COPD的病理生理訴求-課件

COPD的病理生理訴求

和機械通氣死因：第四位經(jīng)濟負擔(dān)：第五位COPD的病理改變慢性支氣管炎支氣管粘膜上皮變形，壞死，潰瘍形成;纖毛倒伏，變短，不齊，粘連，脫落;

杯狀細胞增多肥大，分泌亢進;

支氣管壁炎癥細胞浸潤;

修復(fù)期氣道壁重塑膠原含量增加及疤痕形成肺氣腫肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄肺泡腔擴大，血供減少，彈力纖維網(wǎng)破壞

COPD特征——氣流受限不完全可逆，進行性發(fā)展肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)AECOPD的定義患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并需改變C0PD常規(guī)用藥,患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短和或喘息加重,痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)。

——

中國2007年COPD診治指南

目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen定義和分型標準,至少具有以下3項中的2項即可診斷:①氣促加重,②痰量增加,③痰變膿性。AECOPD的常見原因支氣管－肺部感染（最常見）肺栓塞肺不張胸腔積液氣胸左心功能不全酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂COPD與呼吸衰竭通氣功能換氣功能I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭低氧血癥高碳酸血癥

呼吸力學(xué)三大要素外周血管阻力血管內(nèi)容量心肌收縮力心泵/血泵順應(yīng)性氣道壓力氣道阻力呼吸泵呼吸衰竭休克換氣功能通氣功能內(nèi)呼吸氣道阻力vs壓力vs順應(yīng)性45%小氣道阻力<20％40％AECOPD呼吸衰竭的主要因素

痰液引流不暢呼吸肌衰竭呼吸衰竭機械通氣AECOPD：痰液引流不暢的病理生理機制分泌增多：杯狀細胞增生肥大黏液腺分泌增加氣道慢性炎癥支氣管－肺部感染廓清障礙：纖毛運動障礙呼吸肌疲勞致排痰無力

順應(yīng)性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制氣道慢性炎癥肺氣腫PEEPi肺動態(tài)過度充氣營養(yǎng)不良順應(yīng)性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵呼吸肌做功增加AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制氣道慢性炎癥

中央氣道：分泌物增加周圍氣道：狹窄炎性水腫分泌物增加氣道重塑呼氣做功增加順應(yīng)性氣道壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制

膈肌處于低平位曲率半徑增大膈肌收縮效率降低輔助呼吸肌參與呼吸運動

吸氣做功增加

肺和胸廓靜態(tài)順應(yīng)性增高彈性回縮力下降呼氣驅(qū)動壓下降用力呼氣

呼氣做功增加順應(yīng)性氣道壓力氣道阻力呼吸泵肺氣腫AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制

＋10＋20＋10＋30＋20＋25＋35＋20＋20等壓點上移AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制PEEPi呼氣過程中，小氣道完全閉塞，氣流被阻斷，稱為氣體陷閉用力呼氣或延長呼氣時間均不能將陷閉的氣體呼出呼氣過程中，小氣道部分萎陷，但仍然保持通暢，延長呼氣時間，仍有可能將多余的氣體呼出AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制動態(tài)肺過度充氣呼氣受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全；動態(tài)肺順應(yīng)性下降，壓力－容積曲線趨于平坦動態(tài)順應(yīng)性氣道壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制營養(yǎng)不良

體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項獨立危險因素；AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良時，膈肌重量減輕；呼吸肌力量，肺功能下降；營養(yǎng)支持可以改善COPD病人的肺功能，血氣指標，呼吸肌力，縮短機械通氣時間。痰液引流不暢呼吸肌衰竭分泌物的引流

IPPV改善呼吸做功

IPPVNPPVAECOPD的病理生理訴求與機械通氣AECOPD應(yīng)用IPPV的適應(yīng)癥危及生命的低氧血癥PaCO2進行性升高伴有嚴重的酸中毒（pH≤7.20）嚴重的神志障礙嚴重的呼吸窘迫或呼吸抑制血流動力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失NIPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者人工氣道的建立對于AECOPD患者建立人工氣道，應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管（D級）

——AECOPD的機械通氣指南機械通氣的目的改善通氣，增加肺容積降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞保持氣道通暢，減少分泌物潴留動態(tài)順應(yīng)性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵模式的選擇PSVPAVSIMV＋PSVA/C根據(jù)患者的自主呼吸驅(qū)動強度和穩(wěn)定性以及呼吸肌肌力選擇模式參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度

目標潮氣量6～8ml/kg

平臺壓<30cmH2O

氣道峰壓<35~40cmH2O

每分通氣量，PaCO2下降速度參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度10～15次/分每分通氣量避免動態(tài)肺過度充氣參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度

峰流速40~60L/min

呼氣時間，吸呼比<1:2

通氣需求，降低呼吸功耗參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度控制通氣時，PEEPe不超過PEEPi的80％容控時，不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe降低氣道－肺泡壓差，減少吸氣負荷和功耗參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度

維持基本的氧合指標機械通氣目標仍在于改善通氣IPPV過程中的監(jiān)測呼吸力學(xué)的監(jiān)測氣道壓力氣道阻力內(nèi)源性PEEP氣體交換的監(jiān)測血氣分析呼出氣二氧化碳IPPV常見并發(fā)癥氣壓傷VAP人機對抗IPPV的撤離撤機條件引起呼吸衰竭的誘因得到有效控制神志清楚，可以主動配合自主呼吸能力有所恢復(fù)通氣及氧合功能良好血流動力學(xué)穩(wěn)定NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件合作能力氣道保護能力血流動力學(xué)既可用于AECOPD早期，又可用于有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療無創(chuàng)通氣在AECOPD撤機中的應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段（B級）對于支氣管－肺部感染為誘發(fā)加重因素的A