整體護理與護理程序

護理學根底

第四章整體護理與護理程序1整理課件第一節(jié)整體護理一、整體護理的概念整體護理又稱：“全人護理〞是以人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為根本框架，并且把護理程序系統(tǒng)化地運用到臨床護理和護理管理中的思想方法。整體護理的目標是根據(jù)人的心理、生理、社會等各方面的需求，提供適合個人的最正確護理2整理課件二、整體護理的意義1、人是由身心、社會、文化各方面組成的，整體護理面向整體的人2、人的一切均需要護理，護士要關心人的生命過程的整體。3、護理是連續(xù)的，護士不僅當人生病時給予照顧，而且要關心其健康、自理、到達個人健康最正確水平。4、人是生活在社會中，通過整體護理促使護理從個人向家庭、社區(qū)延伸。3整理課件

第二節(jié)

護理程序

護理程序是促進和恢復護理對象的健康為目標所進行的一系列有目的，有方案、的護理活動，它是一個綜合的，動態(tài)的、具有決策和反響功能的過程，對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其到達最正確健康狀態(tài)。護理程序是一種科學確認問題和解決問題的工作方法，是有目標、系統(tǒng)的、能進行評價的護理工作方法，是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。一、護理程序的概念4整理課件1955年〔LydiaHall):首先提出“護理是按程序進行的工作〞；1960年前后(Johnson和Orlando):三步驟護理程序；1967年〔Yura和Walsh)：四步驟護理程序；1973年〔NANDA):五步驟護理程序

〔二〕、護理程序的開展歷史評估—方案—評價評估—方案—實施—評價評估、診斷、方案、實施、評價5整理課件護理程序的根本步驟評估診斷方案實施

評價收集資料整理分析資料記錄資料排列診斷順序確定目標制定措施構成方案實施準備執(zhí)行方案書寫記錄建立標準收集資料評價效果修訂方案確定護理診斷6整理課件第三節(jié)護理評估定義:是一個系統(tǒng)并連續(xù)地收集，組織、核實和記錄對護理健康有關資料的過程。評估是護理程序的第一步。目的：明確護理對象所要解決的護理問題或護理需要。評估7整理課件一、收集資料〔一〕、收集資料的內容與范疇一般情況現(xiàn)在健康狀況既往健康情況家族史護理體檢病人心理狀態(tài)及社會情況最近所做的實驗室及其他檢查的結果8整理課件二、資料的來源1、直接來源病人本身是主要來源主觀資料：病人的主訴，多為病人的主觀感覺〔第一來源〕客觀資料：需要他人觀察，或借助醫(yī)療儀器檢出的病癥、體征。2、間接來源：〔1〕家庭成員或與病人有關的重要成員〔2〕其他保健人員〔3〕繼往健康記錄及各種實驗報告〔4〕醫(yī)療和護理的有關文獻資料9整理課件頭痛……睡不好覺，頭昏……心率110次/分，每分鐘早搏8次……神志不清，呼吸困難……解稀便每日5次……資料分類主觀資料客觀資料既往資料現(xiàn)時資料病例10整理課件主觀資料和客觀資料

1．主觀資料

指病人對自己健康問題的體驗和認識。包括病人的知覺、情感、價值、信念、態(tài)度、對個人健康狀態(tài)和生活狀況的感知。如頭暈、胸悶，客觀無法測量的主觀資料的來源可以是病人本人，也可以是病人家屬或對病人健康有重要影響的人。11整理課件

2．客觀資料指檢查者通過觀察、會談、體格檢查和實驗等方法得到的、被檢測出的有關病人健康狀態(tài)的資料?？陀^資料獲取是否全面和準確主要取決于檢查者是否具有敏銳的觀察能力及豐富的臨床經(jīng)驗。如血壓升高

12整理課件〔2〕既往資料與現(xiàn)在資料1〕既往資料：是指與效勞對象過去的健康狀況有關的資料。包括既往史、治療史、過敏史如過去的手術史2〕現(xiàn)在資料：是指與效勞對象現(xiàn)在健康狀況有關的資料，如現(xiàn)在的血壓、脈搏13整理課件〔五〕、收集資料的方法1、觀察：血壓、體溫、病情等，護士觀察能力上下與其專業(yè)理論知識、技能和臨床實驗密切相關，缺乏會造成未觀察到，護士觀察病情變化并且能迅速做出處理。2、交談：是獲取客觀資料最常用的方法，是有方案、有效地收集資料建立良好護患關系。正式交談：事先通知患者，如術前、采集病史非正式交談：與患者進行隨意交談3、體格檢查：運用視觸叩聽〔護士的工作重點在于區(qū)別正常與異常，在異常中以生活能否自理，肢體活動度，感知等為重點〕4、閱讀：病歷、檢查報告單14整理課件二、分析整理資料1、整理資料2、核實資料3、分析資料4、記錄數(shù)據(jù)15整理課件核實主觀資料

澄清模糊的資料〔二〕核實核實16整理課件〔二〕核實資料1.核實主觀資料運用客觀方法進一步驗證主觀資料。如病人主訴發(fā)熱，測體溫為正常2.澄清模糊資料對內容不夠完整或不夠確切的資料，進一步進行取證和補充，以保證資料的完整性及準確性。17整理課件〔三)、分析分析資料的目的是發(fā)現(xiàn)健康問題，為護理診斷做準備。首先將護理對象的資料與正常值進行比對找出異常局部，并進一步找出引起異常的相關因素18整理課件三、記錄資料所記錄的資料要反映事實，防止自己的主觀判斷和結論記錄時防止使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術語，防止錯別字19整理課件病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過〞病人疼痛嚴重大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩20整理課件〔二〕護理診斷一.護理診斷的定義二.分類三.護理診斷的組成局部四.護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別五.護理診斷的形成過程六.護理診斷與合作性問題及醫(yī)療診斷的區(qū)別六.書寫護理診斷時的本卷須知案例練習121整理課件一、護理診斷〔nursingDiagnosis)定義：關于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反響的一種臨床判斷。是護士為到達預期目標選擇護理措施的根底，這些目標應是由護士負責的22整理課件二、護理診斷組成名稱〔label)定義〔definition〕診斷依據(jù)(definingcharacteristics)相關因素〔relatedfactors〕23整理課件〔一〕、名稱名稱是對效勞對象健康狀況的概括性描述。常用改變、受損、缺陷、無效或有效等特定的描述語如清理呼吸道無效、軀體移動障礙使用NANDA認可的護理診斷名稱有利于護士之間的交流和護理教學的標準見書9824整理課件〔二〕定義Definition是對護理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別。1.便秘定義：個體正常排便習慣改變，處于排便次數(shù)減少〔或〕排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.感知性便秘:是指個體自我診斷為便秘并通過濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結腸性便秘:是指個體處于因食物殘渣通過停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).25整理課件〔三〕診斷依據(jù)是做出該護理診斷的臨床判斷標準〔病癥/體征/病史/危險因素〕必要依據(jù)必須具備 主要依據(jù)80%-100%具備 次要依據(jù)50%-70%具備主要依據(jù)是指形成某一特定的診斷所具有的一組病癥和體征及有關病史，是診斷成立的必要條件次要依據(jù)是指在形成診斷時，多數(shù)情況下會出現(xiàn)的病癥、體征及病史，對診斷的形成起支持作用，是診斷成立的輔助條件。26整理課件如：營養(yǎng)失調：高于機體需要量定義 個體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進食；病人陳述的或護士觀察到的不良的飲食習慣27整理課件〔四〕相關因素Etiology相關因素是指引發(fā)效勞對象健康問題的原因或情境、促成護理診斷成立和維持的原因或情景。eg：睡眠形態(tài)的紊亂相關因素：1、病理生理因素2、治療因素3、情境因素4、年齡因素5、心理因素28整理課件一個護理診斷可有多個相關因素睡眠型態(tài)紊亂手術后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡29整理課件[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率和脈搏增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。

3、情境因素劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。

4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：30整理課件案例練習患者王明，男，61歲，工人。2004年5月28日平車進入病室，意識清楚。T：36.5℃、P：86次/分、R：18次/分、Bp：170/90mmHg。入院當天早晨起床后突然覺察右側上下肢無力活動不靈活，平躺休息后無好轉，能聽懂別人講話，但說不出話，無頭痛，無惡心、嘔吐。急診送入當?shù)蒯t(yī)院，查頭部CT未見異常。查體右上下肢肌力3級，肌張力低，腱反射亢進，右足巴賓斯基癥陽性。既往患高血壓8年，糖尿病7年。軀體移動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關焦慮：與偏癱、失語或擔憂醫(yī)療費用有關。31整理課件三、護理診斷的分類現(xiàn)存的護理診斷（ActualnursingDiagnosis）潛在的護理診斷（RisknursingDiagnosis）綜合的護理診斷（Syndromenursingdiagnosis）健康的護理診斷（Wellness

nursingdiagnosis）32整理課件

三、護理診斷的分類〔一〕現(xiàn)存的護理診斷：是效勞對象進行評估時發(fā)現(xiàn)的當前正存在的健康問題或反響的描述。是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反響的描述。如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼33整理課件〔二〕潛在的護理診斷：是對易感的效勞對象的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反響的描述，有學者翻譯為危險的護理診斷。有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反響的描述。目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施那么非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有……危險的〞的這類護理診斷要求護士具有預見性。如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險

三、護理診斷的分類34整理課件〔三〕健康診斷：是對個體、家庭或社區(qū)效勞對象具有的到達更高健康水平潛能的描述，健康是生理、心理、社會、精神、文化各方面的完好狀態(tài)，護理工作者的任務之一，是幫助健康的人促進健康。健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強

三、護理診斷的分類35整理課件三、護理診斷的分類〔四〕綜合的護理診斷：是指一組由某種特定的情境或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護理診斷。如：“強暴創(chuàng)傷綜合癥〞是指受害者遭受違背意愿的強迫的、粗暴的性侵犯后所表現(xiàn)的持續(xù)的適應不良反響，包括情感反響、多種軀體病癥，生活方式發(fā)生紊亂的急性期和生活方式重整的長期過程等。36整理課件四、護理診斷的陳述陳述方式S-病癥或體征E-原因P-健康問題37整理課件護理診斷的陳述三要素：PES、PES公式〔P+S+E〕P：護理診斷的名稱、E：相關因素、S：臨床表現(xiàn)三局部陳述：三段式陳述(P+S+E)，多用于現(xiàn)存的護理診斷，〔1〕如營養(yǎng)失調〔P〕：肥胖〔S〕與進食過多有關〔E〕、〔2〕體溫過高：T39℃，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關〔3〕氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關38整理課件護理診斷的陳述二局部陳述：二段式陳述(P+E)，用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷，只有護理診斷名稱與相關因素，而沒有臨床表現(xiàn)如：皮膚完整性受損〔P〕與長期臥床導致局部組織受壓有關〔E〕有受傷的危險：與頭暈有關

39整理課件一局部陳述一局部陳述：一段式陳述(P)，只有P，多用于健康的護理診斷。如執(zhí)行治療方案有效〔P〕母乳喂養(yǎng)有效〔P〕以上三種陳述方式中，兩局部陳述即PE公式最為常用40整理課件護理診斷陳述中應注意的問題使用統(tǒng)一的護理診斷●一個診斷針對一個具體問題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個護理診斷的相關因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關因素●“知識缺乏〞的陳述知識缺乏：缺乏……方面的知識●應是護理職責范圍內能夠予以解決或局部解決的●防止引起法律糾紛41整理課件特點現(xiàn)存的或健康的護理診斷有相關因素，而有……危險〞的護理診斷其相關因素常同危險因素護理診斷的相關因素可涉及多個方面，如活動無耐力，可以是全身疲乏，可以是抑郁引起即一個護理診斷可以有很多相關因素，明確診斷的相關因素對有針對性地制定解決問題的措施是十分必要的42整理課件

合作性問題1983年Lynda提出了“合作性問題〞這一概念，她認為需要護士提供護理的問題可分為兩大類：一類是經(jīng)護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護士主要是提供監(jiān)測護理，屬于合作性問題。

合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題潛在的并發(fā)癥:過敏性休克

43整理課件5、護理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別護理診斷是表達患者由于生理、心理、社會、行為等多方面而引起的現(xiàn)存的或潛在的健康問題醫(yī)療診斷是用一個名稱，說明一個疾病或病理變化，在醫(yī)生的職責范圍內進行處理

44整理課件45整理課件6、護理診斷書寫的本卷須知1、使用統(tǒng)一的護理診斷名稱，所列名稱應明確、簡單、標準、以利于護理人員之間的交流與探討、標準教學。2、列出的護理診斷應觀徹整體的觀點，可包括生理、心理、社會、精神及文化方面。一項護理診斷只針對一個問題一個病人可有多個護理診斷，并隨病情的開展而變化。3、防止用病癥或體征代替護理診斷。4、護理診斷應明確相關因素，因為護理措施是針對相關因素制定的5、對于相關因素的陳述，應使用“與……有關〞的方式有關“知識缺乏〞這一護理診斷的陳述，應為“知識缺乏：缺乏……方面的知識〞6、防止使用易引起法律糾紛的詞句7、防止價值判斷，反映的是護理對象的健康問題8、應是護理職責范圍內能夠解決或局部解決46整理課件2023/11/2847確定護理診斷的思路判斷病人是否存在可能性健康問題收集焦點資料證實問題的存在判斷是否有發(fā)生問題的危險或高度危險是否有改善或提高健康水平的需要健康的護理診斷潛在的護理診斷現(xiàn)存的護理診斷47整理課件2023/11/2848

患者男性，80歲，發(fā)熱、氣喘3天，急診推入院。查：T：39℃，P：98次/min，R：32次/min，意識存在，口唇青紫，干裂，半臥位，桶狀胸，雙肺布滿濕羅音，黃綠色痰，粘稠，有腥臭味。問題：根據(jù)病例試列出病人存在的護理診斷。討論題48整理課件2023/11/2849護理診斷：1、T高：與肺部感染有關2、氣體交換受損：與支氣管哮喘、肺部感染有關3、清理呼吸道無效：與痰液黏稠有關4、體液缺乏：與哮喘引起大量出汗有關5、活動無耐力：與年老體弱、疲勞有關6、有墜床的危險：與高熱、病重有關49整理課件護理方案是護理程序的第三步，是護士在評估及診斷的根底上，綜合運用醫(yī)療、護理、社會行為等的科學知識，對病人的健康問題、護理目標及護士所要采取的護理措施的一種書面說明，通過護理方案，可以使護理活動有組織、有系統(tǒng)地進行，以滿足效勞對象的具體需要。是一個系統(tǒng)地擬定護理方法的過程，即對解決護理對象的健康問題作出決策的過程。〔三〕護理方案〔nursinhPlanning)50整理課件護理方案的過程護理方案包括四個步驟：排列護理診斷的順序、制定護理目標、制定護理措施、書寫護理方案〔一〕排列護理診斷的優(yōu)先順序根據(jù)護理診斷的緊迫性和重要性可將護理診斷分為三類： 首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題

51整理課件排列護理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題。可有幾個首優(yōu)問題同時存在。如心輸出量減少、氣體交換受損，嚴重體液缺乏中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導致病人生理、情緒上的變化。如急性疼痛、體溫過高。52整理課件排列護理診斷的優(yōu)先順序次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反響的問題，指個人在應對開展和生活變化時所遇到的問題，這些問題與特定的疾病或其預后并不直接相關，如社交孤立、疲乏、精神困擾等53整理課件舉例清理呼吸道無效體溫過高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調：高于機體需要量疼痛軀體移動障礙有體液缺乏的危險知識缺乏54整理課件護理診斷排序原那么優(yōu)先解決危及病人生命的問題首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題先低后高，適當調整與整體方案不沖突時，優(yōu)先解決患者迫切需要解決的問題潛在性問題，根據(jù)性質決定序列55整理課件二、制定病人目標目標的概念：目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感／感覺的改變56整理課件護理目標分類短期目標：指在相對較短的時間內(幾小時或幾天)要到達的目標舉例：三天內能自行在病房內走動一周內新生兒體重增加50g長期目標：指需要相對較長時間才能實現(xiàn)的目標舉例：臥床期間無壓瘡發(fā)生“住院期間病人不發(fā)生感染〞57整理課件護理目標陳訴公式主語＋謂語＋行為標準+條件狀語主語：目標是期望護理對象所能發(fā)生的改變謂語：指護理對象將要完成的動作，也就是行為動詞行為標準：即行動后所要到達的程度條件狀語：指主語完成某行動時所處的條件狀況時間狀語：限定護理對象應在何時到達目標中陳述的結果例1：一周內病人拄著拐杖行走100m/d(時間)(條件)(謂語)(行為標準)例2：二周內能沿床旁行走，2次/日，30min/次〔時間〕條件〔謂語〕〔行為標準〕58整理課件護理目標陳訴原那么目標主語必須是護理對象或護理對象的一局部目標必須具有現(xiàn)實性、可行性目標必須是可測量、可評價的目標應是護理范疇內的，是通過護理措施可以到達的一個目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞，否那么無法進行評價應讓護理對象參與目標的制定關于潛在并發(fā)癥的目標59整理課件病例2

患者任玲55歲女入院時表現(xiàn)為劇烈的心前區(qū)疼痛伴大汗，疼痛近一小時含服硝酸甘油亦不緩解，心電圖表現(xiàn)V1—V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高，急檢心肌酶顯著升高。聽診；心律不齊；心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律。T：36.6℃P：90次/分R：20次/分BP：110/70mmHg主要護理診斷〔1〕疼痛與心肌缺血壞死有關〔2〕活動無耐力與氧的供需失調有關〔3〕有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關〔4〕潛在并發(fā)癥心律失常，心力衰竭預期目標〔1〕三日內病人主訴疼痛程度減輕或消失〔2〕能參與所要求的身體活動，主訴活動時舒適感逐步增強〔3〕能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘〔4〕能自覺防止發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。60整理課件〔四〕、制定護理措施

〔nursingintervention)護理措施概念：護理措施描述的是護士為幫助護理對象到達預定目標所需采取的具體方法護理措施的類型護理措施陳述的四個根本要素制定護理措施時的要求61整理課件護理措施的類型依賴性的護理措施協(xié)作性的護理措施獨立的護理措施

護囑的定義：護士為解決病人的健康問題而開具的護理行動處方62整理課件陳述護理措施的根本要素時間、內容、方法、劑量舉例1：鼻導管吸氧，必要時，2L/min舉例2：8：10：健康教育1次，指導患者防止心絞痛的誘發(fā)因素護囑〔nursingorders〕包括五局部：日期、行為動詞、內容、執(zhí)行時間、簽名63整理課件〔三〕制定護理措施的本卷須知與醫(yī)療工作協(xié)調針對護理目標切實可行，因人而異明確、具體、全面，可操作保證患者平安，使患者樂于接受以科學的理論為依據(jù)64整理課件四、護理方案成文護理方案成文的作用完整的護理病歷和護理方案是對病人的問題做出診斷和處理的記錄，表達出病人病情開展情況，也是護士之間以及護士與其他醫(yī)務人員之間相互交流信息資料的工具65整理課件方案單案例166整理課件方案單案例267整理課件2023/11/2868護理方案開始日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止時間簽名10月5日腹痛腹瀉：與進食不衛(wèi)生有關病人在24h內恢復正常的排便功能：大便成形次數(shù)正常腹痛消失1、幫助病人找出導致腹瀉的原因。2、觀察大便的次數(shù)、性質、量及腹痛情況。3、遵醫(yī)囑應用腸道消炎藥和解痙藥、靜脈補液。4指導病人進易消化的流質飲食如牛奶、米湯68整理課件病例：患者張~，女性，35歲，教師，主訴：腹痛，持續(xù)時間5天。于今日午后腹痛轉移，并且固定在右下腹，呈持續(xù)性加重，伴有惡心嘔吐，查體：麥氏點壓痛，反跳痛，肌緊張，結腸充氣實驗陽性，腰大肌實驗陽性，入院常規(guī)：體溫38、2°C，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/80。初步診斷：急性闌尾炎治療原那么：1、抗感染2、手術治療患者入院后，通過觀察交談了解到，由于環(huán)境改變，加之懼怕手術，疼痛，出現(xiàn)煩躁不安、失眠，不能很好配合。通過疏導，撫慰解釋使患者由消極心理狀況轉化為積極因素，主動配合治療，煩躁不安好轉，情緒穩(wěn)定，傷口如期愈合。請為此病人制定護理方案69整理課件疼痛：與炎癥刺激、腹部切口有關?目標?：病人的腹痛緩解或能耐受，最終疼痛消失。?措施?：1、撫慰病人，幫助轉移病人的注意力。2、取半坐位，放松腹肌。3、觀察疼痛情況：部位、性質。4、遵醫(yī)囑給抗生素，抗感染治療。5、術后切口疼痛，影響休息者，遵醫(yī)囑給止痛劑。6、鼓勵術后早期活動，以減少炎癥粘連。7、如有咳嗽，可用手按壓保護切口，以減輕疼痛。?評價?：病人疼痛緩解或能耐受70整理課件

有體液缺乏的危險:與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐有關?目標?病人不感到口渴，皮膚彈性好，保持液體平衡，生命體征平穩(wěn)。?措施?1、準確記錄出入量。2、根據(jù)醫(yī)囑補液。3、觀察病人有無口渴，皮膚彈性減弱，生命體征情況。?評價?病人液體保持平衡。71整理課件體溫過高:與炎癥刺激有關?目標?體溫恢復正常。?措施?1、遵醫(yī)囑給抗生素，退熱劑，并觀察記錄降溫效果。2、保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分，通風時注意保暖。3、測體溫、脈搏、呼吸每四小時一次。4、保持敷料清潔枯燥。5、出汗多時，及時更換衣服，并保持床褥清潔平整。6、能進食時，鼓勵多飲水。?評價?病人體溫得到有效控制。72整理課件焦慮：與環(huán)境改變、疼痛、害怕手術、治療有關?目標?消除焦慮心理，表示接受并配合手術。?措施?1、鼓勵病人說出自己的感受。2、詳細介紹住院環(huán)境及入院須知。3、多陪伴病人，耐心解答提問，講述疾病與情緒的關系，講情術前準備，介紹手術方法，幫助樹立信心。?評價?病人情緒穩(wěn)定。73整理課件全國試題某患者，男性，35歲，于今晨6時解黑便，呈柏油樣、湖狀，約500克，7時，病人惡心、嘔吐咖啡色胃內容物，約800毫升，伴口干，心慌，乏力，出冷汗，以上消化道出血急診入院。查體：T36、80C，P102次/分，BP90/65mmHg。根據(jù)以上病人資料，列出兩個護理診斷，并根據(jù)此診斷做出護理方案。74整理課件1、護理診斷體液缺乏：與嘔血、黑便引起的液體喪失過多有關?！?分〕預期目標：3天內，病人主訴無心慌、口干，出冷汗，生命體征恢復正常?！?分〕護理措施：〔1〕遵醫(yī)囑迅速補血、補液?！?〕嚴密監(jiān)測生命體征及出血征象。〔3〕遵醫(yī)囑應用止血措施，并觀察療效?！?分〕75整理課件2、護理診斷排便異常：與上消化道出血有關?！?分〕預期目標：1周內，病人主訴黑便次數(shù)、量減少或消失?！?分〕護理措施：〔1〕暫禁食，出血停止后，給予流質或半流質飲食?！?〕做好肛門皮膚護理，保持清潔枯燥。〔3〕觀察排泄物的量、性質、次數(shù)、并及時送檢。〔2分〕76整理課件3、護理診斷活動無耐力：與血容量減少有關?！?分〕預期目標：1周內，病人主訴適當活動后無心慌，乏力等病癥〔1分〕護理措施：〔1〕評估病人活動耐力，制定活動方案。〔2〕協(xié)助病人日常根本活動〔2分〕77整理課件〔四〕實施實施概念實施過程實施護理方案的常用方法實施后的動態(tài)記錄實施過程中應注意的事項★實施前的思考★實施前的準備★實施過程78整理課件實施(implementation)的概念實施是護理程序的第四個步驟，是將護理方案付諸實施的過程實施應發(fā)生于護理方案完成之后，但在某些特殊情況下，〔如搶救病人等〕護士只能先在頭腦中迅速形成一個初步的護理方案并立即采取緊急救護措施，事后再補上完整的護理方案79整理課件實施前的準備五個W★做什么(what)★誰去做(who)★怎樣做(how)★何時做(when)★在何地(where)80整理課件

(二)實施過程將所方案護理活動加以組織，任務落實。執(zhí)行醫(yī)囑，保持醫(yī)療和護理有機結合。解答效勞對象及家屬的咨詢問題。及時評價實施的質量、效果，觀察病情，處理突發(fā)急癥。繼續(xù)收集資料，及時、準確地完成護理記錄，不斷補充和修正護理方案。與其他醫(yī)務人員保持良好關系，做好交班工作2023/11/288181整理課件實施護理方案的常用方法操作管理咨詢教育指導溝通記錄報告2023/11/288282整理課件〔三〕、護理實施的動態(tài)記錄(一)護理記錄的內容護理記錄的主要內容包括：患者的健康問題及所采取的護理措施實施護理措施后患者和家屬的反響及護士觀察到的效果，患者出現(xiàn)的新的健康問題與病情變化，所采取的臨時性治療、護理措施，患者身心需要及其滿足情況。2023/11/288383整理課件護理記錄的方法：臨床護理記錄的方式很多，在此主要討論常用的三種方法：常用PIO格式。以及問題、見書932023/11/288484整理課件記錄要求★簡明完整★

★客觀清晰★

★精確及時★

★真實使用專業(yè)術語★

85整理課件〔五〕評價評價的定義評價的目的及意義評價的過程評價與護理程序中其它步驟的關系

〔Evaluation〕86整理課件評價的定義評價(evaluation)是護理程序的最后一步，是一種有方案、有目的和不斷進行的活動護理程序中的評價：是衡量措施執(zhí)行后病人的反響過程87整理課件二、評價過程

(一)建立評價標準(二)收集資料(三)評價預期目標是否實現(xiàn)(四)重審護理方案8888整理課件評價方式短期評價階段評價總結評價：實施方案后，患者的健康問題是否到達了預期目標。出院、轉院、死亡2023/11/286989整理課件評價目標是否實現(xiàn)列出實施護理措施后效勞對象的反響效勞對象的反響與預期目標比較目標實現(xiàn)的程度★目標完全實現(xiàn)★目標局部實現(xiàn)★目標未實現(xiàn)局部實現(xiàn)或未實現(xiàn)的原因90整理課件未實現(xiàn)的原因所收集的資料是否準確、全面分析護理診斷是否正確原因分析：①資料收集不夠準確，出現(xiàn)偏差②護士沒有嚴格按照診斷依據(jù)判斷病人是否存在問題③尋找的相關因素不正確④“危險的護理診斷〞和“潛在并發(fā)癥〞相混淆制定目標是否正確分析護理措施的設計是否恰當執(zhí)行是否有效病人是否配合91整理課件評價方式短期評價階段評價總結評價：實施方案后，患者的健康問題是否到達了預期目標。出院、轉院、死亡2023/11/286992整理課件重審護理方案在評價的根底上，分析局部實現(xiàn)和未實現(xiàn)的原因重新評估健康問題后有以下四種情況繼續(xù)：問題繼續(xù)存在，目標與措施恰當停止：問題已經(jīng)解決確認和排除：對可能的問題，通過進一步的收集資料，給與確認或排除修定：對診斷、目標、措施中不當之處加以修改93整理課件收集資料

停止建立評價標準對照檢查

確定目標未實現(xiàn)原因重新審定護理方案繼續(xù)排除/排出修改評價步驟94整理課件2023/11/2895護理程序是現(xiàn)代護理學開展到一定階段，在新的護理理論根底上產(chǎn)生和不斷開展的結果，是經(jīng)過臨床驗證的工作方法。通過本章的學習，能在臨床護理中熟練運用護理程序為病人效勞。以經(jīng)過護理程