急診醫(yī)學(xué)課件：電除顫

電除顫

defibrilation

2除顫后3目標(biāo)：熟練掌握除顫器的使用內(nèi)容：了解電除顫的原理掌握電除顫的電能選擇熟練掌握除顫器的使用（操作3步曲）了解除顫器的保養(yǎng)4五環(huán)生存鏈早期呼叫：早期識(shí)別、呼叫同事早期目擊者CPR：立即CPR可能使VF的心跳驟停成功機(jī)會(huì)提高2到3倍早期除顫：在3-5分鐘內(nèi)對(duì)心跳驟停病人作CPR及除顫，其存活率可達(dá)45%-75%早期高級(jí)生命支持：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行復(fù)蘇后支持心跳驟停后處理5心臟驟停心電表現(xiàn)心室顫動(dòng)（最常見）快速室性心動(dòng)過速（無脈室速）心室停頓無脈電活動(dòng)567心電圖表現(xiàn)①心室顫動(dòng)8心電圖表現(xiàn)②心室停頓9心電圖表現(xiàn)③無脈電活動(dòng)10早期除顫的重要性早期除顫對(duì)心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）的存活率極為重要（1）心臟驟停早期最常見的心律是室顫（ventricularfibrillation，VF）（2）終止VF的根本措施是除顫（3）VF持續(xù)時(shí)間越短，除顫成功可能性越大（4）VF可能在幾分鐘內(nèi)惡化為心臟停搏。11CRP+除顫基礎(chǔ)生命支持的重要組合除顫開始時(shí)間和目擊者開始CPR（cardiopulmonaryresuscitation）的早晚與存活率相關(guān)。自VF的SCA病人倒下到除顫，每延后一分鐘，如果不作CPR，病人存活率下降7-10%。如果有目擊者做CPR，自病人倒下到除顫的時(shí)間每延后一分鐘，存活率下降3-4%。目擊者立即CPR并最快除顫，存活率可提高2-3倍。目擊者立即CPR，則可能會(huì)讓許多經(jīng)搶救存活的成年VF病人不遺留神經(jīng)功能障礙，尤其是在SCA發(fā)生5分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫者。CPR能延長VF持續(xù)時(shí)間（即延長除顫時(shí)間窗），并為心臟和腦提供少量攜帶氧和養(yǎng)分的血流。單獨(dú)行基礎(chǔ)CPR，似乎不能消除VF并恢復(fù)灌注心律。12除顫習(xí)慣改變?nèi)绻荲F/無脈VT，除顫1次后應(yīng)立即繼續(xù)CPR即一次除顫后立即行5周期CPR（約2min，即30：2×5次），而后檢查心律，如有必要可再次除顫?；蛘哒f，每次除顫前后均需做CPR理由是：兩次除顫之間做短暫的胸外按壓（2分鐘或5周期CPR）可以提供心肌少量的氧和養(yǎng)分，這種增加的灌注使下一次除顫成功的可能性增加。13除顫相關(guān)事項(xiàng)首次單相波除顫的效率不及首次雙相波除顫，專家們一致推薦單相波的能量水平高于雙相波能量。專家共識(shí)是，普通搶救者使用單相波除顫時(shí)，首次除顫能量為360J；如果第1次除顫后VF持續(xù)，應(yīng)給予第2次乃至更多次的360J除顫。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)練習(xí)協(xié)調(diào)使用CPR和除顫。當(dāng)VF持續(xù)幾分鐘后，心肌的氧和能量已經(jīng)消耗完。短暫的胸外按壓可以提供心肌少量的氧和養(yǎng)分，這種增加的灌注使除顫成功的可能性增加。停止胸外按壓與開始除顫之間的時(shí)間間隔越短，除顫成功率越高?？s短停止按壓與開始除顫之間的時(shí)間間隔，哪怕只有幾秒，除顫成功率就可能增加。14搶救人員分析心律和除顫的時(shí)間應(yīng)最少化，以縮短中斷胸外按壓時(shí)間，并準(zhǔn)備好繼續(xù)CPR，即除顫一完成，立即開始胸外按壓。如果有2人搶救，操作者應(yīng)在按壓者從病人胸部移開他或她的手之前完成充電，一旦按壓者和其他任何人不接觸病人，立即放電除顫。單人施救應(yīng)協(xié)調(diào)好CPR與有效除顫的操作除顫（放電）成功通常定義為放電后終止VF至少5秒鐘。除顫后VF常反復(fù)發(fā)作，這種發(fā)作不應(yīng)歸為除顫失敗。除顫相關(guān)事項(xiàng)15電除顫原理利用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，消除異位心律失常，恢復(fù)竇性心律的方法原始的除顫器是利用工業(yè)交流電直接進(jìn)行除顫的，這種除顫器常會(huì)因觸電而傷亡，目前一般都用直流電除顫電壓變換器將直流低壓變換成脈沖高壓，經(jīng)高壓整流后向儲(chǔ)能電容充電，使電容獲得一定的儲(chǔ)能。除顫治療時(shí)，控制高壓繼電器動(dòng)作，使充電電路被切斷，由儲(chǔ)能電容、電感及人體（負(fù)荷）串聯(lián)接通，使之構(gòu)成RLC（R為人體電阻、導(dǎo)線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯(lián)諧振衰減振蕩電路，成為阻尼振蕩放電電路1617除顫電流：是將60HZ的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?~7kVd的高壓直流電，儲(chǔ)存于16~32UF的電容中，在2~4ms以內(nèi)向心臟放電，功率可達(dá)360~400焦耳

1819除顫電路自我保護(hù)20除顫是電流通過病人胸壁到達(dá)心臟，使心肌細(xì)胞除極，從而終止VF。除顫器的能量是以終止VF的最低有效能量設(shè)置的。因?yàn)槌澥前l(fā)生在放電后300-500毫秒內(nèi)產(chǎn)生的電生理事件電除顫原理21除顫波電流現(xiàn)代除顫器根據(jù)波形分為2類：單相波和雙相波在美國，如今市售的幾乎所有手動(dòng)除顫器和AED均為雙相波除顫器。能量水平因不同型號(hào)的裝置不一。沒有哪種特定波形（單相或雙相）與心臟停搏的高ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）恢復(fù)或存活出院率相關(guān)。22單相波除顫器單相波是單極發(fā)送電流（即直流電）。單相波形可進(jìn)一步根據(jù)脈沖電流到0的頻率不同而分類。單相阻抗正弦波（MDS）即電流從脈沖高峰到0是正弦形逐漸變化的；而單相尖波（MTE）是指電流從脈沖高峰直接降到0產(chǎn)生的單峰形電流波。目前很少生產(chǎn)單相除顫儀，但仍有不少單相除顫儀正在使用，其中大多數(shù)使用MDS波。沒有哪一種特殊波形（單相或雙相）產(chǎn)生比其他波形對(duì)心臟驟?；颊叩腞OSC或存活出院率更高。但研究表明，相同能量或略低于單相波的能量水平，雙相波對(duì)VF的除顫更安全和有效。23雙相波除顫器更低能量的雙相波除顫，與MDS或MTE能量漸增（200J、300J、360J）式單相除顫相比，能夠達(dá)到相同或更高的終止VF的成功率。尚不清楚理想的首次除顫產(chǎn)生最有效的終止VF的雙相除顫能量水平。尚不清楚某種波產(chǎn)生的直接效應(yīng)（除顫）和短期效應(yīng)（ROSC、存活入院率），會(huì)不會(huì)產(chǎn)生更好的長期效應(yīng)（存活出院率、1年存活率）。其他決定存活的因素（如從倒下至開始CPR或除顫時(shí)間）的作用更優(yōu)于某種特定的雙相波或能量水平產(chǎn)生的效應(yīng)。24目前研究確認(rèn)，單峰雙相波（MTE）選用150-200J，或直線雙相波選用120J開始除顫是合理的。第二次或以后的除顫選用與第一次相同或更高的能量進(jìn)行。用直線雙波裝置，選定的能量和實(shí)際放電的能量不同；實(shí)際放電的能量是高于通常電阻抗水平的能量。例如，在一個(gè)電阻抗為80Ω的病人，選定的能量為120J，實(shí)際放電能量為150J。沒有有效證據(jù)證明，固定或漸增能量水平的雙相波除顫對(duì)終止VF哪種更優(yōu)。固定與漸增能量水平對(duì)終止短時(shí)和長時(shí)VF均安全、有效。雙相波除顫器25手動(dòng)除顫使用手動(dòng)雙相除顫器時(shí)，不知道該設(shè)備的有效終止VF的除顫能量水平，可選用200J進(jìn)行首次除顫，以后除顫用相同或更高的能量進(jìn)行。200J默認(rèn)能量水平不完全是理想的能量，但這是公認(rèn)的默認(rèn)劑量。如果除顫器有明確標(biāo)識(shí)，使用者在臨床使用中對(duì)該設(shè)備又很熟悉，可用該能量水平，不必按200J默認(rèn)水平進(jìn)行除顫。單相波除顫器，每次除顫選用360J。如果首次除顫VF已終止，但后來又復(fù)發(fā)，可按先前成功除顫的能量進(jìn)行再除顫。成人VF的SCA存活率的最重要決定于快速地除顫，無論單相還是雙相除顫器。因此，在醫(yī)院內(nèi)在快速開始CPR后進(jìn)行1次除顫，無論單相還是雙相波除顫器，然后立即繼續(xù)胸外按壓。目的是盡量減少按壓與除顫間、除顫與再按壓間的時(shí)間間隔。在特殊場(chǎng)合（如ICU有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)），這種程序由醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。26除顫3步曲電能選擇正確放置電極板，并充電放電27部分常用除顫器28一、電能選擇發(fā)現(xiàn)病人室顫，馬上選擇200J2930二、正確放置電極板拿起電極板，涂上電極糊，正確放置病人胸前右側(cè)的胸電極板：放在病人的右上（鎖骨下的）胸部左側(cè)電極板放在左腋前線內(nèi)側(cè)，左乳旁邊用力按壓在病人胸部，使盡量與病人胸部皮膚更好接觸判斷是否室顫，如室顫同時(shí)按充電按鈕313233三、放電叫旁人離開，避免接觸病人和床等同時(shí)按放電按鈕343536373839404142注意事項(xiàng)43跨胸電阻正常成人的電阻約70-80Ω。當(dāng)跨胸電阻太高，低能的除顫不能產(chǎn)生有效的電流達(dá)到除顫的目的。為降低跨胸壓，應(yīng)用可傳導(dǎo)材料。如使用電極膠或電極糊或通過自帶電極糊的電極帖片，兩者作用相當(dāng)。在有胸毛的男性成人，電極與胸壁的接觸很差，胸毛可能使電極和胸壁間有空氣，導(dǎo)致電阻增加，偶然會(huì)產(chǎn)生電弧。盡管很少見，在氧氣多的環(huán)境如ICU，如果有助燃劑存在，這種電弧可能引起火災(zāi)。當(dāng)用電極板時(shí)，應(yīng)用電極糊使電極板與胸壁帖緊，不要與ECG導(dǎo)聯(lián)線接觸。用帶膠的電極帖會(huì)減少電弧的產(chǎn)生。放電極的地方剃去胸毛是必要的。44電極位置右側(cè)的胸電極板：放在病人的右上（鎖骨下的）胸部；左側(cè)電極板放在左腋前線內(nèi)側(cè)，左乳旁邊。電極板與胸壁間應(yīng)有電極糊或膠，而且不要粘上油污，油污會(huì)引起電流沿胸壁泄漏，避開心臟。假如為戴有永久起搏器或ICD的病人進(jìn)行電復(fù)律或除顫，不要將電極放于這些裝置上方或靠近它們，因?yàn)槌澘赡芤鹚鼈児δ苷系K。起搏器或ICD還可能阻止部分電流傳到心臟，產(chǎn)生除顫效果不理想。由于部分除顫電流經(jīng)起搏器導(dǎo)線，除顫后永久起搏器和ICD應(yīng)重新校正。45電極板大小成人除顫，手提電極板和自帶膠電極帖直徑8-12cm即有效，盡管直徑12cm的電極板除顫成功率高于8cm的電極板小電極（4.3cm）可能有害，并會(huì)引起心臟壞死46除顫著火風(fēng)險(xiǎn)幾項(xiàng)研究報(bào)道了在氧氣豐富的環(huán)境中，由于除顫電極板使用不當(dāng)導(dǎo)致火花引起著火。有報(bào)道，除顫時(shí)通氣管道與氣管插管脫落，管道落在病人左側(cè)，氧氣流吹向病人胸部，產(chǎn)生著火使用自帶膠的電極帖除顫能最大程度地減少除顫火花引起著火的風(fēng)險(xiǎn)。如果用手動(dòng)電極板凝膠墊比電極糊或膠更好，因?yàn)楹蚰z會(huì)散布與兩電極之間，產(chǎn)生潛在的火花不要用電傳導(dǎo)性很差的醫(yī)用膠如超聲用的凝膠施救者應(yīng)注意除顫時(shí)盡量不致產(chǎn)生火花；盡量確保不要在氧氣豐富的環(huán)境中除顫。當(dāng)通氣管道脫落，除顫者盡量確保氧氣流不要吹向病人胸壁47除顫器保養(yǎng)定期檢查電能定期充電每次用完，清潔電極板不要對(duì)空氣放電電極板不要放一起，避免短路48自動(dòng)體外除顫儀（automatedexternaldefibrillators，AED）AED是利用成熟、可靠的計(jì)算機(jī)裝置，使用聲和視功能指引急救人員對(duì)SCA的VF進(jìn)行安全除顫。其工作原理是利用自動(dòng)心律分析功能，即AED的微處理器能夠分析多種心電信號(hào)表現(xiàn)，包括頻率、振幅，和一些頻率和振幅的整合，如坡度和波形。濾波器對(duì)QRS樣信號(hào)的檢測(cè)，無線電發(fā)射，或電極松動(dòng)或電極接觸不良時(shí)的50-60周期的干預(yù)。AED操作安全、可靠、簡便，它接受廣泛的檢測(cè)，對(duì)心電節(jié)律分析極為準(zhǔn)確。AED指征：VF/無脈VT無效。對(duì)VF終止后的無除顫指征的心律也無效，注意，沒有證據(jù)表明心臟停搏（ECG示一條直線）進(jìn)行“除顫”是有益的。除顫后常出現(xiàn)無效灌注心律，除顫后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR直到出現(xiàn)可灌注心律。因此，AED使用者不僅應(yīng)培訓(xùn)識(shí)別急證并使用AED，而且應(yīng)學(xué)會(huì)進(jìn)行CPR的呼吸和循環(huán)支持。49AED使用簡易方法目前市售的AED，不管哪一種都是三步操作法第一步是按“1”即“開（on）”，開機(jī)后AED一般會(huì)有語音提示，開機(jī)后將電極線與電極連接好，而后AED會(huì)自動(dòng)分析病人的心律，如果有可除顫心律，它會(huì)自動(dòng)充電，充電完成后一般會(huì)提示你放電，這時(shí)你操作第三步，按“3”即“除顫（放電）”50AEDAutomaticExternalDefibrillator,AED515253電極位置右側(cè)的胸電極帖：放在病人的右上（鎖骨下的）胸部；左側(cè)電極帖放在左腋前線內(nèi)側(cè)，左乳旁邊。其他可接受的位置有：放在左右胸壁（腋間）；或者左側(cè)電極放于左心尖部，另一電極放在左或右上背部。注意：在病人正常應(yīng)放電極的位置有可植入式醫(yī)學(xué)裝置，這時(shí)電極板的位置應(yīng)遠(yuǎn)離此裝置1英寸（2.5cm）之外。如果病人的ICD正在除顫（即病人肌肉在收縮，與體外除顫時(shí)看到的相似），應(yīng)等30-60秒，以利ICD完成其除顫周期。偶然情況下，ICD自動(dòng)和除顫周期與AED有沖突。不要將電極板直接放在經(jīng)皮藥物帖片上（這些帖片如硝酸甘油、煙堿、止痛劑、激素替代、抗高血壓藥），因?yàn)檫@些帖片會(huì)阻止電極板放電能量傳到心臟，或可能引起燒傷。放電極板前先揭去這些帖片，并擦洗此處。如果病是躺在水中或胸部有很多水或大汗，帖電極和除顫前應(yīng)將病人移出水，并快速擦干水或汗。AED可在病人躺在雪或冰上時(shí)使用。除了脫去衣服處，大多數(shù)病