耳內(nèi)鏡治療外耳道膽脂瘤85例分析

耳內(nèi)鏡治療外耳道膽脂瘤85例分析

外耳道膽脂瘤是臨床上常見的疾病。這是由于多種原因引起的外耳道潰瘍的慢性疾病，可能會(huì)造成壓迫性骨葬。例如，隨著治療的推遲，情況進(jìn)一步發(fā)展。膽脂瘤可能會(huì)入侵外耳道的壁、上鼓室和乳突?？蓪?duì)耳部傳音結(jié)構(gòu)造成不可逆損傷,嚴(yán)重者可引起內(nèi)耳損傷。目前已在大多數(shù)醫(yī)院開展耳內(nèi)鏡檢查及治療,其廣泛應(yīng)用為外耳道膽脂瘤的診治提供了可靠的手段,單純耳內(nèi)鏡手術(shù)可治療大多數(shù)外耳道膽脂瘤。本文回顧分析我科2008年7月至2013年3月采用耳內(nèi)鏡直視下診治85例外耳道膽脂瘤患者的手術(shù)治療情況,探討耳內(nèi)鏡下診斷及治療外耳道膽脂瘤的可行性及療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床表現(xiàn)及治療情況85例外耳道膽脂瘤患者中男性31例,女性54例,年齡6~82歲,平均31.29歲。病程2d~20年,83例為單耳發(fā)病,其中單純右耳發(fā)病54例,左耳發(fā)病29例,雙耳發(fā)病2例?；颊叨嘁远础⒍鷲灻浉?、聽力下降為主訴就診,可伴耳內(nèi)出血、流膿、耳鳴等癥狀。查體示患耳見白色豆腐渣樣物,可合并黑色、褐色耵聹樣物,可伴有肉芽組織、膿性分泌物,偶可伴血性分泌物。44例合并耵聹栓塞,21例合并外耳道肉芽,20例為單純膽脂瘤。純音聽力測(cè)試:70例為輕-中度傳導(dǎo)性聾,15例為混合性聾。顳骨CT檢查示:70例見單純外耳道骨部擴(kuò)大及軟組織影,10例可伴有明顯外耳道骨質(zhì)破壞,中耳腔未見異常,5例伴外耳道、上鼓室、乳突骨質(zhì)破壞。1.2外耳道膽脂瘤的手術(shù)術(shù)前使用氧氟沙星滴耳液行耳浴治療,軟化耵聹、膽脂瘤,減輕外耳道黏膜充血、腫脹。對(duì)于感染較重患者,應(yīng)先控制感染,因?yàn)閱渭兛股刂委熀茈y迅速奏效,只有全部或部分清除膽脂瘤后方能促進(jìn)炎癥的吸收?？稍陬~鏡下鉗取外側(cè)少量膽脂瘤,再予以抗生素滴耳液行耳浴治療。術(shù)前予以抗炎對(duì)癥治療,可減輕外耳道黏膜水腫及充血,減輕術(shù)者疼痛反應(yīng)。70例外耳道膽脂瘤患者手術(shù)僅需行反復(fù)表面麻醉,12例患者因外耳道水腫、膽脂瘤崁頓明顯、疼痛難忍不合作時(shí)加做局部麻醉。3例兒童患者難以配合者予以全麻手術(shù)。術(shù)中選用0°耳內(nèi)鏡,在監(jiān)視系統(tǒng)下操作,應(yīng)用耳科手術(shù)顯微器械,主要有耵聹鉤、小彎吸管、斜面剝離子、耵聹沖洗針頭。主要采用剝、鉤、鉗夾、吸、沖的方法。術(shù)中反復(fù)使用丁卡因+少量腎上腺素溶液行麻醉、止血、浸泡外耳道膽脂瘤,沿囊袋邊緣與外耳道壁分離。若嵌頓明顯,可先在囊袋內(nèi)清除部分膽脂瘤,吸管吸除,減輕外耳道壓力,后沿囊袋一并取出。外耳道深部、上鼓室外側(cè)壁等細(xì)小膽脂瘤可予以吸管吸除,若外耳道腫脹明顯,患者疼痛難忍,可予以溫生理鹽水沖洗,以徹底清除外耳道內(nèi)膽脂瘤上皮。若合并外耳道肉芽者,用杯狀息肉鉗一并切除,丁卡因+腎上腺素棉片充分止血。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)鼓膜新發(fā)穿孔。對(duì)5例當(dāng)天完全清理外耳道膽脂瘤困難的患者予以清理外側(cè)膽脂瘤后,給予慶大霉素+地塞米松紗條、抗炎治療后再次取出。5例伴松弛部穿孔、上鼓室擴(kuò)大,外耳道寬敞者予以70度左右彎吸管吸除膽脂瘤皮。術(shù)后填塞慶大霉素+地塞米松紗條(兒童填塞地塞米松紗條),予以止血、消腫、止痛。術(shù)后每天更換1次紗條,直至外耳道充血、腫脹消退。術(shù)后1~3個(gè)月定期復(fù)查耳內(nèi)鏡復(fù)查,觀察術(shù)腔恢復(fù)情況。2外耳道水腫內(nèi)陷內(nèi)耳道活檢術(shù)組所有患者外耳道取出物肉眼見呈團(tuán)塊狀,表面囊袋形成,上皮呈層狀排列,似洋蔥皮樣,中心腐敗。病理檢查提示為鱗狀上皮增生及角化物。70例患者外耳道基本恢復(fù)正常,鼓膜形態(tài)正常,部分伴鼓膜菲薄、內(nèi)陷。10例患者見外耳道骨壁形成小凹,治療后上皮修復(fù)好,引流通暢。5例伴上鼓室、鼓竇擴(kuò)大,術(shù)腔上皮化好,松弛部伴穿孔。術(shù)后7例患者伴外耳道耵聹、痂皮及少量膽脂瘤復(fù)發(fā),耳內(nèi)鏡下予以清除。隨訪6個(gè)月至5年,未見膽脂瘤復(fù)發(fā),氣導(dǎo)聽力均明顯恢復(fù)。3外耳道膽脂瘤的手術(shù)治療外耳道膽脂瘤(EACC)并非真性腫瘤,是一梗塞于外耳道骨段含有膽固醇結(jié)晶的脫落角化上皮團(tuán)塊,隨著膽脂瘤體積增大,進(jìn)而壓迫骨壁,引起骨質(zhì)破壞,如未能及時(shí)治療,可破壞周圍組織引起嚴(yán)重并發(fā)癥,增加治療難度。確切病因目前尚不明確,炎癥性、后天性阻塞、先天性外耳道狹窄常可導(dǎo)致該病。Holt將外耳道膽脂瘤分為3期:①外耳道無或輕度擴(kuò)大,局限性小凹形成;②外耳道明顯擴(kuò)大,局部囊袋形成;③侵及乳突和/或上鼓室。大多數(shù)外耳道膽脂瘤主要侵及外耳道及上鼓室外側(cè)壁,較少侵犯乳突。該組病例包括Ⅰ、Ⅱ期病例80例,Ⅲ期病例5例。外耳道膽脂瘤的診斷中常用檢查是初診的額鏡檢查,檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)外耳道口被耵聹或肉芽組織阻塞,因此門診有不少膽脂瘤患者由于誤診而未得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療。耳內(nèi)鏡檢查可大大減少誤診的發(fā)生率。本組病例中有44例檢查發(fā)現(xiàn)耵聹栓塞,21例合并外耳道肉芽,初次就診未能發(fā)現(xiàn)膽脂瘤。多為后來合并感染,患者耳痛明顯,治療效果欠佳,方行耳內(nèi)鏡檢查,進(jìn)而明確診斷。目前耳內(nèi)鏡系統(tǒng)均配備有明亮的光源及顯示設(shè)備,在狹小彎曲外耳道也可提供多角度視野,能獲取清晰、放大的圖像,對(duì)于外耳道膽脂瘤診斷有其特有的優(yōu)勢(shì),可與耵聹栓塞、外耳道肉芽相鑒別。且該檢查費(fèi)用低廉,時(shí)間短。因外耳道膽脂瘤阻塞明顯,耳內(nèi)鏡不能完全窺及外耳道深部情況,與中耳膽脂瘤相鑒別尚需顳骨CT檢查。本組85例患者均術(shù)前行顳骨CT檢查,進(jìn)一步明確病灶范圍。外耳道膽脂瘤局限在外耳道或以外耳道中心向周圍破壞,其中以骨性外耳道壁破壞為嚴(yán)重,也可向乳突、鼓室侵犯。EACC的CT特征主要表現(xiàn)為外耳道密度不均的軟組織團(tuán)塊,可伴有不同程度的骨質(zhì)破壞。顳骨高分辨率CT由于層厚較薄,空間分辨率較高,能更好的顯示出骨性結(jié)構(gòu)。但對(duì)于鼓膜的情況仍需術(shù)中判斷。外耳道膽脂瘤的治療主要是手術(shù)治療,徹底清除膽脂瘤,通暢引流,術(shù)后定期復(fù)查,清理術(shù)腔,促進(jìn)上皮化,減少?gòu)?fù)發(fā)。耳內(nèi)鏡手術(shù)可治愈大多數(shù)外耳道膽脂瘤,術(shù)前的抗炎對(duì)癥治療是保證手術(shù)成功的前提。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn),耳內(nèi)鏡下清理外耳道膽脂瘤具有以下優(yōu)點(diǎn):①具有良好的照明,不同的視角,加之監(jiān)視器顯示,放大成像,使手術(shù)更加精細(xì),通過剝、鉤、鉗夾、吸、沖的方法徹底清除深在、狹小空間內(nèi)的膽脂瘤組織。同時(shí)也能避免外耳道皮膚及鼓膜的損傷,對(duì)聽力損傷小,術(shù)后大多數(shù)可完全恢復(fù)聽力。②無需外耳道切口,創(chuàng)傷小,術(shù)后無需碘仿紗條填塞,恢復(fù)快,治愈率高,費(fèi)用低。③術(shù)后復(fù)查方便,能隨時(shí)清理外耳道內(nèi)肉芽及脫落的上皮組織,防止復(fù)發(fā)。不足之處為:單手操作,對(duì)手術(shù)者內(nèi)鏡下操作協(xié)調(diào)性要求比較高;術(shù)野出血時(shí),鏡頭容易被血液污染,使得視野不清。術(shù)前根據(jù)顳骨CT提示外耳道膽脂瘤范圍來決定手術(shù)方式尚有一定局限性。我們理解是根據(jù)術(shù)中外耳道膽脂瘤的范圍決定具體的操作方法。根據(jù)患者的耐受程度和具體病變情況盡可能一次清除全部病變,必要時(shí)可分次清理。本組80例均一次清除,5例分兩次清除。該組85例患者均在耳內(nèi)鏡下完全清除病變,術(shù)后定期復(fù)查耳內(nèi)鏡,清理術(shù)腔痂皮,促進(jìn)上皮化。7例術(shù)腔出現(xiàn)耵聹及膽脂瘤皮阻塞,予以清除后無復(fù)發(fā),無一例發(fā)生外耳道狹窄。隨訪6個(gè)月至5年,未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。因此筆者認(rèn)為:對(duì)合并耵聹栓塞、外耳道肉芽的外耳道病變,均需行耳內(nèi)鏡檢查,以免誤診。對(duì)于局限