課件二、甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%1.乳頭狀癌約60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于30-45歲女性，惡性低，約80%腫瘤為多中心性，約1/3累及雙側甲狀腺。較早頸淋巴結轉移，但預后較好。2.濾泡狀腺癌約占20%，多50歲左右中年女性，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向，1/3血運轉移到肺、肝和骨及樞神經系統(tǒng)。頸淋巴結侵犯僅占10%。3.未分化癌約占15%，多見于70歲左右老年人。開展迅速，a約50%早期頸淋巴結轉移(最早)。b侵犯氣管和(或)喉返神經或食管，c經血運向肺、骨遠處轉移。預后很差。平均存活3-6個月，一年存活率僅5-15%4.髓樣癌僅占5-7%。來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞(C細胞)，細胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或濾泡結構，呈未分化狀;瘤內有淀粉樣物沉積。可兼有頸淋巴結侵犯和血行轉移。5.惡性淋巴瘤約占5%，多無包膜，多見老年女性，高惡性。14整理課件臨床表現比較15整理課件分化型甲狀腺癌：低危組和高危組國際抗癌聯(lián)盟----1987年提出年齡是劃分高危、低危的重要因素80%分化型癌的年齡在預后起非常重要作用美國癌腫協(xié)會：診斷時年齡＜44歲為低危組；≥45歲為高危組。黃家駟：男＞40歲，女＞50歲為高危組16整理課件分化型甲狀腺癌的臨床分期17整理課件治療手術為主：〔除未分化癌及惡性淋巴瘤〕核素治療。內分泌治療：甲狀腺激素放射治療。甲狀腺激素抑制療法。不建議18整理課件手術方式選擇一低危組：采用腺葉及峽部切除，〔切緣須陰性〕高危組：腺葉及峽部+對側次全切除術19整理課件手術方式選擇二〔臨床特點〕腺葉次全切除術:良性結節(jié)；孤立性乳頭狀微小癌。腺葉+峽部切除術:適用于腫瘤直徑≤1.5cm，明確局限于一葉者的乳頭狀癌。近全切除術:適用于腫瘤直徑>1.5cm，較廣泛的一側乳頭狀癌伴有頸淋巴結轉移者。甲狀腺全切除術:適用于高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側頸淋巴結腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠處轉移者。20整理課件手術方式選擇三〔病理類型〕1.乳頭狀癌：N0，癌腫局限一葉內：選腺葉+峽部切除。累及雙側：全切。N0不做頸清，術后隨訪發(fā)現淋巴結轉移再清掃。2.濾泡狀腺癌：全切〔雙側腺葉+峽部〕。發(fā)現N1時大都已有M1。頸清意義不大3.未分化癌：手術無益，加速血行擴散。放射治療為主4.髓樣癌：全切〔雙側腺葉+峽部〕，單側或雙側頸清。5.惡性淋巴瘤：放射治療為首選。21整理課件頸淋巴結清掃一般不主張預防性清掃。低危組：未觸及腫大淋巴結→不清掃；假設發(fā)現腫大淋巴結→冰凍→清掃中央區(qū)或改進頸清。高危組：作改進頸清。病期較晚，頸淋巴結廣泛受侵→作傳統(tǒng)頸清。22整理課件內分泌治療分化型甲狀腺癌終生服藥：乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，從而影響分化型癌的生長和功能。優(yōu)甲樂100-200ug/日，QD〔早餐前〕。定期復查T4及TSH。TSH抑制到0.1以下可以明顯減少新發(fā)結節(jié)，但是房顫等心臟病變風險增加。調整劑量在T4不引起甲亢，而TSH在較低水平。23整理課件核素13II是分化型癌術后治療的重要手段之一采用13II去除分化型癌術后殘留的甲狀腺組織，簡稱：13II清甲采用13II去除手術不能切除的分化型癌轉移灶，簡稱：13II清灶?！脖仨毷乔谐肯袤w后轉移灶才會攝取13II〕除T1N0M0的分化型微小癌外，分化型腺癌均可考慮該治療。24整理課件放射治療未分化型甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴