口腔頜面外科問(wèn)答題

頭頸部癌瘤按解剖部位：分為七大部分，即唇、口腔、咽(鼻咽、口咽、喉咽)、涎腺、喉和甲狀腺，其中大多部位均位于口腔頜面部.囊腫和瘤樣病變不是真性腫瘤口腔與咽（OCP）癌包括：唇、舌、牙齦、口底、軟硬腭、扁桃體、唾液腺、口咽、鼻咽、下咽等部位的腫瘤.*良性腫瘤與惡性腫瘤生物學(xué)行為及臨床特征（鑒別）：良性腫瘤病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，生長(zhǎng)方式呈膨脹性生長(zhǎng)，擠壓鄰近組織；外形多呈球形；因有包膜而與周?chē)M織分界清楚，有一定動(dòng)度，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，一般對(duì)機(jī)體無(wú)影響，組織學(xué)觀(guān)察見(jiàn)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)與正常組織相似.惡性腫瘤生長(zhǎng)快，病程短；呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；腫瘤細(xì)胞直接侵入周?chē)M織，無(wú)包膜，邊界不清，不活動(dòng)，與周?chē)M織粘連；常伴疼痛及受累組織的功能障礙，如下唇麻木，面癱，張口受限等.常因發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移和侵及重要器官及繼發(fā)惡病質(zhì)而死亡.組織學(xué)觀(guān)察見(jiàn)細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)呈異型性，有異常核分裂.口腔頜面部腫瘤的治療：（一）治療原則1良性腫瘤以外科手術(shù)為主，脈管瘤可硬化治療.2惡性腫瘤根據(jù)以下各方面選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ话阋跃C合治療為主.1）組織來(lái)源：淋巴造血組織放療、化療（惡性淋巴瘤）.惡性黑色素瘤、肉瘤：手術(shù)+化療.鱗狀細(xì)胞癌基底細(xì)胞癌：手術(shù)+放療+化療2）細(xì)胞分化程度分化好手術(shù)（放療不敏感）分化差（手術(shù)+放療+化療3）生長(zhǎng)及浸潤(rùn)部位顱底腫瘤放化療+手術(shù)唇癌手術(shù)3臨床分期早期各種方法都有效晚期綜合治療.TNM分類(lèi)：T原發(fā)腫瘤大小N區(qū)域性淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.口腔頜面部腫瘤的臨床分期：將不同的tnm分類(lèi)再進(jìn)行排列組合即可得出臨床分期，臨床分四期：①術(shù)前化療：誘導(dǎo)化療縮小腫瘤、②術(shù)中化療：預(yù)防化療減少和控制播散③術(shù)后化療：保駕化療，用以消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶.*簡(jiǎn)述口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)的“無(wú)瘤”操作①切除在正常組織內(nèi)進(jìn)行；（2）避免切破腫瘤，污染術(shù)區(qū)；（3）避免擠壓瘤體，減少擴(kuò)散機(jī)會(huì)；（4）應(yīng)行整體切除不宜分塊挖出（5）對(duì)中流外露部分應(yīng)以紗布覆蓋，縫包（6）表面有潰瘍者，可采用電灼或或化學(xué)藥物處理，避免手術(shù)過(guò)程中污染種植.（6）用大量低滲鹽水和化療藥物做沖洗濕敷（8）創(chuàng)口縫合時(shí)須更換手套及器械（9）可采用電刀，可在術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用靜脈或區(qū)域性動(dòng)脈（頸動(dòng)脈）注射化學(xué)藥物.（10）對(duì)可疑腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤，可輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗癌藥物或放療等治療.常用的化學(xué)抗癌藥物分類(lèi)：按其化學(xué)性質(zhì)分類(lèi)：①細(xì)胞毒素類(lèi)：氮芥（HN2），環(huán)磷酰胺（CTX）②抗代謝類(lèi)：甲氨蝶呤（MTX），氟尿嘧啶③抗生素類(lèi)：博萊霉素（BLM），平陽(yáng)霉素（PYM），阿霉素（ADM），表阿霉素④激素類(lèi)：腎上腺皮質(zhì)激素⑤植物類(lèi)：長(zhǎng)春新堿，長(zhǎng)春地辛，羥基喜樹(shù)堿，紫杉醇⑥其他：羥基脲，順鉑.按其對(duì)細(xì)胞周期的作用即對(duì)增殖細(xì)胞和休止細(xì)胞的敏感性分類(lèi)：①細(xì)胞周期非特異性藥物：細(xì)胞毒素類(lèi)和抗生素類(lèi)②細(xì)胞周期特異藥物：代謝類(lèi)和植物類(lèi).聯(lián)合化療的方法：放化療、熱化療、免疫化療、與中草藥聯(lián)合化療.給藥方法：序貫治療、沖擊療法、脈沖治療.給藥途徑：V、A，介入化療（區(qū)域性動(dòng)脈化療）不良反應(yīng)：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、血尿、神經(jīng)毒性.手術(shù)治療：適用于局限性腫瘤.

放療：適用于區(qū)域性放療敏感的腫瘤.化療：適用于晚期或轉(zhuǎn)移性（或潛在轉(zhuǎn)移性）腫瘤.生物治療：適用于殘存腫瘤或某些與免疫有關(guān)的腫瘤.口腔頜面部腫瘤的三級(jí)預(yù)防：一般分為三級(jí)：I級(jí)預(yù)防為病因?qū)W預(yù)防，是降低發(fā)病率最根本的措施；II級(jí)預(yù)防主要貫徹三早，即“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，以提高治愈率；III級(jí)預(yù)防系指以處理和治療患者為主，其目標(biāo)是根治腫瘤，延長(zhǎng)壽命，減輕疼痛及防止復(fù)發(fā)等.第二節(jié)口腔頜面部囊腫:軟組織囊腫.皮脂腺囊腫、皮樣囊腫.表皮樣囊腫、甲狀舌管囊腫、腮裂囊腫、涎腺囊腫.頜骨囊腫:牙源性囊腫、非牙源性囊腫、血外滲性囊腫.牙源性囊腫:根尖周囊腫、始基囊腫、含牙囊腫、牙源性角化囊腫.非牙源性囊腫:球上頜囊腫鼻腭囊腫、正中囊腫、鼻唇囊腫.簡(jiǎn)述各種牙源性頜骨囊腫的組織來(lái)源和形成機(jī)制：1)根端囊腫：是由于根尖肉芽腫，慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生.增生的上皮團(tuán)中央發(fā)生變性與液化，周?chē)M織液不斷滲出而逐漸形成囊腫.2)始基囊腫：發(fā)生于造釉器發(fā)育的早期，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥和損傷刺激后，造釉器的星網(wǎng)狀層發(fā)生變性，并有液體滲出蓄積而成.3)含牙囊腫：發(fā)生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠之間出現(xiàn)液體滲出而形成.4)角化囊腫：來(lái)源于原始的牙胚或牙板殘余.皮脂腺膿腫:病因:皮脂腺排泄管阻塞、皮脂腺囊狀上皮內(nèi)的內(nèi)容物增多而形成的潴留性囊腫.特征鑒別:色素點(diǎn)、與皮膚粘連、可惡變.囊內(nèi)容:白色凝乳狀.皮樣囊腫:胚胎上皮細(xì)胞發(fā)展而成、含皮膚附近毛發(fā)、上皮細(xì)胞、毛囊、皮脂腺.表皮樣囊腫:損傷、手術(shù)、上皮細(xì)胞植入。囊壁中無(wú)皮膚附件.部位:皮樣囊腫：口底、頦下.表皮樣囊腫：眼瞼、額、鼻.特征:與周?chē)M織無(wú)粘連、觸診面團(tuán)樣.可惡變.囊內(nèi)容:乳白色豆渣樣.甲狀舌管囊腫:病因:甲狀舌管不消失、胚胎期殘存上皮、分泌物聚集.胚胎第四周咽腔腹側(cè)壁的內(nèi)胚層向下凹陷形成甲狀腺始基，并向下延伸，借助甲裝舌管和咽表面的上皮相連，第六周，甲裝舌管消失形成舌盲孔.部位:舌盲孔到胸骨切跡.特征:（條索）舌骨隨吞咽上下移動(dòng)，可癌變.囊內(nèi)容:透明微渾濁黃色稀薄或粘稠液體.鰓裂囊腫:病因:胚胎鰓裂殘余組織.部位:第一鰓裂囊腫：下頜角以上或腮腺區(qū)、耳垂、外耳道.第二鰓裂囊腫：多頸上部、舌骨水平、胸鎖乳突肌上1/3前緣、頸中下1/3、咽側(cè)壁.第三第四:頸根部、鎖骨上區(qū)、頸下部、梨狀隱窩、食管入口.特征:根據(jù)部位不同而不同，可癌變.囊內(nèi)容:黃色或棕色、清亮含或不含膽固醇液體.*角化囊腫的典病理表現(xiàn)：①囊壁的上皮及纖維包膜均較?、谏掀閺?fù)層鱗狀上皮，表面附有完全或不完全的角化層，此層一般呈波浪狀，上皮厚度常較一致③基底層缺少網(wǎng)釘，直接與纖維結(jié)締組織相連角化囊腫:.臨表:生長(zhǎng)慢、骨質(zhì)膨脹、捫診乒乓感、發(fā)出羊皮紙樣脆折聲、病理性骨折、引起功能障礙.痣樣基底細(xì)胞癌綜合征:多發(fā)性角化囊腫、皮膚基底細(xì)胞痣（癌）、分叉肋、眶距增寬、顱骨異常、小腦鐮鈣化.囊腫診斷:穿刺:草黃綠色囊液、X線(xiàn)片：清晰圓形或橢圓形的低密度影，邊緣整齊，白色骨質(zhì)反映線(xiàn)、角化囊腫邊緣可不整齊、碘油造影明確與上頜竇關(guān)系、最終診斷:病理檢查.角化囊腫復(fù)發(fā):惡變、石炭酸、硝酸銀腐蝕、冷凍、消滅子囊.消滅死腔的方法:蝶形手術(shù)、血塊充填、囊腔植、生物材料植入、開(kāi)窗減壓術(shù)球.上頜囊腫:上側(cè)切牙與尖牙間.鼻腭囊腫:切牙管內(nèi)或附近.正中囊腫:切牙孔后腭中縫的任何部位.鼻唇囊腫:上唇底與鼻前庭內(nèi).第三節(jié)良性腫瘤和瘤樣病變:色素痣、牙齦瘤、纖維瘤、牙源性腫瘤、脈管瘤和脈管畸形、神經(jīng)源性腫瘤、嗜酸性粒細(xì)胞增生淋巴肉芽腫、骨源性腫瘤.色素痣:皮內(nèi)痣、交界痣、復(fù)合痣.牙齦瘤:1肉芽腫型---易出血（炎癥細(xì)胞+毛細(xì)血管）2纖維型3血管型---妊裖期，極易出血（毛細(xì)血管）4徹底切除，拔牙，易復(fù)發(fā).纖維瘤:無(wú)痛性腫塊，表面光滑，邊緣清楚，無(wú)粘連，可移動(dòng)、極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后易惡變、手術(shù)時(shí)需做冰凍切片.牙源性腫瘤:牙瘤、牙骨質(zhì)瘤、成釉細(xì)胞瘤.牙瘤:X線(xiàn)片:骨質(zhì)膨脹有很多大小形狀不同類(lèi)似發(fā)育不全的牙影像.牙骨質(zhì)瘤:X線(xiàn):根尖周不透光陰影.成釉細(xì)胞瘤:(Ameloblastoma)組織來(lái)源:1.牙源性上皮2.牙源性囊腫上皮3.口腔粘膜上皮基底細(xì)胞4.發(fā)展中的釉質(zhì)發(fā)育障礙5.異位上皮.病理:1大體:囊性、實(shí)質(zhì)性、混合性、10%~15%含牙、根吸收、包膜不完整2光鏡:兩型上皮細(xì)胞構(gòu)成.電鏡:分化不良、基底膜和間質(zhì)破壞性.侵潤(rùn)囊性侵襲性少.實(shí)體性侵襲性多.臨床表現(xiàn):青壯年，男女無(wú)差別，下頜>上頜.好發(fā)部位:下頜骨體部和角部(70%)上頜雙尖牙20%，切牙區(qū)10%、病程緩慢，可達(dá)20~30年、初無(wú)癥狀，后有面部不對(duì)稱(chēng)、可產(chǎn)生神經(jīng)癥狀、病理性骨折.X線(xiàn)表現(xiàn):房型多見(jiàn)，占98.95%，房差大，切跡、多蜂型、單房型、局部惡性灶型.歸納而言骨質(zhì)膨脹，向底頰側(cè)生長(zhǎng)、骨皮質(zhì)破壞消失，以牙槽側(cè)骨質(zhì)為多、腫瘤內(nèi)可含或不含牙、牙被腫瘤推移、牙根呈鋸齒壯吸收、根間牙槽骨腫瘤浸潤(rùn)、腫瘤內(nèi)無(wú)鈣化灶.鑒別診斷:含牙囊腫或始基囊腫：淡黃色液體X-ray:始基不含牙，單房，規(guī)則，頰舌側(cè)膨脹.角化囊腫:乳白/皮脂樣物.X:可含牙，單房>多房，軸向生長(zhǎng)，1/3舌向膨脹.造釉細(xì)胞瘤:褐色液體.X:可含牙，早期呈蜂房狀，以后形成多房性陰影，切跡頰向膨脹.與下頜骨中心性癌相鑒別：破壞性、溶解性、邊緣不規(guī)則、早期唇麻木.治療原則:在腫瘤周?chē)辽?.5cm處手術(shù)切除、小腫瘤----方塊切除，保存頜骨連續(xù)性、大腫瘤----整塊切除，避免復(fù)發(fā)無(wú)薄膜，膠凍狀、下頜磨牙前磨牙區(qū)多見(jiàn)、X線(xiàn)蜂房狀透光影、極易復(fù)發(fā)—臨床上被歸為低度惡性腫瘤.簡(jiǎn)述成釉細(xì)胞瘤的來(lái)源、臨床表現(xiàn)，治療原則及其診斷：來(lái)源：多數(shù)認(rèn)為來(lái)源于造釉器或牙板上皮，也有認(rèn)為來(lái)源于牙周膜內(nèi)的上皮剩余或口腔粘膜的基底細(xì)胞，還有認(rèn)為是始基囊腫或含牙囊腫的襯里上皮轉(zhuǎn)變而來(lái).極少數(shù)發(fā)生于硬骨或腦垂體內(nèi)者可能是由于口腔粘膜基底細(xì)胞或牙源性上皮異位而引起.臨床表現(xiàn)：1）好發(fā)于青壯年，以下頜骨體及下頜部為常見(jiàn)2）生長(zhǎng)緩慢，頜骨膨大，造成畸形，面部不對(duì)稱(chēng)3）牙松動(dòng).移位和脫落，咬合關(guān)系紊亂4）可侵入周?chē)浗M織，發(fā)生病理性骨折5）X線(xiàn)表現(xiàn)：頜骨膨隆，有多房性陰影，邊緣呈切跡狀，受累牙根呈截?cái)鄻踊蜾忼X狀吸收.治療原則：手術(shù)為主，需將腫瘤周?chē)墓琴|(zhì)至少在0.5cm處切除.診斷：x線(xiàn)表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后形成多房性囊腫樣陰影，單房較少.因?yàn)槎喾啃约从幸欢ǔ潭鹊木植拷?rùn)性，故周?chē)冶谶吘壋２徽R，呈半月形切跡.脈管瘤、脈管畸形：脈管畸形:靜脈畸形、微靜脈畸形、靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形、淋巴管畸形【微囊型、大囊型】混合型。血管瘤：臨床表現(xiàn)：增生期（4周——4~5個(gè)月）消退期（1歲以后——4~5歲）50％~60%消退完成期.微靜脈畸形:葡萄酒色斑.動(dòng)靜脈畸形:蔓狀血管瘤或葡萄狀血管瘤、念珠狀、顳淺動(dòng)脈分布區(qū)、搏動(dòng)和吹風(fēng)樣雜音.*血管瘤與脈管畸形的治療原則:1根據(jù)類(lèi)型、位置、大小、年齡等因素綜合決定2目前治療方法有外科切除、放射治療、激素治療、低溫治療、激光治療、硬化劑治療等3一般采用綜合治療4嬰幼兒血管瘤應(yīng)行觀(guān)察，發(fā)展迅速時(shí)也應(yīng)該給予一定的干預(yù)治療.治療方法:血管瘤:激素治療、微靜脈畸形:光化學(xué)療法、靜脈畸形:能切就切,無(wú)水乙醇，3%魚(yú)肝油酸鈉等血管硬化劑腔內(nèi)注射，使病損組織纖維化、動(dòng)靜脈畸形：手術(shù)治療.血管瘤處理方法：激素治療、平陽(yáng)霉素瘤內(nèi)注射、創(chuàng)傷性治療方法（手術(shù)、激光、冷凍）淋巴管畸形：由淋巴管擴(kuò)張形成.大囊型【手術(shù)】、微囊型、混合型【非手術(shù)平陽(yáng)霉素】.神經(jīng)源性腫瘤:神經(jīng)鞘瘤:施萬(wàn)瘤、神經(jīng)纖維瘤.表現(xiàn):皮膚大小不等的棕色斑，捫診時(shí)多發(fā)性瘤結(jié)節(jié)、質(zhì)地柔軟，不能壓縮、遺傳傾向、皮膚上咖啡色或棕色斑塊大于1.5cm，5個(gè)以上、切除.嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫:淋巴結(jié)腫大，淋巴細(xì)胞增生及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、表現(xiàn)為軟組織腫塊，可自行消退，時(shí)大時(shí)小、放射治療敏感.骨源性腫瘤:骨化纖維瘤、骨巨細(xì)胞瘤.骨化纖維瘤:大量的排列成束和漩渦狀的纖維組織構(gòu)成，其中含有大小不等排列不規(guī)則的骨小梁和鈣化團(tuán)塊、青年人、頜骨膨脹腫大、良性腫瘤、頜骨局限性膨脹，病變向四周發(fā)展，界限清楚，圓形或卵圓性，密度減低，病變內(nèi)可見(jiàn)不等量的、不規(guī)則的鈣化陰影、小的手術(shù)切除、大的青春期后切除.骨巨細(xì)胞瘤:肥皂泡沫樣或蜂房狀囊性陰影，骨質(zhì)膨脹，病變內(nèi)無(wú)鈣化和新生骨、切除、術(shù)中冰凍切片，排除惡性.第四節(jié)舌癌：舌前2/3發(fā)生的癌瘤，最常見(jiàn)，多為鱗癌、舌癌多發(fā)生于舌緣，惡性程度較高，浸潤(rùn)性較強(qiáng)、晚期舌癌可蔓延至口底及下頜骨，使全舌固定、常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率較高，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肺部.治療以綜合療法為主、為恢復(fù)舌的功能，超過(guò)l/2以上的舌缺損均應(yīng)行一期舌再造術(shù).頸淋巴清掃術(shù)：選擇性頸淋巴清掃術(shù)、治療性頸淋巴清掃術(shù)、功能性頸淋巴清掃術(shù)、根治性頸淋巴清掃術(shù)、肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù).牙齦癌：在口腔鱗癌中居第二或三位、多為分化度較高的鱗狀細(xì)胞癌，生長(zhǎng)較慢，以潰瘍型為最多見(jiàn)、早期向牙槽突及頜骨浸潤(rùn)，使骨質(zhì)破壞，引起牙松動(dòng)和疼痛、下牙齦癌比上牙齦癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，也較多見(jiàn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較少見(jiàn).治療以外科手術(shù)為主、由于下頜牙齦癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，一般應(yīng)同期行選擇性頸淋巴清掃術(shù)、上牙齦癌一般待有臨床轉(zhuǎn)移征象時(shí)，再行頸淋巴清掃術(shù).頰粘膜癌：多為分化中等的鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌及惡性多形性腺瘤、上下頰溝之間，翼下頜韌帶之前，包括唇內(nèi)側(cè)粘膜、常發(fā)生于磨牙區(qū)附近，呈潰瘍型或外生型，生長(zhǎng)較快，向深層浸潤(rùn)、穿過(guò)頰肌及皮膚，可發(fā)生潰破，亦可蔓延至上、下牙齦及頜骨.如向后發(fā)展可波及軟腭及翼下頜韌帶引起張口困難、常轉(zhuǎn)移至下頜下及頸深上淋巴結(jié).治療：主要外科手術(shù)、小的頰粘膜鱗癌可采用放射治療、切除后如創(chuàng)面過(guò)大，可用頰脂墊、帶蒂皮瓣或游離皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)，以免瘢痕攣縮影響張口.口底癌：早期常為潰瘍型，以后向深層組織浸潤(rùn)，發(fā)生疼痛、唾液增多、舌運(yùn)動(dòng)受限，并有吞咽困難及語(yǔ)言障礙、早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常發(fā)生雙側(cè)轉(zhuǎn)移.治療：早期淺表的口底鱗癌可用放射治療、較晚期的應(yīng)施行口底部、下頜骨、頸淋巴聯(lián)合根治術(shù)、對(duì)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，可同時(shí)或分期行頸淋巴清掃術(shù)、晚期者可用放射治療或化學(xué)藥物行姑息治療.唇癌：主要為鱗癌，多發(fā)生于下唇、常發(fā)生于下唇中外1/3間的唇紅緣部粘膜、早期為皰疹狀結(jié)痂的腫塊，或局部粘膜增厚，隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊、生長(zhǎng)較慢，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，向深部肌組織浸潤(rùn)；晚期可波及口腔前庭及頜骨、下唇癌常向頦下及下頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；上唇癌則向耳前、下頜下及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、上唇癌的轉(zhuǎn)移較下唇早，并較多見(jiàn).唇癌的轉(zhuǎn)移一般較其他口腔癌為少見(jiàn)，且轉(zhuǎn)移時(shí)間較遲.治療：早期病例無(wú)論采用外科手術(shù)、放射治療、激光治療或低溫治療，均有良好的療效、晚期病例及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則應(yīng)外科治療、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也可行選擇性頸淋巴清掃術(shù)，但如臨床已證實(shí)轉(zhuǎn)移，則需行一側(cè)治療性頸淋巴清掃術(shù).上頜竇癌：以鱗狀細(xì)胞癌為最常見(jiàn)、因位于上頜竇內(nèi)，不容易發(fā)覺(jué)、腫瘤發(fā)生部位不同而癥狀不同、上頜竇癌的早期診斷常常是治療能否成功的關(guān)鍵.應(yīng)與牙周病、根尖病、慢性上頜竇炎等注意鑒別.可借助于X線(xiàn)體層攝片、CT檢查等方法明確.必要時(shí)應(yīng)行上頜竇探查術(shù).治療：采用綜合療法，以外科治療為主，較晚期上頜竇癌最好先用放射治療或化學(xué)治療，再行上頜骨根治性切除術(shù)，術(shù)后再用放射治療或化學(xué)治療、顱面聯(lián)合切除.中央性頜骨癌：好發(fā)于下頜骨，早期無(wú)癥狀，后出現(xiàn)牙痛、局部疼痛，下唇麻木.穿破骨密質(zhì)則出現(xiàn)腫塊，牙松動(dòng)、脫落.腫瘤可沿下牙槽神經(jīng)管傳播，甚至越中線(xiàn)至對(duì)側(cè).診斷：下唇麻木常是中央性頜骨癌的首要癥狀、x線(xiàn)早期表現(xiàn)為病損局限于根尖區(qū)骨密質(zhì)之內(nèi)，呈不規(guī)則蟲(chóng)蝕狀破壞；以后破壞并浸潤(rùn)骨密質(zhì).活檢有助于確診.軟組織肉瘤：口腔頜面部以纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤為最常見(jiàn)，其次為橫紋肌肉瘤.肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，一般選用治療性頸淋巴清掃術(shù).骨肉瘤與軟骨肉瘤的鑒別診斷：軟骨肉瘤有時(shí)也可表現(xiàn)如骨肉瘤的日光放射狀.由于軟骨基質(zhì)的鈣化和骨化，在透射區(qū)內(nèi)有時(shí)可含有一定數(shù)量的鈣化斑點(diǎn)、其周緣不甚規(guī)則、軟骨肉瘤的早期也可在有關(guān)牙出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性牙周間隙增寬的征象.骨纖維肉瘤及惡性纖維組織細(xì)胞瘤的X線(xiàn)表現(xiàn)則無(wú)特異性，主要為溶骨性病損.尤文肉瘤的x線(xiàn)典型表現(xiàn)為由于骨密質(zhì)層的膨脹和破壞而產(chǎn)生的“洋蔥皮樣”變化.骨源性肉瘤：表現(xiàn)：可發(fā)生于任何頜面骨，但以上下頜骨為最常見(jiàn)、共同表現(xiàn)：發(fā)病年齡輕；病程較快，頜面骨在影像學(xué)檢查中均有不同程度、不同性質(zhì)的骨質(zhì)破壞、可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，骨肉瘤最常見(jiàn)，轉(zhuǎn)移部位以肺、腦為多.、骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤常發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、軟骨肉瘤則少有轉(zhuǎn)移傾向.診斷：主要靠X線(xiàn)、CT.X線(xiàn)的基本特征為：軟組織陰影伴骨破壞，呈不規(guī)則透射陰影；有時(shí)有骨質(zhì)反應(yīng)性增生及鈣化斑、塊出現(xiàn)；牙在腫瘤中呈漂浮狀.鑒別診斷：成骨性骨肉瘤有骨質(zhì)增殖，密度較高，呈典型的日光放射狀排列；溶骨性骨肉瘤的骨質(zhì)呈不規(guī)則破壞.由于破壞迅速，使骨膜反應(yīng)性新生骨不易產(chǎn)生，故x線(xiàn)征象可能為不規(guī)則、囊樣，并可合并病理性骨折.基本治療:是以手術(shù)為主的綜合治療.手術(shù)需行大塊根治性切除，特別是強(qiáng)調(diào)器官切除的概念區(qū)域性、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移處理原則與軟組織肉瘤基本相同、加用術(shù)前后化療可收到一定效果、采用綜合療法后預(yù)后有明顯提高，但仍比鱗癌、腺源性上皮癌為差.惡性淋巴瘤：分為霍奇金淋巴瘤(HL)與非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類(lèi).口腔頜面及頸部以非霍奇金淋巴瘤為主，發(fā)生可能與病毒有關(guān).可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年較多.腫瘤可發(fā)生于任何淋巴組織，但以頸部淋巴結(jié)最好發(fā)生.口腔頜面部可發(fā)生于牙齦、腭、頰、口咽、頜骨等部位.表現(xiàn):結(jié)內(nèi)型:常為多發(fā)性，早期表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，一般待腫瘤長(zhǎng)大后，才引起病員注意.治療:對(duì)放射治療和化學(xué)藥物治療都比較敏感，治療容易見(jiàn)效.HL:早期:放療為主；晚期:化療(MOPP)為主，放療為輔，NHL:由于容易全身擴(kuò)散故以化療（CHOP）為主，放療為輔.漿細(xì)胞肉瘤:又稱(chēng)骨髓瘤，來(lái)源于骨髓內(nèi)漿細(xì)胞.表現(xiàn)：局部劇烈疼痛為主要癥狀位于肋骨、顱骨等表淺部位者可使骨質(zhì)膨脹，形成腫塊，可穿破骨密質(zhì)甚至病理性骨折.診斷:臨床癥狀,X線(xiàn)：受累骨中多個(gè)大小不等的圓形溶骨性鑿孔狀缺損，邊緣清晰，無(wú)骨膜反應(yīng).化驗(yàn)檢查：進(jìn)行性貧血，多發(fā)者尿中有凝溶蛋白骨髓穿刺涂片見(jiàn)腫瘤性漿細(xì)胞.治療:以化療為主的綜合治療、單發(fā)性的惡性程度較低，可采用放療，或手術(shù)切除后輔以放療或化療.惡性黑色素瘤:常在色素瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生，主要由交界痣成分惡變而來(lái)；口腔內(nèi)的粘膜黑斑，約有30％發(fā)生惡變.早期表現(xiàn):皮膚病及粘膜黑斑；發(fā)生惡變時(shí)，則迅速長(zhǎng)大，色素增多，為黑色或深褐色，呈放射狀擴(kuò)展；在腫瘤周?chē)盎子猩爻林觿〉脑錾?rùn)現(xiàn)象，病變內(nèi)或周?chē)霈F(xiàn)結(jié)節(jié)，表面發(fā)生潰瘍，易出血和疼痛，并有所屬區(qū)域的淋巴結(jié)突然增大.腫瘤呈藍(lán)黑色，為扁平結(jié)節(jié)狀或乳突狀的腫塊，生長(zhǎng)迅速，常向四周擴(kuò)散，并涅潤(rùn)至粘膜下及骨組織內(nèi)，引起牙槽突及頜骨破壞，使牙發(fā)生松動(dòng).如腫瘤向后發(fā)展，可造成吞咽困難及張口受限.診斷:主要根據(jù)色素表現(xiàn)及臨床癥狀、不宜行活組織檢查、對(duì)無(wú)色素性黑色素瘤,臨床診斷常有困難、臨床上如不能區(qū)別是否為惡性黑色素瘤時(shí)，可行病灶冷凍活檢，并爭(zhēng)取一期完成.治療:綜合序列治療、原發(fā)灶冷凍治療、化學(xué)藥物：DTIC，卡氮介等、選擇性頸淋巴清掃術(shù)、原發(fā)灶廣泛徹底切除、免疫治療：卡介苗.第九章第一節(jié)急性化膿性腮腺炎切開(kāi)引流指證：①局部有明顯的凹陷性水腫②局部有跳痛并有局限性壓痛，穿刺抽出膿液③腮腺導(dǎo)管口有膿液排除，全身中毒癥狀明顯。涎石病多發(fā)生于下頜下腺的原因：①下頜下腺為混合性腺體分泌的唾液富含粘蛋白，叫腮腺分泌粘滯，鈣的含量也高出2倍，鈣鹽容易沉積②下頜下腺導(dǎo)管自下向上走行，腺體分泌逆重力方向流動(dòng)，導(dǎo)管長(zhǎng)，在口底后部有一彎曲部，導(dǎo)管全稱(chēng)較曲折，這些解剖結(jié)構(gòu)均使唾液易于淤滯，導(dǎo)致涎石形成。第三節(jié)舍格倫綜合癥：（sjogrensyndrome）是一種自身免疫性疾病，其特征表現(xiàn)為外分泌腺的進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致黏膜及結(jié)膜干燥，并伴有各種自身免疫性病癥。組織病理學(xué)表現(xiàn)：1腺實(shí)質(zhì)萎縮，2淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，3肌上皮島形成。臨表：多見(jiàn)于中年以上女性。＊主要癥狀：眼干，口干，唾液腺及淚腺腫大，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織疾病。1眼部表現(xiàn)：干燥性角，結(jié)膜炎。（1）病人眼有異物感，摩擦感或燒灼感，畏光，疼痛，視物疲勞。（2）淚腺腫大可致睜眼困難，瞼裂縮小，特別是外側(cè)部分腫大明顯，因而呈三角眼。2口腔表現(xiàn)：唾液分泌減少，口干。（1）輕者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，較重者感舌，頰及咽喉部灼熱，口腔發(fā)粘，味覺(jué)異常。（2）嚴(yán)重者語(yǔ)言咀嚼及吞咽均困難?？谇粰z查可見(jiàn)：（1）口腔粘膜干燥，口鏡與黏膜黏著而不能滑動(dòng)。（2）口底唾液池消失。（3）唇舌黏膜發(fā)紅，舌表面干燥并出現(xiàn)裂紋，舌背絲狀乳頭萎縮（4）鏡面舌（5）部分病人出現(xiàn)口腔粘膜疾病（6）齲病發(fā)生率明顯增加，且常為猛性齲。3唾液腺腫大：（1）以腮腺為最常見(jiàn)，也可伴下頜下腺及小唾液腺腫大（2）多為雙側(cè)（3）腮腺呈彌漫性腫大，邊界不明顯，表面光滑，與周?chē)M織無(wú)粘連。無(wú)繼發(fā)感染時(shí)，觸診韌實(shí)干無(wú)壓痛，擠壓腺體，導(dǎo)管口唾液分泌很少或無(wú)分泌。由于唾液減少，可引起繼發(fā)性逆行感染。腮腺反腐腫脹，微有壓痛（4）擠壓腺體，有渾濁的雪花樣唾液或膿液流出。4其他分泌腺受累的表現(xiàn)：鼻腔粘膜干燥，結(jié)痂，甚至出現(xiàn)鼻中隔穿孔。喉及支氣管干燥，出現(xiàn)聲音嘶啞及慢性干咳。汗腺及皮脂腺受累則出現(xiàn)皮膚干燥或萎縮。5結(jié)締組織疾病：約50％病人伴有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，約10％病人伴系統(tǒng)性紅斑狼瘡。6其它合并癥：腎小管功能不全，低滲尿，中耳炎，多發(fā)性肌炎或重癥肌無(wú)力，橋本甲狀腺炎。診斷：1施墨試驗(yàn)：用于檢測(cè)淚腺分泌功能。2四碘四氯螢光素染色：用1滴1％四碘四氯螢光素滴入眼結(jié)膜囊內(nèi)，隨即以生理鹽水沖洗，可在暴露的瞼裂角膜部位發(fā)現(xiàn)鮮紅的染色，是角膜上皮干燥狀態(tài)的典型表現(xiàn)。3唾液流量測(cè)定：取5g白臘請(qǐng)病人咀嚼3min，全唾液量低于3ml為分泌減少。4唾液腺造影或磁共振唾液腺造影片（MRS）：舍格倫綜合癥主要診斷方法之一。主要表現(xiàn)為：唾液腺末梢導(dǎo)管擴(kuò)張，排空功能減退。5放射性核素功能測(cè)定：病變較輕時(shí)，只有分泌功能遲緩，病變較重時(shí)，攝取和分泌功能均底下。6實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉加快，血清IgG明顯增高。第四節(jié)唾液腺粘液囊腫：根據(jù)病理表現(xiàn)分為外滲性粘液囊腫及潴留性粘液囊腫.外滲性粘液囊腫:占粘液囊腫的80％以上⑴組織學(xué)表現(xiàn)：為粘液性肉芽腫或充滿(mǎn)粘液的無(wú)上皮襯里的假囊.⑵發(fā)病原因：許多研究表明，創(chuàng)傷引起腺體導(dǎo)管破裂、粘液外漏入組織間隙所致.其囊樣腔隙的襯里為結(jié)締組織或肉芽組織形成的假包膜.潴留性粘液囊腫:遠(yuǎn)不如外滲性粘液囊腫常見(jiàn)⑴組織學(xué)表現(xiàn)三個(gè)特點(diǎn)為:有上皮襯里、潴留的粘液團(tuán)塊及結(jié)締組織被膜⑵發(fā)病原因:主要是導(dǎo)管系統(tǒng)的部分阻塞，可由微小涎石、分泌物濃縮或?qū)Ч芟到y(tǒng)彎曲等原因所致.臨表：一.粘液囊腫⑴是最常見(jiàn)的小唾液腺瘤樣病變，⑵好發(fā)于下唇及舌尖腹側(cè)，⑶表現(xiàn)：①呈半透明、淺藍(lán)色的泡狀突起②大多為黃豆至櫻桃大小、質(zhì)地軟而有彈性③囊液：蛋清樣透明粘稠液體④囊腫反復(fù)形成⑤反復(fù)破損白色瘢痕狀突起，囊腫透明度減低.二.舌下腺囊腫:最常見(jiàn)于青少年，臨床上可分為三種類(lèi)型：⑴單純型：①占舌下腺囊腫的大多數(shù)，具有典型的舌下腺囊腫表現(xiàn).②囊腫位于下頜舌骨肌以上的舌下區(qū)，囊腫表面呈淺紫藍(lán)色，捫之柔軟有波動(dòng)感.③囊腫常位于口底的一側(cè)，有時(shí)可擴(kuò)展至對(duì)側(cè)，較大的囊腫可將舌抬起，狀似“重舌”.④囊腫因創(chuàng)傷而破裂后，流出粘稠而賂帶黃色或蛋清樣液體，囊腫暫時(shí)消失.數(shù)日后創(chuàng)口愈合、囊腫又長(zhǎng)大如前.⑤囊腫發(fā)展很大時(shí)，可引起吞咽、語(yǔ)言及呼吸困難⑵口外型又稱(chēng)潛突型①下頜下區(qū)腫物，而口底囊腫表現(xiàn)不明顯.②觸診柔軟，與皮膚無(wú)鉆連，不可壓縮，低頭時(shí)因重力關(guān)系．腫物稍有增大.③囊液：蛋清樣透明粘稠液體④臨床上易被誤診為下頜下腺囊腫：A、由于下頜下腺極少發(fā)生囊腫，倘若按下頜下腺囊腫摘除下頜下腺及囊腫，囊腫仍可復(fù)發(fā).B、摘除舌下腺，即使不摘除囊腫，也不造成復(fù)發(fā).⑶啞鈴型：即在口內(nèi)舌下區(qū)及口外下頜下區(qū)均可見(jiàn)囊性腫物.鑒別診斷:1、口底皮樣囊腫⑴位于下頜舌骨肌上下，呈圓形或卵圓形，邊界清楚、表面粘膜及囊壁厚⑵囊腫內(nèi)含半固體狀皮脂性分泌物，因此們?cè)\有面團(tuán)樣柔韌感，無(wú)波動(dòng)感，可有壓迫性凹陷.⑶腫物表面顏色與口底粘膜相似而非淺紫藍(lán)色.2、下頜下區(qū)囊性水瘤:常見(jiàn)于嬰幼兒，囊腔內(nèi)容物稀薄，無(wú)粘液，淡黃清亮，涂片鏡檢可見(jiàn)淋巴細(xì)胞.治療:1、小唾液腺粘液囊腫:⑴注射藥物目的：是破壞上皮細(xì)胞，使其失去分泌功能而不再形成囊腫.方法：向囊腔內(nèi)注入2%碘酊.也可20％氯化鈉.⑵手術(shù)治療：但最常用的治療方法仍為手術(shù)切除.2、舌下腺囊腫⑴切除舌下腺⑵袋形縫合術(shù)：全身情況不能耐受舌下腺切除的患者及嬰兒：待全身情況好轉(zhuǎn)或嬰兒長(zhǎng)至4—5歲后再行舌下腺切除.腮腺囊腫分潴留性和先天性.腮腺潴留性囊腫(1）發(fā)病原因：導(dǎo)管阻塞，分泌物在局部潴留，導(dǎo)管呈囊狀擴(kuò)張，隨著病程延長(zhǎng)，囊腫體積不斷增大.（2）好發(fā)年齡及性別：男性患者多見(jiàn)，約占77%；多見(jiàn)于老年人.臨床表現(xiàn):①癥狀：腮腺區(qū)無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)功能障礙，生長(zhǎng)到相當(dāng)體積后才被發(fā)現(xiàn).②體征：柔軟，波動(dòng)感，界不清，無(wú)粘連，基底部活動(dòng)度較差.常為單囊性，體積大小不等.③穿刺液：為無(wú)色透明液體.可檢測(cè)出淀粉酶.④B超檢查：可見(jiàn)病變?yōu)闊o(wú)回聲區(qū)，后壁及后方回聲明顯增強(qiáng).先天性囊腫:分皮樣囊腫和鰓裂囊腫兩類(lèi).1、皮樣囊腫⑴可位于深部或淺表部位①位于淺表者可捫及如一般皮樣囊腫的柔韌感②位于深部者和一般良性腫瘤難以區(qū)別⑵B超檢查為囊性影像.⑶細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)分化良好的表皮樣細(xì)胞.腮腺部位的鰓裂囊腫（鰓裂瘺）:⑴來(lái)自第一鰓弓發(fā)育異常.⑵鰓裂囊腫易繼發(fā)感染，自發(fā)破潰或切開(kāi)后形成經(jīng)久不愈的瘺.⑶瘺孔位置：瘺管外口可在耳垂到下頜角之間的任何部位，即胚胎第一鰓裂所在的位置.⑷溢液：經(jīng)常從瘺口溢出黃白色豆渣樣物，⑸合并癥：第一鰓弓綜合癥.伴有外耳、下頜骨畸形及咀嚼肌群發(fā)育不足等.治療:主要為手術(shù)切除⑴潴留囊腫與周?chē)袤w常有粘連，應(yīng)切除部分腮腺組織.⑵第一鰓裂囊腫常伴發(fā)外耳道軟骨發(fā)育畸形，面神經(jīng)的位置亦可有變異，應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng).⑶形成第一鰓裂瘺者，術(shù)前可經(jīng)瘺口注入亞甲藍(lán)，然后用外用生理鹽水沖洗瘺管，使瘺管藍(lán)染，易于識(shí)別.⑷繼發(fā)感染者，需先控制炎癥，待急性炎癥消退后進(jìn)行手術(shù).唾液腺良性肥大:又稱(chēng)唾液腺腫大癥或唾液腺退行性腫大，是一種非腫瘤、非炎癥性、慢性、再發(fā)性、無(wú)痛性腫大的唾液腺疾病.(一）病因病理1、病因唾液腺良性肥大的確切病因尚不清楚，其可能的病因有：⑴內(nèi)分泌紊亂：最多見(jiàn)于糖尿病、肥胖癥等；⑵營(yíng)養(yǎng)不良：維生素及蛋白質(zhì)缺乏、酒精中毒或肝硬化等；⑶植物神經(jīng)功能失調(diào)：是較常見(jiàn)的原因.①中樞性功能失調(diào)：如心理因素及某些精神病藥物所致②外周性功能失調(diào)：如某些抗高血壓藥物可破壞外周交感神經(jīng)纖維，影響腺泡細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成與分泌.2、組織病理學(xué):表現(xiàn)為腺泡增大，其直徑為正常腺泡的2-3倍，胞核被推擠至細(xì)胞的基底側(cè)，細(xì)胞明顯腫脹，胞漿內(nèi)可見(jiàn)PAS陽(yáng)性的酶原顆粒.（二）臨床表現(xiàn):1、好發(fā)年齡：多見(jiàn)于中老年.2、好發(fā)部位：腮腺多于下頜下腺多為雙側(cè)腫大，偶見(jiàn)單側(cè).3、癥狀：腮腺逐漸腫大，可持續(xù)多年，腫脹反復(fù)發(fā)作而無(wú)痛，時(shí)大時(shí)小，但不會(huì)完全消腫.4、體征：體征改變無(wú)功能改變⑴彌漫性腫大，觸診柔軟，均勻一致.⑵病程較久者則稍硬韌，但無(wú)腫塊，亦無(wú)壓痛，導(dǎo)管口無(wú)紅腫，擠壓被罹患腺體仍有清亮液體分泌.⑶有時(shí)分泌減少，但患者無(wú)明顯口干.（三）診斷：病史、癥狀、體征及輔助檢查⑴唾液腺造影：腺體形態(tài)多正常，但體積明顯增大，排空功能遲緩.⑵B超檢查：腺體彌漫性增大，無(wú)局限性回聲異常.（四）鑒別診斷:⑴單側(cè)唾液腺肥大：與唾液腺腫瘤有時(shí)臨床觸診不確切，感到頜后區(qū)豐滿(mǎn).首選B超檢查．如顯示為回聲均勻的增大腺體，而無(wú)占位性病變，當(dāng)可確診.⑵與舍格倫綜合征相鑒別:舍格倫綜合征也可有唾液腺腫大，口干咽干等唾液腺造影片上，末梢導(dǎo)管擴(kuò)張，排空功能更加遲緩，免疫學(xué)檢查多有異常.第五節(jié)唾液腺疾病:腮腺的發(fā)生率最高，約占全部唾液腺腫瘤的80％（構(gòu)成比為80％）.下頜下腺發(fā)生率約10％，舌下腺發(fā)生率占1％，小唾液腺發(fā)生率占9％（在小唾液腺腫瘤中，最常見(jiàn)于腭腺，約50%，其次為唇腺、頰腺、舌腺其他小涎腺）①腮腺腫瘤：良性腫瘤的構(gòu)成占大多數(shù)(約80％)，惡性腫瘤只占少數(shù)(約20％)；②下頜下腺腫瘤：良惡性腫瘤的構(gòu)成比例接近，分別占55％和45％；③舌下腺：惡性腫瘤的構(gòu)成比例高達(dá)90％，良性腫瘤只占極少數(shù)(10％)④小唾液腺腫瘤中：，惡性腫瘤的構(gòu)成比例約占60％，亦多于良性腫瘤40％.不同組織類(lèi)型的腫瘤在各個(gè)部位的唾液腺中的發(fā)生率與構(gòu)成比：①沃辛瘤、嗜酸細(xì)胞腺瘤幾乎僅發(fā)生于腮腺、腺泡細(xì)胞癌、唾液腺導(dǎo)管癌、上皮—肌上皮癌多見(jiàn)于腮腺；②多形性低度惡性腺癌多見(jiàn)于腭部小唾液腺；③管狀腺瘤90％發(fā)生于唇腺.磨牙后區(qū)腺源性腫瘤以粘液表皮樣癌最為常見(jiàn).舌下腺腫瘤很少見(jiàn)．但一旦發(fā)生，很可能是腺樣囊性癌④多形性腺瘤在大涎腺腫瘤中約占60-70%，在小涎腺腫瘤中約占55%；粘表在小涎腺腫瘤所占的比例是大涎腺腫瘤的2倍.腺樣囊性癌在大涎腺腫瘤中約占5%，但在小涎腺腫瘤中高達(dá)15-25%.⑷多原發(fā)性唾液腺腫瘤：時(shí)有所見(jiàn)，部位以腮腺為常見(jiàn)，病理類(lèi)型以沃辛瘤為多，其次為多形性腺瘤，惡性腫瘤少見(jiàn).不同部位的唾液腺腫瘤有其共同的臨床特點(diǎn)如良性腫瘤多為生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性腫塊常系無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)，無(wú)粘連，無(wú)功能障礙，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀.惡性腫瘤多有疼痛癥狀，生長(zhǎng)較快，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周?chē)M織有粘連，甚至浸潤(rùn)神經(jīng)組織并導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙.但有些低度惡性腫瘤在早期也可呈良性表現(xiàn)，且病程較長(zhǎng)，易與良性腫瘤相混淆.不同部位的唾液腺腫瘤又具有其各自的臨床特點(diǎn)：⑴腮腺腫瘤：80％以上位于腮腺淺葉，表現(xiàn)為耳垂下、耳前區(qū)或腮腺后下部的腫塊.①良性腫瘤：即使體積巨大，也不出現(xiàn)面癱癥狀②惡性腫瘤：可出現(xiàn)不同程度的面癱癥狀；有的以面癱為主訴就診，經(jīng)醫(yī)師檢查始發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤.有的侵及皮膚，出現(xiàn)表面潰破侵犯咬肌時(shí)，常致張口受限、少數(shù)病例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大.腮腺深葉腫瘤、腮腺突向咽側(cè)時(shí)：可表現(xiàn)為咽側(cè)膨隆或軟腭腫脹.、腫瘤位于下頜支后緣與乳突之間時(shí)：由于受到骨性結(jié)構(gòu)的限制，觸診腫塊不活動(dòng)，界限亦不甚清楚，不應(yīng)視為惡性標(biāo)志.④偶有腫瘤發(fā)生于副腮腺者，表現(xiàn)為頰部腫塊，多位于顴弓或顴突下方⑵下頜下腺腫瘤：表現(xiàn)為下頜下三角區(qū)腫塊.②良性腫瘤：除腫塊外，常無(wú)任何自覺(jué)癥狀.③惡性腫瘤：侵犯舌神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)舌痛及舌麻木，舌下神經(jīng)受累時(shí)出現(xiàn)舌運(yùn)動(dòng)受限，仲舌時(shí)歪向患側(cè)，也可出現(xiàn)舌肌萎縮及舌肌震顫.腫瘤侵及下頜骨骨膜時(shí)，與下頜骨體融合一體而不能活動(dòng).侵及皮膚者．呈板樣硬.部分腫瘤出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大.⑶舌下腺腫瘤：①部分病例：無(wú)任何自覺(jué)癥狀，在醫(yī)師行常規(guī)檢查時(shí)方被發(fā)現(xiàn)或因舌下腫塊妨礙義齒戴人時(shí)才被患者所注意.②但有部分病例：患者自覺(jué)一側(cè)舌痛或舌麻木，或舌運(yùn)動(dòng)受限，影響說(shuō)話(huà)及吞咽.觸診檢查可及舌下腺硬性腫塊，有時(shí)與下骨舌側(cè)骨膜相粘連而不活動(dòng)，口底粘膜常完整⑷小唾液腺腫瘤：①腭腺腫瘤：小唾液腺腫瘤以腭部為最常見(jiàn)一般發(fā)生于一側(cè)腭后部及軟硬腭交界區(qū)，而不發(fā)生于中線(xiàn)及硬腭前部，因此處不含腭腺.硬腭腫瘤因腭粘膜較厚，腭腺腺葉間的纖維直接與骨膜相連，故腫瘤固定而不活動(dòng)，不能依此而判斷其良惡性.惡性腫瘤A特別是腺樣囊性癌可伴有疼痛或灼痛感，順腭大神經(jīng)向上累及眶下神經(jīng)，除上腭麻木不適外，常伴患側(cè)眶下區(qū)或上唇麻木；B當(dāng)腫瘤侵及翼肌時(shí)，常致張口困難C向口內(nèi)突出生長(zhǎng)者，腫物可充滿(mǎn)口腔，造成進(jìn)食障礙.D硬腭骨質(zhì)呈侵蝕性破壞、良性腫瘤對(duì)腭骨及牙槽骨產(chǎn)生壓迫性吸收．②磨牙后腺腫瘤：以粘液表皮樣癌為多見(jiàn)，因腫瘤含粘液性分泌物，易被誤診為粘液囊腫，或因伴發(fā)炎癥而誤診為冠周炎或骨髓炎.③舌腺腫瘤：多位于舌根部、以惡性腫瘤多見(jiàn).主要癥狀：多為疼痛、異物感及吞咽障礙、體征：觸診可捫及腫塊，但表面粘膜完整，舌根部唾液腺腫瘤的特點(diǎn)：a病變位于粘膜下，位置較靠后，臨床不易發(fā)現(xiàn)，加之病人早期常無(wú)自覺(jué)癥狀，因而被發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤常較大；b由于舌根部血液及淋巴循環(huán)較豐富，加之局部運(yùn)動(dòng)頻繁，易發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.④唇腺腫瘤：較少見(jiàn)，上唇明顯多于下唇，多為良性腫瘤，尤以基底細(xì)胞腺瘤和管狀腺瘤為常見(jiàn)，表現(xiàn)為界限較清的腫塊.影像學(xué)診斷：腮腺和頜下腺禁忌做活檢.⑴B超：腮腺和頜下腺腫塊影像學(xué)檢查首選B超檢查.①對(duì)于腮腺病變較實(shí)用，可判斷有無(wú)占位性病變、腫瘤的大小及大致的性質(zhì)；②腮腺良性肥大、腮腺炎性腫塊等與腮腺腫瘤難以區(qū)分時(shí)，可首選B超檢查.③頜下腺B超檢查宜兩側(cè)對(duì)比.因頜下腺包膜完整，面動(dòng)脈行經(jīng)腺體，若只查一側(cè)，常會(huì)誤診為腫瘤甚至提示為惡性⑵CT和MRI檢查：①可確定腫瘤的部位，與周?chē)M織（包括重要血管之間）的關(guān)系.②特別適用于腮腺深葉腫瘤，尤其是與咽旁腫瘤難以區(qū)分者，以及范圍非常廣泛的腫瘤⑶唾液腺造影：①對(duì)于唾液腺炎癥及舍格倫綜合征的診斷價(jià)值優(yōu)于唾液腺腫瘤②但在腫瘤診斷方面無(wú)助，腫瘤直徑在2cm以下往往不能顯示，為達(dá)到腺泡充盈過(guò)多注入照影劑常常更加重病人痛苦；并可能產(chǎn)生肉芽腫性炎癥.逐漸被其他方法如B超、CT和MRI所取代.⑷核素顯像：常用核素锝99熱結(jié)節(jié)-腫瘤所在處核素?cái)z取明顯高于周?chē)俳M織，溫結(jié)節(jié)-與周?chē)M織相似冷結(jié)節(jié)-低于周?chē)M織①對(duì)于沃辛瘤有很高的診斷價(jià)值，表現(xiàn)為腫瘤區(qū)锝濃聚，即所謂“熱結(jié)節(jié)”.②其他腫瘤表現(xiàn)為“冷”結(jié)節(jié)或“溫”結(jié)節(jié)，無(wú)診斷意義.MRI：很好的顯示腫瘤與血管的關(guān)系.唾液腺癌分類(lèi):①高度惡性腫瘤:低分化粘液表皮樣癌、腺樣囊性瘸、唾液腺導(dǎo)管癌、非特異性腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、肌上皮癌及末分化癌(頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，術(shù)后易于復(fù)發(fā)，預(yù)后較差)②低度惡性腫瘤:腺泡細(xì)胞癌、高分化粘液表皮祥癌、多形性低度惡性腺癌、上皮—肌上皮癌等(頸淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，雖可出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，但患者的預(yù)后相對(duì)較佳)③中度惡性腫瘤：基底細(xì)胞腺癌、乳頭狀囊腺癌、癌在多形性腺瘤中等.其生物學(xué)行為及患者預(yù)后介于上述兩者之間.唾液腺腫瘤的治療:1、手術(shù)治療:唾液腺腫瘤的治療以手術(shù)為主.⑴原發(fā)灶處理:腫瘤及腮腺切除術(shù)原因：多數(shù)腫瘤，即使是良性腫瘤，包膜也不完整，采用單純沿包膜剝離的方法，常有復(fù)發(fā)，故手術(shù)原則應(yīng)從包膜外正常組織進(jìn)行，同時(shí)切除部分或整個(gè)腺體①位于腮腺淺葉的良性腫瘤，應(yīng)行腫瘤及腮腺淺葉切除、面神經(jīng)解剖術(shù)；位于腮腺深葉的腫瘤，需同時(shí)摘除腮腺深葉.②腮腺低中度惡性腫瘤：如果腫瘤與面神經(jīng)無(wú)粘連，應(yīng)盡可能保留面神經(jīng)，并盡量減少機(jī)械性損傷.如果與面神經(jīng)有輕度粘連，但尚可分離，也應(yīng)盡量保留，術(shù)后加用冷凍或放射治療.如果術(shù)前已有面癱，或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿過(guò)瘤體，應(yīng)犧牲面神經(jīng)，然后做面神經(jīng)修復(fù).③腮腺高度惡性腫瘤：應(yīng)犧牲面神經(jīng)，然后做面神經(jīng)修.⑵轉(zhuǎn)移癌的處理:①唾液腺惡性腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高，約在15％左右.②對(duì)低度惡性腫瘤，當(dāng)臨床上出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，并懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行治療性頸淋巴清掃術(shù).③當(dāng)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)或不懷疑有轉(zhuǎn)移者，原則上不作選擇性頸淋巴清掃術(shù)；④高度惡性腫瘤患者可以考慮選擇性頸淋巴清掃術(shù).放射治療:⑴單純放療：唾液腺惡性腫瘤對(duì)放射線(xiàn)不敏感，單純放療很難達(dá)到根治效果.某些類(lèi)型的涎腺癌，術(shù)后放療可提高療效：①腺樣囊性癌，②高度惡性腫瘤，③手術(shù)切除不徹底、有腫瘤殘存，④以及腫瘤與面神經(jīng)緊貼、分離后保留面神經(jīng)者、術(shù)后放療，可以明顯減低術(shù)后復(fù)發(fā)率.涎腺癌的照射范圍應(yīng)達(dá)顱底，特別是腺樣囊性癌，常沿神經(jīng)擴(kuò)散到顱底，照射劑量應(yīng)達(dá)5000cGy.化學(xué)藥物治療:唾液腺惡性腫瘤有可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是腺樣囊性癌及唾液腺導(dǎo)管癌，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率在40％左右.因此，術(shù)后還需配合化學(xué)藥物治療加以預(yù)防，目前尚未發(fā)現(xiàn)非常有效的化療藥物.唾液腺腫瘤的預(yù)后：1、唾液腺癌患者治療后的近期生存率較高．2遠(yuǎn)期生存率持續(xù)下降，3年、5年、10年及15年生存率呈明顯遞減.3、唾液腺癌患者的預(yù)后觀(guān)察，5年是不夠的，宜在10年以上.多形性腺瘤:是唾液腺上皮來(lái)源的、多種成分構(gòu)成的、包膜不完整的、易復(fù)發(fā)、能惡變的良性腫瘤.1組織病理學(xué)：（1）腫瘤組織成分：多形性腺瘤由瘤性上皮組織和粘液樣或軟骨樣間質(zhì)所組成.根據(jù)其成分比例，可分為細(xì)胞豐富型及間質(zhì)豐富型：細(xì)胞豐富型相對(duì)較易惡變，間質(zhì)豐富型相對(duì)較易復(fù)發(fā)（2）生物學(xué)行為：①易復(fù)發(fā)性②復(fù)發(fā)的原因：與腫瘤的病理性質(zhì)有關(guān)、包膜常不完整，或在包膜中有瘤細(xì)胞，甚至在包膜以外的腺體組織中也可有瘤細(xì)胞存在.腫瘤的包膜與瘤體之間粘著性較差，容易與瘤體相分離，如采用剜除術(shù)，則包膜很容易殘留.③手術(shù)中腫瘤破裂，往往造成種植性復(fù)發(fā)，種植性復(fù)發(fā)的腫瘤常為多發(fā)性結(jié)節(jié).2臨表1）好發(fā)部位：最常見(jiàn)于腮腺，其次為下頜下腺，舌下腺極少見(jiàn)發(fā)生于小唾液腺者，以腭部為最常見(jiàn).2）好發(fā)年齡：任何年齡均可發(fā)生，但以30—50歲為多見(jiàn)，女性多于男性.3)癥狀和體征：①癥狀：多形性腺瘤生長(zhǎng)緩慢，病史較長(zhǎng)，常無(wú)自覺(jué)癥狀.②體征：腫瘤界限清楚，質(zhì)地中等,呈球狀或結(jié)節(jié)狀；呈結(jié)節(jié)狀者,高起處常較軟，可有囊性變，低凹處較硬，多為實(shí)質(zhì)性組織.一般可活動(dòng)，但位于硬腭部或頜后區(qū)者可固定而不活動(dòng),系腫瘤處于乳突與升支后緣的骨性間隙所致，不應(yīng)誤診為惡性征象.③并發(fā)癥：腫瘤長(zhǎng)大后除表現(xiàn)畸形外，一般不引起功能障礙4)惡性變表現(xiàn)：①當(dāng)腫瘤在緩慢生長(zhǎng)一段時(shí)期以后，突然出現(xiàn)生長(zhǎng)加速，并伴有疼痛、面神經(jīng)麻痹等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮惡變.②有的腫瘤生長(zhǎng)速度快慢不等，可突然生長(zhǎng)加快.因此，不能單純根據(jù)生長(zhǎng)速度來(lái)判斷有無(wú)惡變，應(yīng)結(jié)合其他表現(xiàn)綜合考慮.3治療：手術(shù)治療方法：包膜外正常組織處，擴(kuò)大切除術(shù).不能作單純腫瘤摘除，即剜除術(shù).腮腺多形性腺瘤手術(shù)應(yīng)保留面神經(jīng)，下頜下腺多形性腺瘤應(yīng)包括下頜下腺一并切除.沃辛瘤:臨床表現(xiàn)①多見(jiàn)于男性，男女比例約為6︰1②好發(fā)年齡在40—70歲的中老年③患者常有吸煙史，其發(fā)病可能與吸煙有關(guān)；④可有消長(zhǎng)史，這是因?yàn)槲中亮鲇闪鲂陨掀ず痛罅苛馨蜆娱g質(zhì)所組成，淋巴樣間質(zhì)很容易發(fā)生炎癥反應(yīng).⑤絕大多數(shù)腫瘤位于腮腺后下極，可能系該部位分布的淋巴結(jié)較多所致；⑥捫診腫瘤呈圓形或卵圓形，表面光滑、質(zhì)地較軟，有時(shí)有彈性感；⑦腫瘤常呈多發(fā)性，約有12％患者為雙側(cè)腮腺腫瘤，也可以在一例腮腺出現(xiàn)多個(gè)腫瘤.有些患者術(shù)后又出現(xiàn)腫瘤，不是復(fù)發(fā)而是多發(fā)⑧術(shù)中可見(jiàn)腫瘤呈紫褐色，剖面可見(jiàn)囊腔形成，內(nèi)含干酪樣或粘稠液體．易被誤診為結(jié)核或囊腫；⑨99mTc核素顯像呈“熱”結(jié)節(jié)，具有特征性.治療：手術(shù)切除.由于腫瘤常位于腮腺后下極，可考慮作連同腫瘤以及周?chē)?．5cm以上正常腮腺切除的區(qū)域性切除術(shù).這種手術(shù)方式不同于剜除術(shù)，不會(huì)造成復(fù)發(fā)，但可保留腮腺導(dǎo)管及大部分腮腺的功能.術(shù)中應(yīng)切除腮腺后下部及其周?chē)馨徒Y(jié)，以免出現(xiàn)新的腫瘤.粘液表皮樣癌：唾液腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)者部位：腮腺者居多，其次是腭部和下頜下腺，也可發(fā)生于其他小唾液腺，特別是磨牙后腺.臨床表現(xiàn):①高分化粘液表皮樣癌:與多形性腺瘤相似，呈無(wú)痛性腫塊、生長(zhǎng)緩慢.腫瘤體積大小不等，邊界可清或不清，質(zhì)地中等偏硬，表面可呈結(jié)節(jié)狀.位于腭部及磨牙后區(qū)的高分化粘表，有時(shí)可呈囊性，表面粘膜呈淺藍(lán)色，應(yīng)與囊腫相鑒別.在手術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)，腫瘤常無(wú)包膜或包膜不完整，與周?chē)袤w組織無(wú)明顯界限.有時(shí)可見(jiàn)面神經(jīng)與腫瘤粘連，甚至被腫瘤包裹，但很少出現(xiàn)面癱癥狀.如手術(shù)切除不徹底，術(shù)后可以復(fù)發(fā)，但很少發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行性轉(zhuǎn)移更為少見(jiàn).患者術(shù)后生存率較高，預(yù)后較好.屬低度惡性腫瘤，較常見(jiàn)②低分化粘液表皮樣癌:生長(zhǎng)較快，可有疼痛，邊界不清，與周?chē)M織粘連.腮腺腫瘤常累及面神經(jīng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且可出現(xiàn)血行性轉(zhuǎn)移.術(shù)后易于復(fù)發(fā)．預(yù)后較差.屬高度惡性腫瘤.治療：以手術(shù)為主1）、原發(fā)灶處理①高分化者應(yīng)盡量保留面神經(jīng)，除非神經(jīng)穿人腫瘤或與腫瘤緊密粘連.②分離后的神經(jīng)可加用術(shù)中液氮冷凍及術(shù)后放療，以殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞.③高分化者如手術(shù)切除徹底，可不加術(shù)后放療，而低分化者宜加用術(shù)后放療.2）、轉(zhuǎn)移灶處理2、轉(zhuǎn)移灶處理①高分化者：不必作選擇性頸淋巴清掃術(shù)②低分化者：選擇性頸淋巴清掃術(shù).③病理分級(jí)是指導(dǎo)治療的重要指標(biāo).腺樣囊性癌：又稱(chēng)“圓柱瘤”，是最常見(jiàn)的唾液腺惡性腫瘤之一.組織學(xué)分型：腺樣/管狀型，實(shí)性型，前者分化較好，后者分化較差.好發(fā)部位:最常見(jiàn)于腭部小唾液腺及腮腺，其次為下頜下腺瘤，發(fā)生于舌下腺的惡性腫瘤多為腺樣囊性癌.臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于任何年齡，以40-60歲占絕大多數(shù)，女性稍多于男性，約為1.2：1，一般生長(zhǎng)緩慢，近期生長(zhǎng)加快，常為病人就診的主訴癥狀之一；常伴有神經(jīng)方面的癥狀，如疼痛、面癱、舌麻木或舌下神經(jīng)麻痹；腫塊大小不一，小者活動(dòng)、輕微觸痛，常被誤診為淋巴結(jié)炎，大者觸診如板狀硬，活動(dòng)度差，皮膚受壓變薄但不粘連.臨床特點(diǎn)1、腫瘤易沿神經(jīng)擴(kuò)散⑴常出現(xiàn)神經(jīng)癥狀：如疼痛、面癱、舌麻木或舌下神經(jīng)麻痹.⑵腭部腫瘤可沿腭大神經(jīng)擴(kuò)散到顱底，因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)將翼腭管連同腫瘤一并切除.⑶下頜下腺腫瘤可沿舌神經(jīng)擴(kuò)散，手術(shù)中也應(yīng)追蹤性切除舌神經(jīng).⑷上頜腫瘤切除術(shù)后，如出現(xiàn)頜面部明顯疼涌，常提示腫瘤復(fù)發(fā).2、腫瘤浸潤(rùn)性極強(qiáng)⑴腫瘤與周?chē)M織無(wú)界限：肉眼看來(lái)似正常的組織，在顯微鏡下卻能常見(jiàn)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)甚至可以是跳躍性的.⑵手術(shù)中以難確定正常周界：除手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)常規(guī)擴(kuò)大手術(shù)正常周界外，術(shù)中宜行冰凍切片檢查，以確定局界3、腫瘤易侵入血管⑴是造成血行性轉(zhuǎn)移的主要原因，轉(zhuǎn)移率高達(dá)40％，為口腔頜面部惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移率最高的腫瘤之一.⑵轉(zhuǎn)移部位以肺為最多見(jiàn)單純放療不能達(dá)到根治⑴腺樣囊性癌對(duì)放療不敏感，⑵但配合術(shù)后放療可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生存率.⑶腺樣囊性癌常不易手術(shù)切凈，常有瘤細(xì)胞殘存，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行放療.、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可積極處理⑴腺樣囊性癌除實(shí)性型以外，一般生長(zhǎng)緩慢，肺部轉(zhuǎn)移灶也進(jìn)展緩慢，患者可以長(zhǎng)期帶瘤生存.⑵出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，如果原發(fā)灶可以得到根治，仍可考慮作原發(fā)灶的手術(shù)治療.第十章第一節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)疾?。猴D下頜關(guān)節(jié)紊亂病、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。顳頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：人體最小的關(guān)節(jié)、四腔關(guān)節(jié)、負(fù)重關(guān)節(jié)、轉(zhuǎn)動(dòng)+滑動(dòng)的左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)、多組肌肉參與運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)、與咬合密切相關(guān)的關(guān)節(jié)、是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)：開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)前后運(yùn)動(dòng)側(cè)向運(yùn)動(dòng)。顳下頜關(guān)節(jié)的功能特點(diǎn)：主要功能是參與咀嚼、吞咽、言語(yǔ)和表情等、在咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)要承受壓力，在言語(yǔ)、歌唱、表情時(shí)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)需要非常靈活。顳下頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)是既穩(wěn)定又靈活。第二節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床表現(xiàn)：功能紊亂階段；結(jié)構(gòu)紊亂階段；關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段.這三個(gè)階段顯示了疾病的早期、中期和后期、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、有自限性、不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直病期較長(zhǎng)，其臨床表現(xiàn)有以下三個(gè)主要癥狀：下頜運(yùn)動(dòng)異常：開(kāi)口度、開(kāi)口型異常。疼痛：關(guān)節(jié)區(qū)、咀嚼肌、其它。彈響和雜音：彈響、摩擦音、破碎音。其它癥狀：1.下頜運(yùn)動(dòng)異常:開(kāi)口度異常（過(guò)大、過(guò)?。?；開(kāi)口型異常（偏斜、歪曲）；張閉口運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)絞鎖正常成人張口度平均3.7cm，張口型不偏斜兩側(cè)翼外肌亢進(jìn):開(kāi)口度過(guò)大慢性滑膜炎:開(kāi)口度過(guò)小翼外肌痙攣/不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位:開(kāi)口型偏向患側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)脫出、破碎:關(guān)節(jié)絞鎖2.疼痛:開(kāi)口和咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周?chē)∪旱奶弁?、一般無(wú)自發(fā)痛、有的肌及肌筋膜疼痛可有扳機(jī)點(diǎn)、慢性遷延患者常有關(guān)節(jié)區(qū)發(fā)沉、酸脹、咀嚼肌易疲勞、面頰、顳區(qū)、枕區(qū)等慢性疼痛和感覺(jué)異常3.彈響和雜音：彈響音：可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位。破碎音：關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、破碎或移位。摩擦音：骨關(guān)節(jié)病骨面粗糙4.其他癥狀：頭痛、耳癥、眼癥、吞咽困難、語(yǔ)言困難、慢性全身疲勞等.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床分類(lèi)：咀嚼肌紊亂疾病類(lèi)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類(lèi)炎性疾病類(lèi)骨關(guān)節(jié)病。嚼肌紊亂疾病類(lèi)：翼外肌功能亢進(jìn)、翼外肌痙攣、咀嚼肌群痙攣、肌筋膜痛。翼外肌功能亢進(jìn)：下頜運(yùn)動(dòng)異常：開(kāi)口過(guò)大呈半脫位；單側(cè)彈響，開(kāi)口型在開(kāi)口末偏向健側(cè)，雙側(cè)彈響，不偏斜或偏弱側(cè)、疼痛：無(wú)、彈響和雜音：彈響發(fā)生在開(kāi)口末期，側(cè)方和前伸運(yùn)動(dòng)無(wú)彈響、主要癥狀：彈響和開(kāi)口過(guò)大。翼外肌痙攣：1下頜運(yùn)動(dòng)異常：張口受限（被動(dòng)張口可大于正常張口度），開(kāi)口時(shí)偏向患側(cè)2疼痛：關(guān)節(jié)區(qū)深部疼痛，不能觸及，無(wú)自發(fā)痛，壓痛（上頜結(jié)節(jié)后上方）3彈響和雜音：無(wú)4主要癥狀：疼痛和張口受限。咀嚼肌群痙攣：張口受限，僅0.5~1.5.開(kāi)口痛咀嚼痛不明顯，無(wú)彈響，也可伴有頭痛。病期長(zhǎng)，可達(dá)一年?？捎|到相應(yīng)肌痙攣處發(fā)硬有壓痛，靜止期可用聽(tīng)診器聽(tīng)到肌雜音。肌筋膜痛：為局限性持久性鈍痛，可明確部位，有壓痛點(diǎn)，且可引起遠(yuǎn)處的牽涉痛和不適感。開(kāi)口輕度受限，可達(dá)正常范圍，但痛。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類(lèi)：又稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂癥（internalderangement），為關(guān)節(jié)盤(pán)、髁突和關(guān)節(jié)窩之間的正常結(jié)構(gòu)紊亂，尤其是關(guān)節(jié)盤(pán)-髁突的異常改變。主要特征：開(kāi)口運(yùn)動(dòng)各期彈響和破碎音。類(lèi)型：可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位：有典型的關(guān)節(jié)彈響史，繼之有間斷性關(guān)節(jié)較鎖史；進(jìn)而彈響消失，開(kāi)口受限，開(kāi)口時(shí)下頜偏向患側(cè)。關(guān)節(jié)區(qū)疼痛類(lèi)似于翼外肌痙攣，但被動(dòng)開(kāi)口度不能增大。X線(xiàn)平片：關(guān)節(jié)前間隙增寬。造影,MRI：證實(shí)為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位。炎性疾病：滑膜或關(guān)節(jié)囊的急、慢性炎癥。主要癥狀類(lèi)似翼外肌痙攣，不同點(diǎn)：壓痛點(diǎn)位于髁突后方。骨關(guān)節(jié)病類(lèi)：關(guān)節(jié)骨、軟骨和關(guān)節(jié)盤(pán)的器質(zhì)性改變、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)有連續(xù)的磨擦音或多聲的破碎音，可同時(shí)有以上疾病癥狀。X線(xiàn)、造影和關(guān)節(jié)鏡：骨質(zhì)吸收、破壞、硬化和囊性變，骨刺，關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔移位。類(lèi)型：關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、破裂，骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、破裂伴骨關(guān)節(jié)病。診斷病史：咬合檢查、輔助診斷：X線(xiàn)平片（薛氏位和髁突經(jīng)咽側(cè)位）、CT關(guān)節(jié)造影、MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查。鑒別診斷：腫瘤：開(kāi)口困難，伴有腦神經(jīng)癥狀，應(yīng)考慮：髁突良惡性腫瘤；顳下窩腫瘤；翼腭窩腫瘤；上頜竇后壁癌；腮腺惡性腫瘤；鼻咽癌。顳下頜關(guān)節(jié)炎：急性化膿性（紅腫，壓痛和上下牙不能對(duì)牙合）；類(lèi)風(fēng)濕性（全身游走性，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎）。耳源性疾?。悍派涞疥P(guān)節(jié)區(qū)疼痛，影響開(kāi)口和咀嚼，進(jìn)行耳科檢查鑒別頸椎?。禾弁磁c開(kāi)口咀嚼無(wú)關(guān)，而與頸部活動(dòng)和姿勢(shì)有關(guān)。莖突過(guò)長(zhǎng)癥：吞咽時(shí)咽部疼痛和感覺(jué)異常；。癔病性牙關(guān)緊閉：女性多發(fā)，有癔病史，發(fā)病前有精神因素。破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉：外傷史，咀嚼肌痙攣，開(kāi)口受限，牙關(guān)緊閉，“苦笑”面容，面肌抽搐。治療原則：以保守治療為主，遵循一個(gè)合理治療程序、局部治療程序應(yīng)先用可逆性保守治療（服藥、理療、封閉和牙合墊）；不可逆保守治療（調(diào)牙合，正畸矯治）；關(guān)節(jié)鏡外科和各種手術(shù)、對(duì)癥治療和消除致病因素相結(jié)合、改進(jìn)患者精神狀況，進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，增強(qiáng)患者自我保護(hù)、自我治療的能力。咬合板（OcclusalSplints）松弛咬合板穩(wěn)定咬合板、再定位咬合板、軸樞咬合板、合調(diào)位性咬合板、軟彈性咬合板。第三節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)脫位根據(jù)脫位的方向可分為前方脫位、后方脫位、上方脫位、內(nèi)側(cè)脫位與外側(cè)脫位、臨床上以急性前脫位、復(fù)發(fā)性和陳舊性前脫位多見(jiàn)。急性前脫位：臨床表現(xiàn)：雙側(cè)脫位癥狀①下頜運(yùn)動(dòng)失常，不能閉口，前牙開(kāi)牙合；②下頜前伸，兩頰變平；③耳屏前方有凹陷，顴弓下可觸及脫位的髁突；④X線(xiàn)見(jiàn)髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。單側(cè)脫位癥狀①患側(cè)出現(xiàn)上述癥狀；②下頜中線(xiàn)偏向健側(cè)，健側(cè)后牙反合。與髁突頸骨折鑒別：①下頜中線(xiàn)偏向患側(cè)（單側(cè)），前牙開(kāi)合無(wú)前伸（雙側(cè)）；②髁突頸部有明顯的壓痛，血腫；③X線(xiàn)治療：及時(shí)復(fù)位，限制下頜運(yùn)動(dòng)（20天、1cm）。治療：1手法復(fù)位時(shí)，應(yīng)向患者解釋手法復(fù)位的過(guò)程，囑患者精神放松，配合治療。2讓患者端坐，頭靠在椅背上，下頜合平面應(yīng)低于手術(shù)者的肘關(guān)節(jié)。3脫位時(shí)間較長(zhǎng)、手法復(fù)位困難或需手術(shù)復(fù)位者，需在局麻或經(jīng)鼻腔插管全麻并配合應(yīng)用肌松藥下進(jìn)行復(fù)位復(fù)位方法復(fù)位時(shí)，手術(shù)者雙手拇指纏以紗布，放置在患者兩側(cè)的下頜第二磨牙合面上，其余手指固定在下頜骨下緣、下頜角切跡之前。囑患者放松，手術(shù)者將患者下頜后部下壓并抬高頦部，使髁突向下達(dá)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方，然后向后推，使髁突回到關(guān)節(jié)窩內(nèi)。髁突回到關(guān)節(jié)窩內(nèi)時(shí)可聽(tīng)到彈響聲，同時(shí)患者升頜肌群自動(dòng)收縮，上、下牙閉合，復(fù)位后拇指應(yīng)立即滑向口腔前庭避免被咬傷。復(fù)位后要限制下頜運(yùn)動(dòng)，用顱頜彈性繃帶固定下頜2-3周，開(kāi)口度不宜超過(guò)1.5cm。復(fù)發(fā)性脫位：顳下頜關(guān)節(jié)前脫位反復(fù)發(fā)作、大張口時(shí)習(xí)慣性脫位、注射硬化劑或手術(shù)治療。陳舊性脫位：急性關(guān)節(jié)前脫位或復(fù)發(fā)性脫位數(shù)周未復(fù)位、臨床癥狀同前脫位，不同點(diǎn)為下頜可作一定程度的開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)、以手術(shù)復(fù)位為主。第四節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：臨表和診斷：1開(kāi)口困難：進(jìn)行性開(kāi)口困難或完全不能開(kāi)口，病史較長(zhǎng)2面下部發(fā)育障礙畸形（發(fā)生于兒童）：面容兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，頦部偏向患側(cè)；患側(cè)下頜短小，面部豐滿(mǎn)；健側(cè)面部反而偏平狹長(zhǎng)；雙側(cè)形成小頜畸形3牙合關(guān)系錯(cuò)亂：下頜磨牙傾舌側(cè)，下前牙唇傾呈扇形4髁突活動(dòng)減弱或消失5X線(xiàn)檢查。治療：外科手術(shù)治療：髁突切除術(shù)（纖維性強(qiáng)直）及顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（骨性強(qiáng)直）關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：臨表和診斷：1開(kāi)口困難2面下部發(fā)育障礙畸形以及牙合關(guān)系錯(cuò)亂：較輕（下頜生長(zhǎng)發(fā)育中心未侵犯3-口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形4髁突活動(dòng)減弱或消失5X線(xiàn)檢查。治療：外科手術(shù)治療：切除瘢痕，鑿開(kāi)頜間粘連，皮瓣修復(fù)。＊關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)制和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的鑒別診斷：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：病史，化膿性病史，損傷史等；頜間瘢痕，無(wú)；面下部發(fā)育，嚴(yán)重畸形（成年后患病不顯）；牙合關(guān)系，嚴(yán)重錯(cuò)亂（成年后患病不顯）；X線(xiàn)片，關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)部融合呈骨球狀（纖維性強(qiáng)直的關(guān)節(jié)間隙存在但模糊）；關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：口腔潰爛、上下頜骨骨折史、燒務(wù)以及放射治療史等；有；畸形較輕（成年后患病無(wú)影響）；輕度錯(cuò)亂（成年后患病無(wú)影響）；關(guān)節(jié)部正常，上頜與下頜升支間間隙可以變窄，密度增高。27.三叉神經(jīng)痛指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無(wú)癥狀。疼痛可由于口腔和顏面的任何刺激引起，以中老年人多見(jiàn)，多數(shù)為單側(cè)性?！鞍鈾C(jī)點(diǎn)”是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個(gè)固定的局限的小塊皮膚或粘膜特別敏感，對(duì)此點(diǎn)稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。疼痛先從“扳機(jī)點(diǎn)”開(kāi)始，然后迅速擴(kuò)散至整個(gè)神經(jīng)分支。“扳機(jī)點(diǎn)”可能是一個(gè)，但也可能為兩個(gè)以上，一般取決于罹患分支的數(shù)目。此點(diǎn)常位于牙齦、牙、上下唇、鼻翼、口角及頰部粘膜等處。第五節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)良性腫瘤：1髁突骨瘤、骨軟骨瘤可經(jīng)手術(shù)完整摘除腫瘤。2瘤體較小者可經(jīng)耳前切口入路摘除腫瘤；3而瘤體較大者，可經(jīng)下頜下切口入路，完整摘除腫瘤。4摘除骨瘤、骨軟骨瘤后，應(yīng)注意恢復(fù)病人的下頜支高度及合關(guān)系。5此外，由于髁突骨瘤、骨軟骨瘤常伴有頜面骨畸形，可同時(shí)進(jìn)行正頜外科手術(shù)治療，矯正頜面骨畸形。顳下頜關(guān)節(jié)惡性腫瘤：分為原發(fā)性惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤兩類(lèi)，以轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)1原發(fā)性惡性腫瘤包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤及纖維肉瘤，均極少見(jiàn)2臨床上可表現(xiàn)有關(guān)節(jié)區(qū)痛、開(kāi)口受限、局部腫脹及感覺(jué)異常等癥狀，但亦可無(wú)明顯臨床癥3關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤可來(lái)自臨近部位，如腮腺、中耳、外耳道及鼻咽部等處的惡性腫瘤；也可來(lái)自乳腺、甲狀腺、肺、直腸、腎及前列腺等身體其他部位的惡性腫瘤4常可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)腫塊、疼痛、感覺(jué)異常及開(kāi)口受限。無(wú)論關(guān)節(jié)原發(fā)性惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，均較易與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相混淆而導(dǎo)致誤診誤治。第十一章三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia)支配口腔頜面部的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的主要腦神經(jīng)是三叉神經(jīng)和面神經(jīng)、三叉神經(jīng)是混合性神經(jīng)，其第一、第二支為感覺(jué)神經(jīng)，第三支為混合性神經(jīng)。病因：三叉神經(jīng)感覺(jué)根和半月神經(jīng)節(jié)受侵犯或受壓。臨床表現(xiàn)：本病的主要表現(xiàn)1是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生的閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。①“扳機(jī)點(diǎn)”的概念②陣痛先從“扳機(jī)點(diǎn)”開(kāi)始，然后迅速擴(kuò)散至整個(gè)神經(jīng)分支③“扳機(jī)點(diǎn)”的數(shù)目可為一個(gè)或兩個(gè)以上，取決于罹患分支的數(shù)目。④“扳機(jī)點(diǎn)”常位于牙齦、牙齒、上下唇、鼻翼、口角及頰部黏膜。⑤臨床上可見(jiàn)患者不敢洗臉、刷牙、刮胡子、微笑等2、疼痛性質(zhì)：如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。3、發(fā)作時(shí)患者的特殊動(dòng)作：緊按患側(cè)面部或用力揉搓痛處、有的患者則做一連串的咀嚼動(dòng)作，而另外一些患者則咬緊牙關(guān)或迅速擺動(dòng)頭部或上身，有的咬唇、伸舌、咂嘴等。4、發(fā)作時(shí)還常伴有顏面表情肌的痙攣性抽搐，口角牽向患側(cè)。有時(shí)還出現(xiàn)痛區(qū)皮膚潮紅，瞼結(jié)膜充血，或流淚、出汗以及患側(cè)鼻腔黏液增多等癥狀，稱(chēng)為“痛性抽搐5、疼痛的時(shí)間：有間歇性，發(fā)作多在白天，每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1~2分鐘后又驟然停止。間歇期無(wú)任何癥狀。隨著疾病的發(fā)展，發(fā)作愈來(lái)愈頻繁，間歇期亦縮短。6、病程：呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段時(shí)間的嶄時(shí)緩解期。在緩解期間疼痛緩解甚至消失，以后再發(fā)作。7、自愈性：較少發(fā)生。8、部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān)，一般在春季及冬季容易發(fā)作。9、其他癥狀：①皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉，有時(shí)甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。②拔牙史：疼痛牽涉。10、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因引起部位的不同，可伴有面部皮膚感覺(jué)減退，角膜反射減退，聽(tīng)力降低等陽(yáng)性體征。檢查1、定分支檢查：尋找“扳機(jī)點(diǎn)”。各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”的部位是：①眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額、顳部等。②上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。③下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏前、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等部位，并觀(guān)察在開(kāi)閉口舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛的發(fā)作。刺激強(qiáng)度：1）拂診：用棉簽或食指輕拂“扳機(jī)點(diǎn)”（2）觸診：用食指觸摸“扳機(jī)點(diǎn)”3）壓診：用較大的壓力進(jìn)行觸診（4）揉診：用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作，每次回旋需稍作停頓，多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢查。2、三叉神經(jīng)功能檢查：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛一般無(wú)神經(jīng)功能的改變。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛有陽(yáng)性神經(jīng)癥狀。功能檢查的目的：了解神經(jīng)通路是否正常。（一）感覺(jué)功能：比較患側(cè)與健側(cè)的各種感覺(jué)是否相等。觸覺(jué)：探針輕劃痛覺(jué)：探針輕刺溫度覺(jué)：用試管盛冷熱水實(shí)驗(yàn)、如痛覺(jué)與溫度覺(jué)均喪失，而觸覺(jué)存在時(shí)是脊髓束核損害的表現(xiàn)。（二）角膜反射：反射中樞在橋腦，輸入纖維為三叉神經(jīng)眼支的鼻睫狀神經(jīng)，傳出為面神經(jīng)。（三）腭反射：用探針或棉簽輕刺軟腭邊緣，可引起軟腭上提。當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。（四）運(yùn)動(dòng)功能：三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的功能障礙表現(xiàn)為咀嚼肌麻痹：咬緊牙齒時(shí)嚼肌松弛無(wú)力。診斷：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷、根據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)的極少有陽(yáng)性體征。診斷性質(zhì)的封閉：1%~2%的普魯卡因于神經(jīng)孔處作傳導(dǎo)麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷：疼痛呈持續(xù)性，發(fā)病年齡小，伴有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征、進(jìn)一步行X線(xiàn)、特殊造影、CT檢查等鑒別診斷1、非典型面部神經(jīng)痛2、牙痛和其他牙源性疾患：牙髓炎、髓石、埋伏牙等3、副鼻竇炎：如急性上頜竇炎、額竇炎等4、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。?、舌咽神經(jīng)痛：治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療：應(yīng)針對(duì)病因治療。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療：1、藥物治療：首先采用藥物治療a、卡馬西平：目前療效最好的藥物，用藥方法：100mg，每日兩次b、苯妥英鈉：100mg/次，每日三次c、氯硝西泮：4~6mg/d。d、654-2（山莨菪堿）：對(duì)各種神經(jīng)痛均有效。e、七葉蓮：中成藥，3片/次，每日4次。f、鎮(zhèn)痛劑：顱痛定，30~90mg，每日3次延胡索乙素，50~150mg，每日3次2、半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)3、針刺療法4、封閉療法：1%~2%普魯卡因神經(jīng)支阻滯麻醉；維生素B12神經(jīng)干或穴位封閉5、理療：藥物離子導(dǎo)入6、注射療法：①無(wú)水酒精注射于神經(jīng)干或半月神經(jīng)節(jié)②25%硫酸鎂注射于神經(jīng)孔③100%甘油注射于神經(jīng)干或半月神經(jīng)節(jié)7、手術(shù)療法：適用上述各種療法無(wú)效的病例。1）病變性骨腔清除術(shù)（2）三叉神經(jīng)周?chē)袛嗨好撔g(shù)：主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。a、下牙糟神經(jīng)切斷撕脫術(shù)：口內(nèi)進(jìn)路和口外進(jìn)路b、眶下神經(jīng)切斷撕脫術(shù)：口內(nèi)進(jìn)路和口外進(jìn)路（3）阿霉素注射法：口內(nèi)進(jìn)路（4）顱內(nèi)手術(shù)。第二節(jié)舌咽神經(jīng)痛：臨床表現(xiàn)1、好發(fā)年齡：35~50歲之間2、疼痛部位：陣發(fā)性劇烈疼痛位于扁桃體區(qū)、咽部、舌根部、頸深部、耳道深部及下頜后區(qū)等處。3、疼痛特點(diǎn)：疼痛有間歇性，發(fā)作多在白天，上午頻繁，下午或傍晚逐漸減少。睡眠時(shí)可發(fā)作，此點(diǎn)與三叉神經(jīng)痛不同。每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1~2分鐘后又驟然停止4、疼痛性質(zhì)：刺戳樣、刀割樣痛，也可表現(xiàn)為痛性抽搐。5、伴隨癥狀：患者咽喉部有梗塞感或異物感，故常出現(xiàn)頻頻咳嗽的現(xiàn)象。6、扳機(jī)點(diǎn)：常位于扁桃體部、外耳道和舌根部，觸之可引起疼痛發(fā)作。吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽均可誘發(fā)疼痛。治療：1、藥物治療：治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的藥物，均可應(yīng)用本病的治療。2、封閉療法：3、手術(shù)治療：對(duì)藥物治療無(wú)效的病例可做手術(shù)。（請(qǐng)神經(jīng)外科治療）4、病因治療。第三節(jié)蝶腭神經(jīng)痛：臨床表現(xiàn)1、主要表現(xiàn)為單側(cè)面中部陣發(fā)性疼痛，常在夜晚發(fā)作。2、疼痛部位在一側(cè)眼眶及其上下區(qū)域內(nèi)而不超過(guò)中線(xiàn)。常由一側(cè)眼眶部、鼻根部后方及上頜部開(kāi)始，繼而擴(kuò)散至腭部、牙齦、顴部等3、疼痛性質(zhì)劇烈，呈灼痛或鉆痛，每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。每日可發(fā)作一次至數(shù)次，或2~3天發(fā)作一次。疼痛發(fā)作與咀嚼、吞咽或觸壓痛無(wú)關(guān)，亦無(wú)“扳機(jī)點(diǎn)”存在。4、在疼痛發(fā)作時(shí)，常伴有Horner征、結(jié)合膜及鼻腔黏膜充血、水腫、流淚、流鼻涕、鼻塞、流涎等自主神經(jīng)癥狀。診斷：1、根據(jù)上述臨床表現(xiàn)。2、中老年女性多見(jiàn)。3、用地卡因涂布患側(cè)中鼻甲后部或通過(guò)腭大孔行蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉（翼腭管內(nèi)阻滯麻醉）可能消除或緩解疼痛。4、可能伴有蝶竇或鼻旁竇感染病灶。治療：1、清除可能與本病有關(guān)的感染病灶。2、藥物治療：卡馬西平、地西泮、利眠寧、布洛芬等藥物可緩解疼痛。3、局部理療：患側(cè)鼻部離子透入。超短波、紅外線(xiàn)治療等。4、封閉治療：經(jīng)腭大孔入翼腭窩注射普魯卡因4~5ml行蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉，10次為一療程，2~3療程可見(jiàn)效。5、對(duì)重癥患者可行蝶腭神經(jīng)節(jié)無(wú)水酒精注射。中間神經(jīng)痛：又稱(chēng)膝狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛或面神經(jīng)痛。臨床表現(xiàn)：1、疼痛可突然發(fā)生，亦可為漸進(jìn)性逐漸加重，疼痛部位主要集中在耳廓、乳突、外耳道及鼓膜深處，嚴(yán)重時(shí)可波及半側(cè)面部或口腔內(nèi)。疼痛劇烈，呈燒灼樣，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)。間歇期由數(shù)小時(shí)至數(shù)日。2、發(fā)作時(shí)患者常伴有舌前2/3味覺(jué)過(guò)敏或味覺(jué)減退，可能伴有眩暈及聽(tīng)力減退診斷1、陣發(fā)性的一側(cè)外耳部、乳突部及鼓膜深處刺痛，常伴有舌前2/3味覺(jué)過(guò)敏或味覺(jué)減退聽(tīng)力改變。2、發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒、數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，一般比三叉神經(jīng)痛時(shí)間長(zhǎng)。3、外耳部陣發(fā)性劇痛合并有帶狀皰疹、周?chē)悦姘c，偶有面部感覺(jué)過(guò)敏、乳突區(qū)壓痛等。4、為排除其他病變，必須進(jìn)行常規(guī)的聽(tīng)力、前庭功能和面神經(jīng)功能。檢查治療1、藥物治療：口服鎮(zhèn)靜止痛藥物、維生素B1、B12肌肉注射，還可配合針灸、耳部普魯卡因離子透入，超短波或紅外線(xiàn)理療。2、如合并有帶狀皰疹者應(yīng)作抗病毒治療。3、手術(shù)治療：顱內(nèi)中間神經(jīng)切斷術(shù)。耳顳神經(jīng)痛：臨床表現(xiàn)：1、一側(cè)耳顳部陣發(fā)性疼痛，呈灼痛性質(zhì)。疼痛部位集中于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)、外耳道前壁及其深部和顳部，疼痛常由咀嚼食物所引起?？稍谝雇戆l(fā)作。2、發(fā)作時(shí)，常伴有耳顳神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)皮膚潮紅、出汗、患側(cè)唾液分泌增加以及顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)等自主神經(jīng)癥狀。3、在外耳道與髁突之間有明顯壓痛點(diǎn)。治療：1、針對(duì)病因治療，如腮腺炎以及腮腺區(qū)的外傷瘢痕等，2、口服止痛、鎮(zhèn)靜藥物和維生素B1、B12肌內(nèi)注射。3、局部理療，可采用耳顳部超短波、紅外線(xiàn)等局部照射，或普魯卡因、碘離子透入等4、在髁突區(qū)行耳顳神經(jīng)普魯卡因封閉。第四節(jié)面神經(jīng)是混合性神經(jīng)面神經(jīng)的主要功能：是支配面部的表情肌的運(yùn)動(dòng)。面神經(jīng)的病變主要表現(xiàn)在面部表情肌癱瘓，稱(chēng)為面神經(jīng)麻痹（即面癱）根據(jù)引起面神經(jīng)麻痹的損害部位不同，分為：1、中樞性（即核上性）面神經(jīng)麻痹：2、周?chē)裕春诵曰蚝讼滦裕┟嫔窠?jīng)麻痹。中樞性（即核上性）面神經(jīng)麻痹：1）病損部位：病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞之間，即當(dāng)一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損時(shí)，稱(chēng)為中樞性或核上性面神經(jīng)麻痹。2）臨床特點(diǎn)：①病變對(duì)側(cè)瞼裂以下顏面表情肌癱瘓。②常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓③無(wú)味覺(jué)和唾液分泌障礙。周?chē)裕春诵曰蚝讼滦裕┟嫔窠?jīng)麻痹：面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維發(fā)生病變所造成的面癱稱(chēng)為周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹。1）病損部位：病變可位于腦橋下部（如出血、腫瘤等）、中耳或腮腺等部位。2）臨床特點(diǎn)：①病變側(cè)全部表情肌癱瘓（但提上瞼肌除外，因該眼受動(dòng)眼神經(jīng)支配）。②可伴有聽(tīng)力改變，舌前2/3的味覺(jué)減退，以及唾液分泌障礙。貝爾麻痹：臨床表現(xiàn)：1起病急驟，且少有自覺(jué)癥狀，不少病員主訴臨睡前毫無(wú)異常，但晨起盥洗時(shí)，不能喝水與含嗽，或者自己并無(wú)感覺(jué)而為他人首先所察覺(jué)。這種不伴有其他癥狀或體征的突發(fā)性單側(cè)面癱，常是貝爾面癱的特殊表現(xiàn)2、面癱的典型癥狀：患側(cè)口角下垂，健側(cè)向上歪斜；上下唇因口輪匝肌癱瘓而不能緊密閉合，故發(fā)生飲水漏水、不能鼓腮、吹氣等功能障礙。3、上下眼瞼不能閉合，出現(xiàn)貝爾征（Bellsign）；由于不能閉眼，故易患結(jié)膜炎。4、淚液運(yùn)行障礙：在下結(jié)膜囊內(nèi)，常有淚液積聚或溢出。5、前額皺紋消失與不能蹙眉是貝爾麻痹或周?chē)悦姘c的重要臨床表現(xiàn)，也是與中樞性面癱鑒別的主要依據(jù)。6、表情肌的癱瘓癥狀，特別在功能狀態(tài)時(shí)更為突出。7、面癱的癥狀還取決于損害的部位。即檢查味覺(jué)、淚液、唾液、聽(tīng)力等方面的變化。8、臨床上尚應(yīng)進(jìn)行下列各種檢查：（1）味覺(jué)檢查：舌前2/3的味覺(jué)。（2）聽(tīng)覺(jué)檢查：主要是檢查鐙骨肌的功能狀態(tài)。（3）淚液檢查：也稱(chēng)Schirmer實(shí)驗(yàn)。主要是觀(guān)察膝狀神經(jīng)節(jié)是否受損9、貝爾面癱多數(shù)在1~4月間恢復(fù)?；謴?fù)不全者，?？僧a(chǎn)生癱瘓肌的攣縮，面肌痙攣或聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，成為面神經(jīng)麻痹的后遺癥。10、癱瘓肌的攣縮表現(xiàn)在患側(cè)鼻唇溝加深，瞼裂縮小，口角反向患側(cè)牽引，使健側(cè)面肌出現(xiàn)假性癱瘓現(xiàn)象，此時(shí)切不可將健側(cè)誤認(rèn)為是患側(cè)。診斷和鑒別診斷：1、病情診斷：突然發(fā)作的病史與典型的周?chē)悦姘c癥狀。2、損害部位診斷：①莖乳孔以外：面癱②鼓索與鐙骨肌神經(jīng)節(jié)之間：面癱+味覺(jué)喪失+唾液腺分泌障礙③鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間：面癱+味覺(jué)喪失+唾液腺分泌障礙+聽(tīng)力改變④膝狀神經(jīng)節(jié)：面癱+味覺(jué)喪失+唾液腺、淚腺分泌障礙+聽(tīng)力改變⑤橋腦與膝狀神經(jīng)節(jié)之間：除面癱外，感覺(jué)與分泌功能障礙一般均較輕；如損害聽(tīng)神經(jīng)時(shí)，還可發(fā)生耳鳴、眩暈。⑥核性損害：面癱+輕度感覺(jué)與分泌障礙本病可與中耳炎、損傷、聽(tīng)神經(jīng)瘤、腮腺疾患等引起的面神經(jīng)麻痹相鑒別。治療：可分為急性期、恢復(fù)期、后遺癥期三個(gè)階段來(lái)考慮。1、急性期：發(fā)病1~2周內(nèi)為急性期。此階段的治療目的是：控制炎癥水腫，改善局部血液循環(huán)，減少神經(jīng)受壓。a、藥物治療阿司匹林0.5~1.0g，3次/日激素應(yīng)用：地塞米松、口服潑尼松等、維生素B1、維生素B12b、理療：超短波透熱療法或紅外線(xiàn)照射莖乳孔部此時(shí)不宜應(yīng)用強(qiáng)烈針刺、電針治療c、局部熱敷，肌按摩d、穴位注射維生素B族e(cuò)、醫(yī)囑：保護(hù)眼睛，以防引起暴露性結(jié)膜炎，特別是角膜損害，可用眼膏，不宜吹風(fēng)和持續(xù)用眼，減少戶(hù)外活動(dòng)2、恢復(fù)期：第2周末至2年為恢復(fù)期。此期的治療目的是盡快使神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)和加強(qiáng)肌收縮。a、藥物治療：維生素B1、B12肌肉注射煙酸、地巴唑b、面部肌電刺激、電按摩c、肌肉練習(xí)面肌痙攣疾病早期，抽搐多先從眼輪匝肌開(kāi)始，呈間歇性，以后逐漸擴(kuò)展至同側(cè)其他顏面肌，其中以口角肌的抽搐最為明顯。臨床特點(diǎn)是陣發(fā)性一側(cè)面肌痙攣，不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征，在肌電圖上顯示肌纖維震顫和肌束震顫波，容易診斷。面肌痙攣需要與下列疾病相鑒別：1、繼發(fā)性面肌痙攣：顱內(nèi)疾患如腫瘤、腦干腦炎、顱腦損傷等可出現(xiàn)面肌抽搐，但伴有其他腦神經(jīng)損害癥狀，如同側(cè)的面痛及面部感覺(jué)減退、聽(tīng)力減退等。2、癔病性眼瞼痙攣：常見(jiàn)于中年以后的女性病員，但多發(fā)生于兩側(cè)，僅發(fā)生眼瞼肌的痙攣，而顏面下部肌正常。3、三叉神經(jīng)痛：為面部陣發(fā)性劇痛，發(fā)作時(shí)有的可伴有面肌痙攣，而面肌痙攣一般不伴有疼痛，晚期有時(shí)可有疼痛，但程度輕微。4、舞蹈癥及手足徐動(dòng)癥：可出現(xiàn)面肌不自主運(yùn)動(dòng)，但均為雙側(cè)性，且同時(shí)伴有四肢的不自主運(yùn)動(dòng)。頸交感神經(jīng)麻痹綜合征臨床表現(xiàn)：1、上瞼輕度下垂，瞼裂縮小，是由于Müller?。ń逘罴…h(huán)狀纖維）麻痹所致。2、眼球內(nèi)陷，是由于眼球后方的Landstrom?。ㄑ矍蚪钅?nèi)肌纖維）麻痹所致。3、瞳孔縮小，是由于虹膜的瞳孔散大肌麻痹所致。4、患側(cè)面頰潮紅、溫度升高，可能是由于支配血管的交感神經(jīng)麻痹，血管收縮力減弱，導(dǎo)致血管擴(kuò)張所致。5、汗液分泌減少，甚至無(wú)汗，是由于支配汗腺的交感神經(jīng)節(jié)后纖維麻痹所致。6、眼壓暫時(shí)性降低，可能受血管神經(jīng)的影響和瞳孔縮小的緣故。7、日久之后可能出現(xiàn)患側(cè)面肌的輕度萎縮。第十二章唇裂與腭裂：1）手術(shù)年齡：?jiǎn)蝹?cè)唇裂手術(shù)年齡3~6個(gè)月最好；雙側(cè)則6~12個(gè)月最合適；腭裂：一種意見(jiàn)認(rèn)為8-18個(gè)月，另一種認(rèn)為5-6歲左右實(shí)行。腭裂的臨床分類(lèi)：I度腭裂，僅限于腭垂或軟腭；II度:不完全性腭裂，裂隙從腭垂向前大硬腭的一部分，但牙槽突完整；III度：完全性腭裂，裂隙從腭垂向前至牙槽突全部裂開(kāi)。另外一種分法：1.軟腭裂2.不完全性腭裂3.單側(cè)完全性腭裂4.雙側(cè)完全性腭裂。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，特別是胎兒發(fā)育形成前12周，容易發(fā)生畸形。唇腭裂序列治療（sequentialtreatment）：就是病人從出生到長(zhǎng)大成人的每一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育階段，有計(jì)劃地分期治療其相應(yīng)的形態(tài)，功能和心理缺陷，以期在最佳的時(shí)間，采用最合適的方法，最終得到最好的結(jié)果。唇裂序列治療原則：在唇裂修復(fù)手術(shù)之前，特別針對(duì)嚴(yán)