醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)肥胖患者的麻醉管理教學(xué)課件

肥胖患者的麻醉管理授課人：XXX科室：XXX日期：XXX肥胖患者通常伴隨著一系列的機(jī)體生理變化,在其手術(shù)麻醉的過程中也有著和常人不同的指標(biāo)以及一些注意事項(xiàng).對(duì)于肥胖患者的麻醉管理一定要提高重視,加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中監(jiān)測(cè)。肥胖的定義肥胖導(dǎo)致的生理病理改變及伴隨疾患肥胖病人的麻醉前準(zhǔn)備肥胖病人的麻醉及術(shù)后管理目錄/CONTENTS肥胖的定義PART01肥胖患者通常伴隨著一系列的機(jī)體生理變化,在其手術(shù)麻醉的過程中也有著和常人不同的指標(biāo)以及一些注意事項(xiàng).對(duì)于肥胖患者的麻醉管理一定要提高重視,加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中監(jiān)測(cè)。體重=脂肪重量+瘦體重(超重不一定肥胖)肥胖的定義：可損害健康的異?；蜻^量脂肪累積體重=脂肪重量+(骨骼+肌肉+內(nèi)臟+體液+其它組織)是指體內(nèi)脂肪細(xì)胞體積和數(shù)量增加,導(dǎo)致總體重增加和總體脂占體重百分比增加(正常男性成人脂肪組織重量約占體重的15％～18％，女性約占20％～25％)1肥胖的定義名稱體質(zhì)指數(shù)男性女性過輕﹤20﹤19適中20-2519-24超重25-3024-29肥胖30-3529-34重度肥胖﹥35﹥341成人的BMI數(shù)值體質(zhì)（重）指數(shù)(bodymassindeX,BMI)BMI=體重（kg）÷身長(zhǎng)(m)2

對(duì)比數(shù)據(jù)（世衛(wèi)組織將BMI＞25定為超重；BMI＞30定為肥胖）（專家指出中國(guó)人理想的BMI=22；BMI﹥24超重；BMI﹥28肥胖）名稱年齡正常超重輕度肥胖中度肥胖重度肥胖低于6歲15-1818-2020-2222-25﹥256-11歲16-1919-2121-2323-27﹥271兒童的BMI數(shù)值體質(zhì)（重）指數(shù)(bodymassindeX,BMI)BMI=體重（kg）÷身長(zhǎng)(m)2

對(duì)比數(shù)據(jù)BMI是目前世界上應(yīng)用最廣泛的判定肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，在大多數(shù)人群其與體脂的多少有很好的相關(guān)度；對(duì)肌肉發(fā)達(dá)的運(yùn)動(dòng)員和水腫的患者BMI估值偏高，對(duì)肌肉欠發(fā)達(dá)人群BMI估值偏低。有專家認(rèn)為對(duì)中國(guó)人群評(píng)估心血管患病風(fēng)險(xiǎn)此值偏高。1標(biāo)準(zhǔn)體重法（成人IBW，kg）計(jì)算方法：標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(m)×身高(m)×22世界衛(wèi)生組織推薦的計(jì)算方法：男性：標(biāo)準(zhǔn)體重=(身高cm－80)×70﹪女性：標(biāo)準(zhǔn)體重=(身高cm－70)×60﹪計(jì)算方法： 男性:標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（厘米）－100女性:標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（厘米）－105超重計(jì)算公式（%）={（實(shí)際體重－標(biāo)準(zhǔn)體重）/（標(biāo)準(zhǔn)體重）}×100%標(biāo)準(zhǔn)體重±10﹪為正常體重；±10﹪-20﹪為體重過重或過輕；±20﹪以上為肥胖或體重不足。1標(biāo)準(zhǔn)體重法（兒童，kg）標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=年齡×2+8輕度肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%-30%中度肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重40%-50%重度肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重50%以上注意：由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，不同年齡組波動(dòng)較大，詳見兒童生長(zhǎng)發(fā)育表。成人標(biāo)準(zhǔn)體重對(duì)老年人，或者身高過于矮小的人群以及特殊體型使用時(shí)有一定的局限性。1腰圍/臀圍/腰臀比（WHR）標(biāo)準(zhǔn)臀圍=身高X0.542（cm）標(biāo)準(zhǔn)腰圍計(jì)算方法（±5%為正常范圍）男性：身高（cm）÷2-11（cm）；女性：身高（cm）÷2-14（cm）人種腰圍臀圍歐美人正常男性≤94cm女性≤80cm（腰臀比）（0.85-0.95）（0.67～0.80）中國(guó)人正常男性≤85cm女性≤80cm（腰臀比）（0.88）（0.72）1體脂測(cè)定利用專門的多頻生物電阻抗和核磁成像技術(shù)可準(zhǔn)確的測(cè)量TBF%(體脂占總體重百分比)意義：TBF%＞W(wǎng)HR＞BMI肥胖導(dǎo)致的生理病理改變及伴隨疾患PART02肥胖患者通常伴隨著一系列的機(jī)體生理變化,在其手術(shù)麻醉的過程中也有著和常人不同的指標(biāo)以及一些注意事項(xiàng).對(duì)于肥胖患者的麻醉管理一定要提高重視,加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中監(jiān)測(cè)。2脂肪組織的生理/病理脂肪組織是機(jī)體儲(chǔ)存能量的主要場(chǎng)所，同時(shí)還是一個(gè)活躍的內(nèi)分泌器官。01已有的研究發(fā)現(xiàn)脂肪組織分泌一系列激素和細(xì)胞因子，參與營(yíng)養(yǎng)平衡、血糖穩(wěn)態(tài)、免疫/炎癥反應(yīng)、血壓控制、發(fā)育和生殖功能等重要生理功能。02與2型糖尿病、肥胖、心血管疾病、免疫反應(yīng)等疾病和病理過程有密切的關(guān)系。032代謝改變及疾病2型糖尿病/脂肪肝/痛風(fēng)/高血脂01代謝綜合癥（metabolicsyndrom，MS）是一組以2型糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病為臨床特征的綜合癥。腹型肥胖/慢性炎癥/胰島抵抗在發(fā)病中起了重要作用。1988年Reaven提出“胰島素抵抗綜合征”，1999年WHO正式定義,2002年獲得國(guó)際疾病編碼（ICD-9-277.7）。022代謝改變及疾病中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS，2004）基礎(chǔ)上修訂建議MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下5項(xiàng)中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者：腹部肥胖：腰圍男性>90cm，女性>85cm；血脂異常：空腹TG≧1.7mmol/L；空腹血HDLC<1.04mmol/L；高血壓：收縮壓/舒張壓≧130/85mmHg及（或）已確診高血壓者；高血糖：空腹血糖FPG≧6.1mmol/L，及（或）2hPG≧7.8mmol/L及（或）已確診為糖尿病史?；疾÷剩褐欣夏耆丝诘?0%-40%。北方居民23.3%，南方11.5%；城市居民23.5%，農(nóng)村14.7%居民。2呼吸系統(tǒng)改變肥胖低通氣綜合癥（ObesityhypoventilationsyndromeOHS）肥胖致慢性肺泡低通氣，低氧血癥，高碳酸血癥，日間嗜睡，繼發(fā)紅細(xì)胞增多癥，肺動(dòng)脈高壓，右心功能衰竭等。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）目前國(guó)際上多數(shù)學(xué)者認(rèn)為OSAHS的定義是：睡眠時(shí)口鼻氣流停止≥10s，每小時(shí)呼吸暫停加低通氣5次以上，即睡眠呼吸紊亂指數(shù)（respiratorydisturbanceindeX,RDI）>5，或每晚7h呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)30次以上者?？谘是华M窄---插管困難CC（閉合容積）下降---小氣道閉塞、部分肺不張，V/Q失調(diào)，導(dǎo)致低O2血癥胸廓/肺順應(yīng)性下降---肺活量下降，IC（深吸氣量）下降，ERV（補(bǔ)呼氣量）下降，F(xiàn)RC下降，肺儲(chǔ)備功能下降。2心血管系統(tǒng)的改變 高血壓/冠心病/肥胖相關(guān)性心肌病對(duì)循環(huán)的影響是血容量及心輸出量均與體重成比便增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1L/min）。心臟前、后負(fù)荷增加，心臟作功增加，早期即可出現(xiàn)高血壓病，左心勞損。肺內(nèi)血容量增加可致肺動(dòng)脈高壓。脂代謝異常／高血壓易致冠心病。2肥胖導(dǎo)致的生理病理改變及伴隨疾患01精神神經(jīng)系統(tǒng)：抑郁癥/腦溢血/腦血栓消化系統(tǒng):胃食管反流/膽囊結(jié)石/脂肪肝02骨關(guān)節(jié)病03癌癥/不育癥/皮膚病04減肥藥物的并發(fā)癥052藥代動(dòng)力學(xué)(PK)和藥效動(dòng)力學(xué)(PD)改變1.TBW↑TBW↑相應(yīng)LBW↑，LBW/TBW↓ Vd(表觀分布容積)和Vp(外周室分布容積)↑↑↑。3.MO患者的伴隨疾患副作用↑治療窗變窄。2.LBW↑總血量↑（血容量/kg體重↓）；心輸出量↑（每kg組織血供↓）。TBW總體重IBW標(biāo)準(zhǔn)體重LBW瘦體重CW修正體重BSA體表面積5.給藥標(biāo)準(zhǔn)混亂，標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算不統(tǒng)一4.相關(guān)研究少，給藥缺乏依據(jù)藥品說明書都是基于TBW給藥；TCI模型是基于正常體重的研究。2常用的給藥標(biāo)準(zhǔn)TBW（kg）IBW（kg）IBM(男)＝H（cm）－100；IBM(女)＝H（cm）－105（H身高cm）LBW（kg）James,公式LBW（男）＝1.1（TBW）－128（TBW/H）2LBW（女）＝1.07（TBW）－148（TBW/H）2CW（kg）＝IBW＋（TBW－IBW）×40% 9270×TBWLBW（男）＝------------------------- 6680＋216×BMI9270×TBW；LBW（女）＝-------------------------8780＋244×BMIJanmahasatian,公式2小結(jié)用藥過量TBW總體重用藥不足IBW標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)o法反映脂肪量（外周室分布容積）和LBM，即無法與PK和PD直接關(guān)聯(lián)。使用缺乏普遍性。BSA體表面積LBW瘦體重： （由于LBW與血容量/心輸出量正相關(guān)，肥厚型心肌病除外） 理論上講除非去極化肌松藥外，LBW是絕大多數(shù)麻醉藥的理想給藥標(biāo)準(zhǔn)。遺憾的是無法準(zhǔn)確測(cè)量LBW： 常用的James,公式適用于正常人群，隨著TBW的過大而變小甚至為負(fù)值， 而Janmahasatian,過于繁瑣，病理性肥胖宜使用CW修正體重。病理性肥胖給藥經(jīng)驗(yàn)公式﹦IBW×120%，隨著TBW的過大而偏小。并且藥品說明書也未給出按LBM的給藥劑量。2MO常用麻醉給藥研究結(jié)果文獻(xiàn)調(diào)研1.鎮(zhèn)靜催眠藥硫噴妥鈉誘導(dǎo)按LBW給藥；誘導(dǎo)按LBW給藥；維持以TBW為基礎(chǔ)（長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)）。右美托咪定MO患者PK/PD參數(shù)尚未確定。異丙酚尚未有MO專用的TCI模型；依托咪脂誘導(dǎo)按LBW給藥；2.阿片類藥以LBW為給藥基礎(chǔ)；芬太尼/瑞芬太尼/舒芬太尼琥珀膽堿/順式阿曲庫(kù)胺按TBW給藥；泮庫(kù)溴銨/維庫(kù)溴胺/羅庫(kù)溴胺按IBW給藥；3.肌松劑2藥代動(dòng)力學(xué)改變地氟醚是理想的藥物；0.6MAC對(duì)于2—4小時(shí)的手術(shù),BMI對(duì)各藥的蘇醒影響不大，冗長(zhǎng)手術(shù)，吸入麻醉藥易在脂肪組織蓄積，導(dǎo)致藥物排出緩慢，蘇醒延遲。2小結(jié)MO的給藥原則：我們最關(guān)注的仍是給藥目標(biāo)和藥物不良反應(yīng)；同時(shí)考慮手術(shù)時(shí)間因素；綜合各MO患者的前述特點(diǎn)制定個(gè)體化的給藥方案。理論上講除非去極化肌松藥外（按IBW上限給藥），LBW是絕大多數(shù)麻醉藥的理想給藥標(biāo)準(zhǔn)（包括阿片類和麻醉誘導(dǎo)劑）。誘導(dǎo)時(shí)分次給藥，延長(zhǎng)誘導(dǎo)時(shí)間，逐漸加深麻醉，減少不良反應(yīng)。冗長(zhǎng)手術(shù)全麻建議采用靜脈－吸入－靜脈的靜吸復(fù)合麻醉（三明治麻醉）。要做到眼前無靶，心中有的。肥胖病人的麻醉前準(zhǔn)備PART03肥胖患者通常伴隨著一系列的機(jī)體生理變化,在其手術(shù)麻醉的過程中也有著和常人不同的指標(biāo)以及一些注意事項(xiàng).對(duì)于肥胖患者的麻醉管理一定要提高重視,加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中監(jiān)測(cè)。3病人手術(shù)前準(zhǔn)備01外科/麻醉科/內(nèi)分泌科/營(yíng)養(yǎng)科/心內(nèi)科/呼吸科/消化科/ICU等組成進(jìn)行會(huì)診；02鑒別原發(fā)肥胖或繼發(fā)肥胖；03判定肥胖程度和伴隨相關(guān)疾?。?4相關(guān)疾病的內(nèi)科治療，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，心理輔導(dǎo)。05外科準(zhǔn)備3麻醉科術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)種類（減肥手術(shù)或其它）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肺功能評(píng)估（坐位/仰臥位血?dú)?、肺功能）凝血和血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于特殊體位的耐受力評(píng)估。輸液通道的建立，插管困難程度評(píng)估。詳細(xì)了解病史（家族史/治療用藥史/手術(shù)史等）心臟功能評(píng)估（動(dòng)態(tài)心電、心B超、冠狀動(dòng)脈供血情況）水、電/酸堿平衡的評(píng)估。肝/腎/腦狀況進(jìn)行全面評(píng)估。麻醉預(yù)案制定。肥胖病人的麻醉及術(shù)后管理PART04肥胖患者通常伴隨著一系列的機(jī)體生理變化,在其手術(shù)麻醉的過程中也有著和常人不同的指標(biāo)以及一些注意事項(xiàng).對(duì)于肥胖患者的麻醉管理一定要提高重視,加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中監(jiān)測(cè)。4肥胖病人的麻醉麻醉選擇原則：體表/四肢/下腹部手術(shù)，宜選用局麻/神經(jīng)阻滯/椎管內(nèi)麻醉。單純?nèi)橐诉x用靜吸復(fù)合麻醉，特別肥胖者宜直接選用氣管插管。神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉+氣管插管淺全麻也是很好的選擇。術(shù)前用藥：抗膽堿能藥物和質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑/泮拖拉唑）常規(guī)應(yīng)用。H2受體阻滯劑已很少用。阿片類和鎮(zhèn)靜劑盡量不用，必須用可少量用短效苯二氮卓類藥物。給藥途徑：靜脈、口服為主。4肥胖病人的麻醉局麻/神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯困難可借助B超和神經(jīng)刺激儀；用藥按標(biāo)準(zhǔn)體重。肥胖病人的椎管內(nèi)麻醉推薦使用腰硬聯(lián)合麻醉容易穿刺成功；可少量分次給藥；便于術(shù)后鎮(zhèn)痛,特別適用手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的麻醉。肥胖病人的腰麻平面高度難以預(yù)見，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)體重（結(jié)合身高）用量的70%-80%，不夠硬膜外補(bǔ)。慎用輔助用藥，使用喉罩前要評(píng)估。不能滿足手術(shù)要求的，加氣管插管淺全麻。穿刺困難可借助B超探察。4肥胖病人的全身麻醉氣管插管充分的評(píng)估，選擇適當(dāng)?shù)牟骞芊绞?。?jīng)纖支鏡或清醒慢誘導(dǎo)插管是有些患者的最佳選擇。充分的給氧去氮（肥胖者氧儲(chǔ)備低）。巧用喉罩和慎用喉罩。用藥見前述慎拔管，防低氧血癥；吸痰要徹底，間斷膨肺，防肺不張。勤活動(dòng)防褥瘡和深靜脈血栓。術(shù)后宜聯(lián)合鎮(zhèn)痛。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大的手術(shù)最好在術(shù)后恢復(fù)室或ICU過