連續(xù)性腎臟替代治療的精準(zhǔn)液體管理

連續(xù)性腎臟替代治療的精準(zhǔn)液體管理

.CRRT液體管理目標(biāo)重癥患者連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)的液體管理是一個動態(tài)的過程，其中包含了3個相關(guān)的目標(biāo):保持CRRT管路的通暢;血漿電解質(zhì)和酸堿的平衡;維持患者的液體平衡。.危重病人的液體管理的內(nèi)容糾正血漿成分中的異常，維持液體平衡,初始液體復(fù)蘇策略及優(yōu)化液體管理需要進一步改進，防止液體過負荷。.CRRT的優(yōu)勢多器官衰竭的重癥患者病理生理特征，如毛細血管滲漏、血流動力學(xué)不穩(wěn)定和大量的肺水，對液體管理具有挑戰(zhàn)性，在缺乏腎臟支持的情況下，往往難以糾正。持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)可以根據(jù)患者制定獨特的液體管理。.CRRT的優(yōu)勢〔一〕在CRRT中，液體可以維持管路的完整和通暢，并可以選擇不同的CRRT模式。液體中的溶質(zhì)組成和連接部位是多樣可選，主要目標(biāo)到達器官支持所需的電解質(zhì)和酸堿平衡。液體的出入量需要精準(zhǔn)的管理，有些時候，病人可能需要負平衡，如需要輸注大量必須的液體(如抗生素，營養(yǎng)，血管加壓素等)。有些時候可能需要正平衡來維持血流動力學(xué)的目標(biāo)。.CRRT開展的狀況CRRT的模式有(緩慢連續(xù)超濾(SCUF)、連續(xù)靜靜脈血濾(CVVH)、連續(xù)動靜脈血液透析和連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)以及不同操作者使用時可能出現(xiàn)的一些差異。目前還沒有CRRT液體管理的標(biāo)準(zhǔn)。.CRRT的4個核心問題(ADQI).CRRT中使用的液體作用保持CRRT管路的完整和通暢，需要進行液體的管理。液體成分可以改變，目的是電解質(zhì)和酸堿平衡。液體的正負平衡可以調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的液體容量。

根據(jù)CRRT的模式和病人的需要，使用不同成分的液體及連接部位。.CRRT不同模式的特點在CVVH中，通過液體治療可以補充在超濾(UF)和對流過程中失去的血容量和電解質(zhì)(=“置換液〞)。在連續(xù)靜脈血液透析(CVVHD)中，使用透析液來進行彌散的作用。在CVVHDF中，采用置換液和透析液(對流和擴散的作用)來到達治療效果。.CRRT液體管理流程圖.如何使用液體來最大化保持管路

的完整性?維持管路的通暢(防止凝血)是到達CRRT各種治療目標(biāo)的關(guān)鍵性的第一步。維持管路的通暢，常采用在濾器前使用包括生理鹽水預(yù)沖、置換液(CVVH或CVVHDF)或抗凝劑。肝素或枸櫞酸等抗凝血劑在濾器前以稀釋或濃縮的形式輸注。枸櫞酸(在肝臟中轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽)能起到緩沖堿作用，能治療代謝性酸中毒。.濾過前的液體(前稀釋)可用于預(yù)防或減少凝血，通過降低血細胞比容(Hct)和減少濾過分?jǐn)?shù)(FF)，來降低血液粘度。FF公式:QP=QB(1-Hct);QB=血流量。增加超濾率〔UF〕和Hct或降低血漿流量，會增加濾過分?jǐn)?shù)〔FF〕，從而增加了凝血的風(fēng)險。高FF(大于0.25)通常由于血液濃縮而導(dǎo)致濾過功能下降和凝血風(fēng)險的增加。.液體通常是連接在濾器前(血泵前)前輸注，也可連接在泵后或兩者同時連接，保持FF小于0.25。后稀釋的CVVH的一個主要缺點是它不影響(減少)FF，因此增加了由于血液濃縮而產(chǎn)生凝血的風(fēng)險。前稀釋會影響溶液中溶質(zhì)的濃度，因為血液進入濾器前已經(jīng)被稀釋。血濾機FF是根據(jù)UF/QB計算來的，沒有考慮到血漿容量，因此往往低估了FF。.不同的血流量Q

B，透析液流量〔超濾率〕時的濾過分?jǐn)?shù)〔FF〕.不同的血流量〔QBs〕,超濾率〔UFrates〕和Hct時，血漿流速和濾過分?jǐn)?shù)〔FF〕.前稀釋和后稀釋的優(yōu)缺點

.CRRT液體管理中的要點

在液體平衡的計算過程中，要包括管路中的和抗凝劑的液體。堿性的液體(如枸櫞酸)會起到緩沖堿的作用，可能需要調(diào)整其他的液體以維持酸堿平衡(B級)。前稀釋可增加濾器壽命，并通過降低FF保持管路通暢(A級)。.如何使用CRRT使血漿成分異常的患者恢復(fù)血漿穩(wěn)態(tài)?所有成品的透析液和置換液可選擇性地調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。可以根據(jù)病人的需要特殊定制液體。不同模式的CRRT技術(shù)可以通過改變置換液的連接位置來糾正血漿成分的異常。.有哪些不同種類的透析液和置換液可供使用及如何使用?有多種的成品透析液和置換液可供選擇。透析液和置換液的濃度在鉀、鎂、鈣、碳酸氫鹽和葡萄糖的濃度上存在差異。不同濃度的透析液和置換液，可以滿足不同患者的個體化需要。要根據(jù)患者的病情選擇液體的種類，同時也包括CRRT管路的選擇。置換液或透析液中所含的碳酸氫鹽根據(jù)具有體情況也需要調(diào)整，如枸櫞酸代謝會產(chǎn)生碳酸氫鹽。.選擇CVVH或CVVHDF模式的CRRT患者，需要補充超濾液的喪失，確保病人不因持續(xù)的血液凈化而影響患者體內(nèi)的血容量。選擇前稀釋或后稀釋方式應(yīng)該根據(jù)患者所期望的治療目標(biāo)選擇。.液體選擇要點〔一〕成品的透析液和置換液有不同的血漿電解質(zhì)組成，能夠滿足大多數(shù)臨床情況(E級)。雖然我們建議防止使用定制的透析液或置換液，但某些情況下可能需要特殊定制的透析液或置換液。在這種情況下，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的藥劑師進行配液，并采取嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，以確保不會發(fā)生錯誤(E級)。.液體選擇要點〔二〕抗凝劑及透析液和置換液要根據(jù)患者的血清電解質(zhì)和酸堿程度來選。需要個性化的使用透析液和置換液，并根據(jù)患者的臨床情況間斷(如每6-12個h)進行重新評估(E級)。

透析液和置換液應(yīng)該是無菌的，或者至少是超純的(A級)。置換液可以連接在濾器前和濾器后，也可以經(jīng)管路輸注或經(jīng)靜脈直接注入體內(nèi)。前稀釋可以通過降低FF，最大程度地減少管路的凝血，但是降低了治療劑量。后稀釋可直接將置換液輸注到患者體內(nèi)(A級)。.枸櫞酸如何影響透析液和置換液的使用?在枸櫞酸的抗凝作用下，枸櫞酸鈉從管路的動脈端輸注，與鈣離子結(jié)合，從而抑制凝血。因此，靜脈端需要輸注鈣溶液以維持正常的血清鈣濃度。由于枸櫞酸是堿性的，可能需要減少或去除透析液或置換液中的緩沖鹽(如:碳酸氫鹽，乳酸鹽)。透析液和置換液中不含鈣，以防止管路中發(fā)生枸櫞酸逆反效應(yīng)。如果使用高濃度的枸櫞酸鈉溶液，那么需要降低透析液和/或置換液中的鈉濃度，以防止高鈉血癥的發(fā)生。.液體選擇要點〔三〕在枸櫞酸抗凝治療期間，應(yīng)對血清中鈣離子進行規(guī)律的測量，以適當(dāng)?shù)卣{(diào)整枸櫞酸和鈣溶液的劑量。此外，應(yīng)密切監(jiān)測體內(nèi)酸堿平衡，防治代謝性堿中毒或枸櫞酸蓄積(E級)。.液體的平衡和調(diào)節(jié)在重癥患者中經(jīng)常遇到液體過負荷(定義為：體內(nèi)液體量增加或總輸入-總輸出/初始體重的值增加)，且預(yù)后不良，增加死亡率、機械通氣時間和住院時間。血管加壓素和感染性休克試驗發(fā)現(xiàn)，在ICU護理的前12小時中，液體的過負荷是驚人的，從8-30升不等。液體過負荷通常與少尿和AKI相關(guān)，即液體的攝入量不能隨著尿液的增加而減少，因此，使用CRRT進行超濾可以有效地治療液體過負荷。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，在較短的血液透析〔ＩＨＤ〕(3-4h)期間，他們無法耐受去除大量的液體(2-4升或更多)。.盡管使用血液凈化技術(shù)能夠降低液體的過負荷，還要根據(jù)具體病情選擇一個最正確的治療模式，如間斷血液透析，緩慢低效透析，腹膜透析或CRRT(包含了SCUF)。.CRRT模式的選擇需要考慮因素

要到達治療目標(biāo)所需要去除的液體總量,液體管理包含持續(xù)輸注的液體及出入量,血流動力學(xué)狀態(tài)(血壓、是否需要血管活性藥物的支持),患者能承受的液體去除速率,需要去除的溶質(zhì)及需要糾正的電解質(zhì)或尿毒癥醫(yī)療機構(gòu)所具備的條件。.CRRT的液體管理原那么是什么?為了到達調(diào)節(jié)液體的目的，需要理解機器設(shè)定的平衡與患者液體平衡之間的差異?？鼓齽?、超濾量及置換液速率將決定CRRT設(shè)定的平衡。這種設(shè)定的平衡可以結(jié)合病人的液體出入量來到達患者最終所需的液體平衡〔液體調(diào)節(jié)〕。使用CRRT的精準(zhǔn)液體調(diào)節(jié)不僅要考慮機器液體平衡的動態(tài)變化，還要考慮病人液體平衡的動態(tài)變化，使機器液體平衡與病人液體平衡相結(jié)合。.CRRT中液體的管理原那么

ADQI.org..液體整體的平衡(iBalance).CRRT的操作特點–液體去除和液體調(diào)節(jié).CRRT的液體管理的生理目標(biāo)和終點患者的液體調(diào)節(jié)(凈iBalance)是由患者的病情、臨床目標(biāo)、疾病種類、病情嚴(yán)重程度決定的。在CRRT開始時，液體管理策略應(yīng)根據(jù)患者的血流動力學(xué)和容量狀態(tài)決定。CRRT的參數(shù)根據(jù)患者的器官功能障礙的程度進行調(diào)整，以到達器官支持的目標(biāo)。需要間斷地重新評估治療效果，CRRT的優(yōu)點之一是可以個體化，快速滿足臨床需求。.一般情況下，使用CRRT去除的液體是在液體復(fù)蘇的降階梯階段開始的。為了到達臨床治療目標(biāo)，可以在復(fù)蘇的最適合及最穩(wěn)定階段考慮行CRRT(例如，在早期復(fù)蘇過程中，由于肺水腫而呼吸困難的患者可能會受益)。.CRRT中液體的去除重要概念------血漿再灌注率在機器去除液體過程中，最初主要去除血管內(nèi)的液體。血漿再灌注率是組織間的液體再回到血管內(nèi)的量，因此影響血液中液體去除的速率。如果超濾率超過了血漿的再灌注率，那么血容量就會減少，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。.

CRRT的液體調(diào)節(jié)應(yīng)該考慮總液體去除的目標(biāo)(凈去除量)，去除的速度(在給定的時間內(nèi)去除多少液體)，病人的液體狀況和病人的血流動力學(xué)穩(wěn)定性。沒有方法可以簡單地預(yù)測血漿再灌注率，因此，合理的操作方法是：以較低的去除率開始，逐漸增加至適宜的去除率。.目前臨床數(shù)據(jù)不能證實哪一種CRRT去除液體的模式最好，但一致認為維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和器官灌注是最重要的。CRRT治療較間斷血液凈化治療表現(xiàn)出一些優(yōu)勢——緩慢而連續(xù)的液體去除使血管有時間從其他組織間隙補充液體,減少由于液體去除引起的器官灌注障礙。間斷透析或超濾不適宜并且不能減少器官灌注異常的風(fēng)險。一項回憶性研究說明間斷的去除液體的方法較連續(xù)的去除液體，可由于反復(fù)的低灌注壓(缺血)而引起器官障礙而致不可恢復(fù)。.CRRT的一個獨特功能是，水和鈉濃度可以分開調(diào)節(jié)。去除與血漿濃度相同的液體，再使用低滲液(含較少的鈉)的置換液來補充。這不僅可以糾正高鈉血癥，還可以去除多余的鈉，從而糾正細胞外液體過負荷的問題。同樣，利用高滲鈉溶液可以提高鈉的含量，而不會影響液體的平衡。.如何能夠到達液體的去除和平衡?液體的管理是通過超濾和/或置換液的補充來實現(xiàn)的。間斷調(diào)整液體的超濾率及置換液補充量。超濾量被的調(diào)整，影響溶質(zhì)的去除(劑量)。為了到達液體的穩(wěn)態(tài)，CRRT設(shè)定的參數(shù)需要與患者的液體平衡相結(jié)合，因為機器設(shè)定的平衡沒有考慮病人液體的入量和出量。.CRRT液體平衡的調(diào)節(jié)方法.兩種不同的CRRT液體平衡的方法.

要點9:臨床醫(yī)生必須間斷評估液體平衡狀態(tài)，并調(diào)整參數(shù)以到達設(shè)定目標(biāo)。無論是使用藥物還是使用血濾機來治療，這些目標(biāo)決定治療的時機和方法。.

精準(zhǔn)CRRT：如何將不同的液體管理整合起來以到達治療目的?〔一〕

為了到達血漿成分和液體平衡的目的，CRRT處方的關(guān)鍵是什么?確定超濾量/小時(UF和/或透析量)，保證足夠的溶質(zhì)去除(我們建議速率設(shè)定在30ml/kg/h)。減少一定比例的液體，保證到達液體平衡所需要的凈超濾量，。.如何將不同的液體管理整合起來以到達治療目的?〔二〕補充的液體需要考慮其成分，以到達所需的血漿成分(電解質(zhì)和酸堿性)的目標(biāo)。治療時間及各參數(shù)監(jiān)測。所有的CRRT處方應(yīng)考慮機器的型號、使用的泵、治療模式和頻率、以及操作人員的培訓(xùn)時間和經(jīng)驗。.CRRT的液體管理步驟.

監(jiān)測〔一〕

監(jiān)測管路的完整性、血漿成分、液體平衡和溫度是CRRT中最重要的局部，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。濾器性能可以應(yīng)用濾出液與血液尿素氮(FUN/BUN)比值來監(jiān)測。抗凝效果應(yīng)規(guī)律使用APTT或抗xa的水平來監(jiān)測肝素或低分子量肝素的用量，以及檢測濾器后鈣離子濃度來監(jiān)測枸櫞酸的用量血漿成分應(yīng)規(guī)律(如:6-12h)檢測血清生化來進行評估。血流動力學(xué)參數(shù)，容量狀態(tài)，溫度和體重。在CRRT中出現(xiàn)的并發(fā)癥可能由于目標(biāo)設(shè)定的不當(dāng)，去除液體過多或過少，或由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和低血壓引起的。.監(jiān)測〔二〕出現(xiàn)低血壓和器官灌注不良的風(fēng)險，需要密切監(jiān)測患者的血流動力學(xué)狀態(tài)和對液體去除的耐受性。而大量的靜態(tài)和動態(tài)監(jiān)測技術(shù)，如實時Hct(相對血容量)的變化,生物阻抗,脈搏和每搏量變異等,這些指標(biāo)均不能夠準(zhǔn)確預(yù)測因為液體去除所致的低血壓。當(dāng)患者血壓波動太大時，頻繁地監(jiān)測血壓并調(diào)節(jié)液體超濾率適用于大多數(shù)患者。.監(jiān)測〔三〕建議對病人的血流動力進行密切監(jiān)測，并調(diào)節(jié)液體超濾率，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性。沒有研究說明哪一種監(jiān)測技術(shù)最好，臨床醫(yī)生應(yīng)間斷規(guī)律監(jiān)測血壓的變化?？紤]到病人對液體去除的反響難以預(yù)測,一個可行的方法是：以較慢的超濾率開始,緩慢增加到不影響血流動力學(xué)的最大速率,防止出現(xiàn)低血壓和影響終末