艾滋病病毒感染疾病負(fù)擔(dān)由兒童向青少年人群的轉(zhuǎn)移

艾滋病病毒感染疾病負(fù)擔(dān)由兒童向青少年人群的轉(zhuǎn)移給公共衛(wèi)生帶來前所未有的挑戰(zhàn)

全球兒童艾滋病病毒感染的現(xiàn)狀(請(qǐng)將這一級(jí)標(biāo)題請(qǐng)通欄排！?。?在全球范圍內(nèi)，有超過300萬名兒童感染了艾滋病病毒（HIV），其中90%生活在撒哈拉南部的非洲地區(qū)。隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）覆蓋比例的增加和艾滋病疫情的穩(wěn)定，大量在圍產(chǎn)期感染艾滋病病毒的兒童進(jìn)入了青春期，HIV感染已逐漸演變成為青少年中的慢性疾病，青少年HIV感染者的數(shù)量日益增長(zhǎng)不僅給公共衛(wèi)生帶來了前所未有的挑戰(zhàn)，同時(shí)也為研究人員進(jìn)一步弄清HIV感染的發(fā)病原理提供了機(jī)遇。來自英國倫敦?zé)釒Ъ膊『透腥静⊙芯恐行牡难芯咳藛T對(duì)HIV感染兒童的流行病學(xué)和撒哈拉南部非洲地區(qū)感染HIV的青少年的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了回顧，該綜述發(fā)表在LancetInfectiousDisease雜志上。在這篇綜述中，研究人員討論了撒哈拉南部非洲不斷變化的兒童HIV感染的流行病學(xué)、青少年HIV感染的特征以及HIV感染疾病負(fù)擔(dān)向青少年轉(zhuǎn)移等問題。自HIV發(fā)現(xiàn)30多年來，撒哈拉南部非洲地區(qū)一直是兒童感染率最高的區(qū)域。全世界有300多萬HIV感染兒童，其中90%生活在撒哈拉南部的非洲地區(qū)。艾滋病疫情的出現(xiàn)抵銷了兒童衛(wèi)生保健在20世紀(jì)70年代和80年代所取得的進(jìn)步，全球的兒童死亡率在上世紀(jì)80年代到90年代間與未出現(xiàn)HIV/AIDS前相比增加了1/3~2/3。由于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，在感染HIV后病毒可以在其體內(nèi)長(zhǎng)期存在，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性臨床并發(fā)癥。此外，感染HIV的青少年在經(jīng)歷快速的身心發(fā)育過程中還必須面對(duì)各種社會(huì)心理問題、長(zhǎng)期服用藥物的依從性以及對(duì)性關(guān)系的處理等。這就要求醫(yī)務(wù)人員制定出特定環(huán)境下的兒童感染HIV早期確診及接受治療的措施。艾滋病臨床保健應(yīng)包括與年齡相適應(yīng)的性健康和生殖健康服務(wù)以及心理、教育和社會(huì)服務(wù)。衛(wèi)生保健工作者需要接受培訓(xùn)以提高對(duì)這些年輕人需求的認(rèn)識(shí)并加以管理。這樣才能讓越來越多的進(jìn)入青春期的HIV感染兒童在低層的衛(wèi)生保健場(chǎng)所里得到超越?？漆t(yī)生服務(wù)的優(yōu)質(zhì)保健。趨于老化的兒童艾滋病疫情發(fā)達(dá)國家于20世紀(jì)90年代中期開始實(shí)施有效的HIV干預(yù)措施，但非洲大部分地區(qū)直到在2004年才將抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）作為預(yù)防HIV母嬰傳播的干預(yù)措施。在撒哈拉南部非洲地區(qū)，雖然感染HIV的嬰兒數(shù)從2009年到2011年已經(jīng)下降了24%，但治療覆蓋率仍不理想。在21個(gè)高負(fù)擔(dān)國家，只有59%感染HIV的妊娠婦女接受ART藥物。到2011年每天仍有約1000個(gè)嬰兒感染HIV。在采用ART之前，50%非洲感染HIV嬰兒的壽命只有2歲。隨著ART的日益普及，低收入國家HIV感染兒童的預(yù)期壽命大幅上升，大多數(shù)兒童能存活到青春期甚至更久。例如在津巴布韋，2.5萬名HIV感染兒童中有40%以上在2009年接受了ART，到現(xiàn)在他們已經(jīng)達(dá)到或超過10歲。撒哈拉南部非洲地區(qū)目前有大量HIV感染的青少年，其壽命的延長(zhǎng)并不完全是由ART引起的。在人們的傳統(tǒng)觀念中，未經(jīng)治療的HIV感染嬰兒早期死亡率較高。但撒哈拉南部非洲地區(qū)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，至少有1/3的HIV感染嬰幼兒病情進(jìn)展緩慢，其生存期中位數(shù)為16年。對(duì)近年來的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的HIV感染嬰兒10年生存率大約為20%~30%。但是，非洲地區(qū)HIV感染兒童的確切的生存概率并不明確，因?yàn)橄嚓P(guān)研究均未跟進(jìn)到5歲以上的患兒。在基于非洲南部人群的HIV患病率調(diào)查中，ART時(shí)代以前的青少年HIV感染率維持在2%~6%。14歲以下男女之間的HIV感染率差別不明顯。顯然，這些HIV感染是通過非性途徑傳播的。但在14歲以上的HIV感染者中，女孩明顯多于男孩，提示女孩感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)高于男孩，可能通過性途徑傳播。成人中的HIV流行產(chǎn)生了大量的圍產(chǎn)期感染嬰兒，而這些嬰兒成長(zhǎng)為青少年需要一段時(shí)間，因此青少年的患病率將逐漸增加。雖然ART已經(jīng)作為預(yù)防母嬰傳播的干預(yù)措施進(jìn)行普及，但HIV感染青少年的人數(shù)下降預(yù)計(jì)還將有20年時(shí)間的滯后。兒童艾滋病病毒感染的臨床并發(fā)癥在嬰幼兒時(shí)期感染HIV，疾病進(jìn)展通常比較迅速，表現(xiàn)為發(fā)育受阻、嚴(yán)重的細(xì)菌和病毒感染以及艾滋病相關(guān)性疾病如卡氏肺囊蟲肺炎、艾滋病腦病、頑固性念珠菌感染。與此相反，年齡較大的兒童HIV感染者則表現(xiàn)為無癥狀或多個(gè)非特異性癥狀如復(fù)發(fā)性上呼吸道、消化道感染、腹瀉、輕微的皮膚感染和發(fā)育不良。這些癥狀在撒哈拉南部非洲地區(qū)未感染HIV的同齡人中也比較常見，因此不能作為HIV感染的特異性癥狀。臨床醫(yī)生通常只在感染者出現(xiàn)明顯的免疫抑制與典型的艾滋病癥狀后才對(duì)其進(jìn)行艾滋病病毒檢測(cè)。因此，研究人員建議降低對(duì)于高流行地區(qū)兒童的HIV檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，即使沒有明顯的HIV感染危險(xiǎn)因素也應(yīng)接受檢測(cè)。感染與惡性疾病一般情況下，青少年HIV感染者的機(jī)會(huì)性感染譜更接近于成人。隱球菌感染在幼齡兒童感染者中較少見，但在青少年感染者中較常見，同時(shí)肺結(jié)核的發(fā)病率也比較高。由于肺結(jié)核缺乏特異性病原學(xué)確診指標(biāo)，通常是根據(jù)慢性呼吸道癥狀進(jìn)行診療，而感染HIV的青少年出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性呼吸道癥狀的報(bào)告率也比較高，因此結(jié)核病的負(fù)擔(dān)可能被高估。感染HIV的青少年對(duì)那些疫苗可預(yù)防疾病的易感性仍然較高。在進(jìn)行兒童早期免疫時(shí)，HIV感染兒童對(duì)疫苗反應(yīng)率較低，再加上其免疫能力較弱，這都有可能使HIV感染的青少年變得特別易感。在博茨瓦納2009年~2010年度麻疹暴發(fā)時(shí)，195名合并HIV感染兒童的中位年齡為13歲，其中HIV感染的青少年癥狀最嚴(yán)重，但其中大部分都已在幼兒期接種過麻疹疫苗。由于女孩進(jìn)入青春期后將成為性活躍群體，子宮頸癌也值得關(guān)注。人乳頭瘤病毒（HPV）與子宮頸癌密切相關(guān)，HPV感染率在非洲很高，年輕的HIV感染女孩經(jīng)常發(fā)生宮頸不典型增生，但很少接受篩查。在坦桑尼亞的研究顯示，65%的青春期少女在初次性行為1年內(nèi)感染HPV。HPV疫苗安全有效，具有免疫原性，可被青少年及其監(jiān)護(hù)人所接受。但關(guān)于HPV疫苗在撒哈拉南部大多數(shù)國家接種的政策還有待進(jìn)一步跟進(jìn)。感染HIV兒童的癌癥譜與年齡相關(guān)，HIV感染使兒童患Burkitt淋巴瘤和Kaposi肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，后者多見于青少年。幼齡兒童CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可能提示患有Kaposi肉瘤。青少年的Kaposi肉瘤表現(xiàn)與成年人相似，體內(nèi)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)較低且有皮膚損傷。免疫抑制持續(xù)時(shí)間是青少年出現(xiàn)惡性疾病的主要危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期HIV感染可能在年輕人中誘發(fā)惡性疾病。在感染HIV的兒童中，往往出現(xiàn)B細(xì)胞和T細(xì)胞增殖性疾病，這些疾病在青春期及以后發(fā)展為惡性疾病的風(fēng)險(xiǎn)尚不得而知。研究人員表示，感染HIV的青少年可能出現(xiàn)非典型和罕見的惡性疾病。慢性疾病感染HIV的青少年其顯著特點(diǎn)是慢性并發(fā)癥患病率較高，且這些疾病可導(dǎo)致其嚴(yán)重殘疾。慢性肺疾病隨著孩子年齡的增長(zhǎng)，HIV感染使他們出現(xiàn)HIV相關(guān)慢性肺部疾病的風(fēng)險(xiǎn)逐步增加，其中淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎是主要病因。ART對(duì)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎有效，但藥物的延遲啟動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期后遺癥，如支氣管擴(kuò)張癥和肺心病。與兒童相比，青少年的慢性肺部疾病的范圍較大。在津巴布韋進(jìn)行的一項(xiàng)包括了116名圍產(chǎn)期感染HIV青少年的研究中，超過30%的兒童出現(xiàn)了嚴(yán)重的致殘性慢性呼吸道癥狀。而在馬拉維進(jìn)行的一項(xiàng)包括160例較年長(zhǎng)兒童的研究結(jié)果與之相似。閉塞性細(xì)支氣管炎通常發(fā)生在移植物抗宿主病、病毒感染或暴露于化學(xué)煙霧后，是一種漸進(jìn)性危及生命的疾病，目前對(duì)其在HIV感染者中的自然史、發(fā)病機(jī)制和治療方法的了解并不詳盡。心臟疾病目前對(duì)于HIV感染嬰幼兒的心臟疾病已經(jīng)有了足夠的認(rèn)識(shí)。患兒發(fā)生心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而升高，這些異常包括擴(kuò)張型心肌病、心包積液、左室舒張功能障礙、左心室壁厚度或質(zhì)量增加并左室短軸縮短等。亞臨床異常表現(xiàn)可能隨著年齡的增加發(fā)展成有癥狀的心肌病理改變。津巴布韋一項(xiàng)HIV感染青少年研究表明，12%的患兒住院原因是有心臟疾病包括心肌病。哈拉雷一項(xiàng)包括110例HIV感染青少年的研究顯示，感染者67%出現(xiàn)左心室肥厚，24%有左心室舒張或限制性削弱，31%有右心室擴(kuò)張，4%符合標(biāo)準(zhǔn)的肺高血壓超聲心動(dòng)圖。但以上疾病均可能繼發(fā)于慢性肺部疾病。ART治療對(duì)心臟疾病自然病程的有效性不明確，但長(zhǎng)期接觸某些ART類藥物如蛋白酶抑制劑會(huì)導(dǎo)致血脂異常，這本身就可能增加心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。生長(zhǎng)障礙包括發(fā)育遲緩和青春期延遲在內(nèi)的生長(zhǎng)障礙是兒童HIV感染的標(biāo)志，也是診斷青少年HIV感染途徑的重要特征。如果不進(jìn)行治療，青春期生長(zhǎng)障礙會(huì)特別明顯，因?yàn)檫@段時(shí)間是快速生長(zhǎng)和青春期發(fā)育的時(shí)期。發(fā)育遲緩則需要一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期的積累，是青少年慢性HIV感染的典型臨床表現(xiàn)。非洲地區(qū)HIV感染兒童發(fā)育不良的程度較其他地區(qū)更嚴(yán)重，可能與營養(yǎng)不良和HIV感染比例較高相關(guān)。雖然在開始ART治療后患兒會(huì)出現(xiàn)加速生長(zhǎng)的現(xiàn)象，但通常無法恢復(fù)到正常的高度。身體及認(rèn)知發(fā)育與實(shí)際年齡發(fā)生分離可在感染HIV的青少年中引發(fā)較大的心理疾病。由于發(fā)育遲緩和青春期延遲是典型的HIV感染臨床表現(xiàn)，患兒還可能會(huì)因此受到侮辱和歧視。神經(jīng)認(rèn)知疾病進(jìn)行性腦病在感染HIV的嬰幼兒中較常見，其特征為腦功能逐步或持續(xù)惡化。圍產(chǎn)期感染HIV的幸存者整體神經(jīng)認(rèn)知功能在正常范圍內(nèi)，但相關(guān)的研究都缺乏對(duì)照組，無法進(jìn)行對(duì)比。傳統(tǒng)檢測(cè)方法通常也無法對(duì)無癥狀的HIV感染青少年進(jìn)行確診包括檢測(cè)認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)機(jī)能、記憶、感知性能、定量能力、思維過程和語言能力短缺等。ART對(duì)神經(jīng)認(rèn)知結(jié)果的療效還存在爭(zhēng)議，但可以肯定的是ART治療開始越早，相應(yīng)的癥狀就越輕。盡管ART藥物治療存在缺陷，但它對(duì)青少年有著極為重要的意義，特別是考慮到藥物治療的依賴性、教育、職業(yè)生涯規(guī)劃、危險(xiǎn)行為和整體生活質(zhì)量。皮膚疾病皮膚疾病是HIV感染者最常見的表現(xiàn)之一。在哈拉雷的301名住院青少年感染者中，有皮膚異常者感染HIV的幾率是無皮膚異常者的37倍。此外，70%感染HIV的青少年有2個(gè)以上的皮膚癥狀，這一比例高于HIV感染的幼兒和成人。HIV感染的青少年在整個(gè)童年期通常有非特異性皮疹反復(fù)發(fā)作史，常見表現(xiàn)包括瘙癢性丘疹、口角炎、傳染性軟疣、帶狀皰疹和普通疣等，其組織學(xué)和HPV類型符合疣狀表皮發(fā)育不良，是一種潛在的癌前變化，ART并不能明顯改善這一癥狀。其他皮膚表現(xiàn)會(huì)隨著ART治療得到改善，但也可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性惡化，或與免疫重建相關(guān)。與生長(zhǎng)障礙類似，皮膚病是HIV感染的明顯表現(xiàn)，也會(huì)導(dǎo)致HIV感染兒童受到嚴(yán)重的歧視。腎臟和骨骼疾病HIV相關(guān)腎病是由于腎小管上皮細(xì)胞直接感染引起的，與其他慢性并發(fā)癥相似，HIV相關(guān)腎病的風(fēng)險(xiǎn)也隨著年齡的增加而增大。而且非洲人種APOL1基因變異頻率較強(qiáng)，可能存在更高的風(fēng)險(xiǎn)。在非洲隊(duì)列研究中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)APOL1基因變異頻率與HIV相關(guān)腎病有關(guān)。HIV感染還可降低骨礦物質(zhì)和骨密度。造成骨密度降低的因素包括HIV相關(guān)疾病的進(jìn)展、腎臟疾病、維生素D缺乏、吸收不良、長(zhǎng)期慢性病毒介導(dǎo)的炎癥、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、低體重和青春期延遲等。青春期是骨礦物收集的一個(gè)重要時(shí)期，骨礦物質(zhì)損害可增加骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)。盡管ART治療可明顯降低腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)，并有利于骨增長(zhǎng)，但替諾福韋作為治療HIV的一線推薦藥物，可引起近端腎小管中毒并減少骨礦物質(zhì)密度。這一作用在成年人中不明顯，但在兒童和青少年中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高?，F(xiàn)有研究的局限性之前發(fā)表的有關(guān)青少年中HIV感染的規(guī)模、流行病學(xué)和慢性疾病發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究數(shù)據(jù)極少，目前的研究受限于橫斷面研究的性質(zhì)，樣本規(guī)模小，而且缺乏對(duì)照。而且，在引進(jìn)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療以前，大多數(shù)的研究都是在高收入國家進(jìn)行。這些研究中的受試者包括曾接受過或未接受ART治療的感染者，也未進(jìn)行年齡分層。因此這限制了在非洲青少年人群中對(duì)綜合研究成果的普及。復(fù)雜的臨床問題對(duì)捉襟見肘的醫(yī)療保健系統(tǒng)提出了大量超負(fù)荷的需求，而且目前還缺乏理想的檢測(cè)手段和明確的治療策略。青少年中的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療世界衛(wèi)生組織（WHO）2013年頒布的HIV治療指南與以往相比，著重建議盡早啟動(dòng)ART治療。對(duì)于5歲以下的兒童，不管疾病的臨床或免疫學(xué)進(jìn)展如何，都應(yīng)采取ART治療。但在年齡較大的兒童、青少年和成人中，ART治療應(yīng)延緩直到感染者出現(xiàn)WHO規(guī)定的HIV第3階段、第4階段癥狀或CD4計(jì)數(shù)下降到500個(gè)/μL以下。與成人感染者不同的是兒童感染者在免疫系統(tǒng)尚未成熟的時(shí)期感染HIV，由HIV感染所致的慢性免疫激活可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的早衰，從而對(duì)免疫系統(tǒng)造成更不利的后果。延誤治療除了限制感染患兒器官的發(fā)育，還會(huì)增加終末器官并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。雖然早期的HIV治療可能有助于預(yù)防并發(fā)癥，但ART治療本身也可導(dǎo)致一些副作用，如脂肪代謝障礙、高脂血癥和胰島素抵抗。由于替諾福韋現(xiàn)在可作為一種組合藥物每日固定給藥一次，使其使用率明顯上升。替諾福韋相關(guān)的潛在腎臟和骨骼毒性作用已經(jīng)引起WHO的關(guān)注，并制訂了對(duì)開始使用替諾福韋的兒童和青春期前的青少年進(jìn)行監(jiān)測(cè)的措施。在2013版WHO的HIV治療指南中，成人使用推薦的ART治療方案和劑量表也適合于體重大于35公斤的青少年。雖然這個(gè)方針可適用于各年齡組，但其在青少年中缺乏藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。青春期的變化和生長(zhǎng)延緩可能影響抗病毒藥物的代謝，當(dāng)以體重為基礎(chǔ)的劑量標(biāo)準(zhǔn)向以年齡為基礎(chǔ)的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行轉(zhuǎn)變的最佳時(shí)期并不明確時(shí)，就有可能會(huì)導(dǎo)致藥物的過量或不足。社會(huì)心理問題與精神衛(wèi)生盡管HIV相關(guān)疾病的問題在任何年齡組都一樣常見，但感染HIV的青少年還可能面臨著循環(huán)往復(fù)和逐漸累積的心理壓力，如父母或兄弟姐妹的疾病及死亡、對(duì)年輕兄弟姐妹的責(zé)任、污名和歧視、以及對(duì)被視為異類及對(duì)抗死亡和不確定的未來的恐懼。家族中的HIV/AIDS影響了家庭的健康和財(cái)富，從而更加劇了現(xiàn)有的貧窮。在HIV流行地區(qū)，孤兒普遍存在。50%以上的艾滋病孤兒是青少年。成為孤兒的負(fù)面影響包括失去有效的指導(dǎo)和監(jiān)督、得不到持續(xù)的治療、心理上的悲痛和精神健康狀況不佳、失去受教育機(jī)會(huì)、貧窮、遭受性攻擊的幾率增加等。與學(xué)校教育相關(guān)的問題也很普遍如由于疾病或就診而曠課，向?qū)W校官員公開HIV感染狀況以及來自同學(xué)和老師的歧視。HIV感染的青少年因精神疾病入院的頻率顯著高于高收入國家的一般兒童人群。這種增長(zhǎng)可能由HIV感染引起的神經(jīng)病理學(xué)變化和環(huán)境因素的作用所造成。在非洲，HIV感染的發(fā)生與一些社會(huì)因素有關(guān)如成為孤兒、貧窮和得不到正常的監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致青少年行為異常和精神紊亂的風(fēng)險(xiǎn)增大，包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥和嚴(yán)重的焦慮。心理健康需求因?yàn)榧彝?yīng)付醫(yī)療的憂慮以及HIV感染帶來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響而常常不被關(guān)注，這些心理因素最終會(huì)影響青少年對(duì)治療的依從性和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的成功率。ART治療的依從性青春期會(huì)發(fā)生許多人生的關(guān)鍵性事件如完成學(xué)業(yè)、開始性生活、從事經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)等。此外，青春期是一個(gè)危險(xiǎn)行為的高發(fā)時(shí)期。有慢性疾病的青少年其藥物依從性要比成年人和兒童略差。同樣，感染HIV的青少年和年輕人表的藥物依從性也較差，病毒學(xué)治療失敗率高。一項(xiàng)包括了154例青少年和7622例成年人的研究表明，藥物依從性隨著服藥時(shí)間的推移而下降。青少年6個(gè)月的依從率為21%（成人為41%），24個(gè)月的依從率為7%（成人為21%）。此外，青少年會(huì)在一個(gè)較短的時(shí)間出現(xiàn)病毒荷載的反彈。與成人相比，較難實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的免疫恢復(fù)。青春期治療依從性較差與以下因素有關(guān)：成為孤兒、缺乏相關(guān)的知識(shí)、精神健康問題、監(jiān)護(hù)權(quán)變化、上學(xué)的問題以及缺乏父母和社會(huì)的支持。由于青少年被告知HIV感染狀況較遲，缺乏自主性，從而大大影響了藥物的依從性。在烏干達(dá)，兒童的監(jiān)護(hù)人是唯一知道孩子HIV感染狀況的人，這些孩子最終不服用藥物的幾率則提高三倍。相比之下，較好的藥物依從性與如下因素有關(guān)：青少年對(duì)自身HIV感染狀況的認(rèn)識(shí)、寶貴的社會(huì)支持、良好的親子關(guān)系。然而，即使青少年具有這些明顯的有利因素，恥辱和貧窮仍然是影響藥物依從性的障礙?？释谇啻浩诘玫酵g人的認(rèn)同而不是歧視的心理，大大影響了藥物的依從性。抗病毒治療藥物每天服用一次，服藥倦怠會(huì)導(dǎo)致青少年停藥。從兒童到成人，艾滋病關(guān)懷服務(wù)的轉(zhuǎn)型也可能進(jìn)一步擾亂藥物的依從性。因?yàn)榭晒┳稍兊臅r(shí)間減少，而衛(wèi)生保健人員又缺乏對(duì)解決青少年特殊情況的經(jīng)驗(yàn)。藥物依從性較差會(huì)導(dǎo)致臨床疾病進(jìn)展和耐藥性的出現(xiàn)。由于青少年患者的父母也接受ART治療，而且他們從嬰兒開始，已經(jīng)接受了較長(zhǎng)時(shí)間的ART治療，因此也不能過分強(qiáng)調(diào)藥物依從性對(duì)耐藥性產(chǎn)生的影響。此外，青少年進(jìn)入性活躍期，青春期HIV傳播給性伴侶的風(fēng)險(xiǎn)本來就高，傳播耐藥HIV毒株的風(fēng)險(xiǎn)也加大。因此，保持青春期藥物依從性不僅是治療成功的關(guān)鍵，也可預(yù)防HIV的傳播。在低收入國家，沒有相應(yīng)的證據(jù)提示存在有效的干預(yù)措施可增強(qiáng)藥物依從性。此外，藥物的依從性是呈動(dòng)態(tài)變化和個(gè)體化，沒有任何一種干預(yù)措施可使所有患者保持持續(xù)的依從性。性健康與生殖健康青少年和年輕的成年人一直是艾滋病預(yù)防項(xiàng)目關(guān)注的焦點(diǎn)。越來越多的HIV感染兒童進(jìn)入青春期，成為性活躍人群，這就要求推出二次預(yù)防方案。在青春期，性身份的建立相當(dāng)復(fù)雜的，具有社會(huì)文化特異性。性行為通過社會(huì)道德來約束。在發(fā)達(dá)國家，有許多干預(yù)措施來減少危險(xiǎn)性行為的風(fēng)險(xiǎn)，但很少可適用于非洲的年輕人。有許多因素使青少年感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)增高，包括初次性行為過早、擁有多個(gè)性伴侶、性暴力風(fēng)險(xiǎn)高和少女與老年人進(jìn)行性交易。烏干達(dá)一項(xiàng)研究表明，安全套使用水平較低，有63%的年輕人意識(shí)到有必要通過使用安全套來預(yù)防艾滋病，但只有30%的人真正付諸實(shí)踐。就確保阻斷HIV母嬰傳播而言，對(duì)感染HIV的妊娠少女的管理也提出了特殊的挑戰(zhàn)即減少孕期并發(fā)癥、減少與HIV感染有關(guān)的歧視以及提高性伴侶感染狀況的知曉水平。只有少數(shù)性活躍的青少年向目前的性伴侶公開其為HIV感染者（15-17歲之間的為29%，18-19歲為42%）。許多青少年妊娠是非意愿性的，且由往往選擇非專業(yè)醫(yī)生來終止妊娠。HIV感染的青少年缺乏對(duì)生殖健康、HIV傳播和避孕方法的認(rèn)識(shí)和了解。衛(wèi)生保健工作者提供的信息和青少年的實(shí)際需求是有差距的。他們需要認(rèn)識(shí)到那些圍產(chǎn)期感染HIV的兒童已經(jīng)進(jìn)入性活躍期。因此，艾滋病保健規(guī)劃中應(yīng)該提供與年齡相適宜的預(yù)防HIV傳播和計(jì)劃生育的信息。適時(shí)公開艾滋病病毒感染狀況雖然告知HIV感染狀況的時(shí)間經(jīng)常被推遲到幼兒期，但當(dāng)兒童接近認(rèn)知成熟和青春期時(shí)，知曉HIV感染狀況對(duì)他們至關(guān)重要。青少年必須對(duì)性關(guān)系和未來的計(jì)劃作出選擇，他們只有在準(zhǔn)確理解疾病的基礎(chǔ)上才能做出正確的選擇。推遲告知時(shí)間可能嚴(yán)重影響患兒接受治療的依從性和心理幸福感，也可能影響家庭功能以及青少年的社會(huì)和學(xué)校生活。知情延遲將增加最終告知的困難程度。研究顯示，告知HIV病情的中位年齡為15歲。得知自身HIV感染狀況的孩子會(huì)有許多關(guān)于HIV的問題如HIV陽性意味著什么、家庭中出現(xiàn)HIV陽性者將有什么影響等等。青少年渴望與他們的照顧者直接溝通他們的HIV狀況，但大多數(shù)成年人都沒有能力正確處理這個(gè)過程。研究發(fā)現(xiàn)，如何向兒童告知其HIV狀況是監(jiān)護(hù)人所面臨的難題。父母不愿向孩子透露HIV的感染狀況通常是出于想保護(hù)自己的孩子免受心理困擾，也是為了防止泄露母親的HIV感染狀況，避免自己的罪惡感和孩子的指責(zé)。其他可能的因素還有對(duì)歧視和恥辱的恐懼。盡管有研究建議將HIV感染告知作為一個(gè)漸進(jìn)過程來進(jìn)行，但還要提供持續(xù)的支持以解決不斷出現(xiàn)的問題。目前醫(yī)護(hù)人員以及監(jiān)護(hù)人通常僅將其作為一個(gè)獨(dú)立事件來處理。向青少年告知病情通常是單向的。青少年沒有機(jī)會(huì)提問，衛(wèi)生保健工作者有時(shí)也不具備必要的技能來幫助治療人員和家庭成員處理相關(guān)問題。