嚴(yán)重創(chuàng)傷及外科處置課件

陳志輝臺中榮民總醫(yī)院骨科部主治醫(yī)師國立陽明大學(xué)醫(yī)學(xué)工程研究所博士教育部助理教授嚴(yán)重創(chuàng)傷及外科處置

主觀評估主訴主要病史AMPLEAllergyMedicationPastIllness/PregnancyLastMealEvent/EnvironmentrelatedtotheInjury意識不清?創(chuàng)傷的評估及處置客觀評估A，B，C，D，EAirwayBreathingCirculationDifferentialDiagnosisExposure創(chuàng)傷的評估及處置客觀評估：身體各系統(tǒng)評估頭部上頷顏面頸部胸部腹部會陰、直腸、陰道肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷的評估及處置定義由外力造成頭顱及內(nèi)部組織傷害原發(fā)性腦部損傷意外事件發(fā)生同時(shí)，腦部受到機(jī)械性損傷；如腦震盪及腦挫傷續(xù)發(fā)性腦部損傷腦部代謝性傷害，通常於轉(zhuǎn)送病人或住進(jìn)醫(yī)院之後發(fā)生；如腦水腫，腦疝脫，感染，抽蓄。頭部外傷肇因交通事故高處摔落暴力打擊尖物穿入性傷口（子彈、刀子）頭部外傷分類依受傷時(shí)間分類頭部外傷分類依部位分類頭部外傷分類依傷口性質(zhì)分類頭皮：五層組織（皮膚、皮下組織、腱膜、鬆軟層、顱骨膜）血液：內(nèi)、外頸動脈神經(jīng)：前半部：第五對腦神經(jīng)後半部：第二、三對腦神經(jīng)頭部外傷分類依傷口性質(zhì)分類擦傷撕裂傷撕除傷鈍性頭部傷害尖銳性頭部傷害壓迫性頭部傷害頭部外傷護(hù)理評估病史AMPLE損傷機(jī)轉(zhuǎn)過去病史受傷後有無意識改變受傷前藥物史頭部外傷護(hù)理評估理學(xué)檢查ABCDE頭部受傷情形檢查頭皮與顱骨頭骨完整性是否有頭皮下血腫是否有異物插入（不要隨便拔出）瘀血浣熊眼（Racoon‘seye)：巴特爾氏徵象（Battle‘sSigns)腦脊髓液滲漏：耳漏、鼻漏頭部外傷護(hù)理評估理學(xué)檢查神經(jīng)狀態(tài)檢查格拉斯氏昏迷量表（GlasgowComaScale；GCS）AVPU：意識程度12對腦神經(jīng)瞳孔（大小對稱、光反應(yīng)）頭部外傷診斷項(xiàng)目顱骨X光頸椎X光腦部電腦斷層血液常規(guī)檢查頭部外傷處置頭皮裂傷無菌手套檢查傷口大小及深度直接加壓止血或止血鉗止血剃髮（距離傷口直徑5cm）消毒清創(chuàng)縫合：破損的帽狀筋膜要縫好頭部外傷處置顱骨骨折線性骨折：無骨頭移位，多位於顳骨中硬腦膜動脈破裂硬腦膜外血腫骨折有時(shí)延伸至顱底處置看頭皮有無挫傷或撕裂傷=>擴(kuò)創(chuàng)及縫合是否有顱內(nèi)壓升高徵象，神經(jīng)學(xué)狀態(tài)改變是否併發(fā)腦損傷=>依損傷程度予以處理頭部外傷處置顱骨骨折凹陷性顱骨骨折顱骨受重物壓迫或猛力撞擊造成凹陷臨床表徵通常合併頭皮裂傷、意識程度改變、視野缺陷、皮質(zhì)區(qū)運(yùn)動及感覺功能不足骨頭碎片：撕裂腦組織形成顱內(nèi)水腫、留在腦組織形成顱內(nèi)病變額骨凹陷：傷及嗅神經(jīng)形成嗅覺喪失顳骨凹陷：傷及顏面神經(jīng)，造成同側(cè)顏面麻痺，或傷及聽神經(jīng)造成聽力及平衡障礙頭部外傷處置顱骨骨折凹陷性顱骨骨折處理方式控制出血並評估是否需要輸血使用廣效性抗生素手術(shù)適應(yīng)癥骨碎片陷下壓迫非重要中樞區(qū)1公分以上壓迫大腦運(yùn)動區(qū)或感覺區(qū)及重要中樞區(qū)0.5公分以上骨片插入大血管造成大出血、腦挫傷及撕裂傷骨折骨片若為尖銳形，可能損傷硬腦膜，腦實(shí)質(zhì)或造成開放性頭皮裂傷時(shí)異物留存腦部神經(jīng)功能逐漸變差美觀（尤其是前額區(qū)受傷時(shí)）頭部外傷顱骨復(fù)位手術(shù)取走凹陷或鬆脫之骨片修復(fù)破損之硬腦膜，清除壞死及汙染之腦組織處置顱骨骨折顱底骨折：易損傷中腦膜動脈，造成硬腦膜上血腫前顱窩骨折：傷及篩骨之篩狀板、副鼻竇浣熊眼、血液或腦脊髓液鼻漏顱腔積氣、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)受損，頸動脈及海綿竇形成廔管中顱窩骨折傷及顳骨血液、腦脊髓液、腦組織會從外耳道流出第7、8對腦神經(jīng)受損後顱窩骨折傷及顳骨Battle’ssign

:常於受傷後24小時(shí)出現(xiàn)頭部外傷處置顱骨骨折顱底骨折處理觀察是否有腦脊髓液鼻漏或耳漏（用光暈現(xiàn)象或葡萄糖試紙測驗(yàn)來確認(rèn)是否為腦脊髓液）鼻漏時(shí)，不要打噴嚏、擰鼻子、用力咳嗽，也不要塞鼻孔維持平躺，不要頭部放低或抬高，以防腦脊髓液過度滲漏注射盤尼西林預(yù)防感染頭部外傷定義：暫時(shí)性神經(jīng)性受損的輕度頭部外傷，意識會喪失2~3分鐘且可能會對受傷事件遺忘，並無腦實(shí)質(zhì)損傷的情形；是一種非致命性損傷。臨床表現(xiàn)：嗜睡、頭痛、眩暈、噁心、躁動、喪失記憶、耳鳴、複視、麻木等情形，通常於24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)；而嗜睡、頭痛、眩暈可能會持續(xù)數(shù)週（因?yàn)槟X血流減少）腦震盪（BrainConcussion）護(hù)理措施維持正常腦功能及減少腦組織之損傷密切監(jiān)視生命徵象和意識程度改變之情形，若出現(xiàn)異?；驉夯⒓聪蜥t(yī)師報(bào)告。密切觀察是否出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高徵象。鼓勵臥床休息。將床頭抬高30°正確執(zhí)行居家照護(hù)事項(xiàng)，避免發(fā)生併發(fā)癥教導(dǎo)家屬當(dāng)病人出現(xiàn)下列情形時(shí)，必須立刻送回醫(yī)院檢查：頭痛加劇，血壓升高，意識清醒程度降低，嗜睡，視力模糊安排安靜環(huán)境臥床休息，避免過量噪音及過量的燈光刺激讓病人及家屬了解頭痛及頭暈情形會持續(xù)一段時(shí)間為正?，F(xiàn)象腦震盪（BrainConcussion）定義：頭部遭受某種物體有力的撞擊後形成腦組織瘀傷，導(dǎo)致腦組織梗塞及壞死的情形。造成的神經(jīng)性功能障礙會比腦震盪持續(xù)更久的時(shí)間；通常併有腦水腫現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)：創(chuàng)傷性健忘癥：連受傷前的事都忘記。喪失意識的時(shí)間較腦震盪持續(xù)的時(shí)間久，通常持續(xù)6小時(shí)以上行為改變，如激動或混亂頭痛、嗜睡、噁心、運(yùn)動麻痺、輕癱、以及有抽搐的可能去大腦或去皮質(zhì)僵直的姿態(tài)腦挫傷（BrainContussion）臨床表現(xiàn)生命徵象改變依損傷程度不同，可能會完全康復(fù)或造成永久性神經(jīng)缺陷前庭及眼球反射消失步態(tài)不穩(wěn)、身體無力感覺及語言障礙腦挫傷（BrainContussion）護(hù)理措施維持腦組織正常的血液流灌密切觀察是否有顱內(nèi)壓升高徵象採取抽搐的預(yù)防及處理措施協(xié)助準(zhǔn)備開刀除去大腦挫傷的部分密切觀察意識狀態(tài)的變化密切觀察生命徵象的變化，由其是體溫和血壓呼吸道清除功能失效之護(hù)理措施教導(dǎo)病患正確執(zhí)行居家照護(hù)事項(xiàng)，避免併發(fā)癥產(chǎn)生抽搐時(shí)的保護(hù)措施（將頭側(cè)向一邊，勿用力約束肢體）教導(dǎo)評估意識狀態(tài)安排安靜環(huán)境休息下床活動時(shí)需有家人扶持，保護(hù)其安全腦挫傷（BrainContussion）開放性氣胸張力性氣胸血胸連枷胸胸腔創(chuàng)傷定義：胸壁有傷口或缺損，空氣在大氣壓力下進(jìn)入肋膜腔，使肋膜腔無法形成正常的負(fù)壓狀態(tài)，導(dǎo)致患側(cè)肺臟萎縮原因：胸部穿刺傷，如肋骨骨折、心包膜穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、肝臟穿刺性切片檢查、鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管等造成。

開放性氣胸病理生理變化開放性氣胸理學(xué)檢查視診：開放性胸部傷口，胸廓擴(kuò)張不對襯，呼吸窘迫聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，心搏過速觸診：患側(cè)震動感消失，頸部皮下氣腫，氣管位移叩診：患側(cè)出現(xiàn)過度反響音醫(yī)療措施凡士林紗布或Sulfratulle敷料覆蓋受傷部位使氣胸關(guān)閉由腋前線至腋中線第5、6肋間插入胸管手術(shù)縫合胸壁缺損處止痛劑氧氣治療開放性氣胸護(hù)理措施維持呼吸道暢通並保持適當(dāng)換氣量半坐臥位，以利肺部擴(kuò)張鼓勵深呼吸及有效咳嗽之運(yùn)動凡士林紗布或Sulfratulle敷料覆蓋受傷部位使氣胸關(guān)閉若氣胸範(fàn)圍較大，動脈血液氣體分析值呈現(xiàn)低血氧，可予以氧氣吸入監(jiān)測是否發(fā)展為張力性氣胸，若發(fā)生張力性氣胸，必須將胸部敷料去除監(jiān)測胸管引流系統(tǒng)之功能及完整性維持血液動力學(xué)之完整性建立靜脈徑路，輸注液體或血液，恢復(fù)血管內(nèi)容量密切監(jiān)測生命徵象及心電圖變化開放性氣胸張力性氣胸非常危險(xiǎn)，尤其是患側(cè)位於左側(cè)，若未及時(shí)治療會壓迫心臟，造成血液回流量減少，心輸出量降低而導(dǎo)致死亡開放性氣胸是胸壁破損張力性氣胸是肋膜或肺葉撕裂張力性氣胸肇因胸壁受鈍傷引起肺葉撕裂（胸壁完整，但肋骨斷裂其碎片使肺臟受傷）正壓呼吸器設(shè)置不當(dāng)COPD病人肺氣腫的水泡自動破裂張力性氣胸張力性氣胸理學(xué)檢查視診：不安、躁動、突然嚴(yán)重呼吸窘迫，因肋膜腔壓力升高，導(dǎo)致頸靜脈怒張觸診：患側(cè)胸部活動減少或消失，心搏過速且弱，氣管由中線移至健側(cè)，心臟最大搏動點(diǎn)移至健側(cè)，因空氣移至組織間，造成頸及上胸部皮下氣腫聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，低血壓叩診：患側(cè)出現(xiàn)過強(qiáng)共鳴聲張力性氣胸診斷項(xiàng)目胸部X光肺臟、縱隔和氣管移至對側(cè)肺臟完全塌陷左側(cè)氣胸時(shí)，橫膈會因?yàn)楸粔憾尸F(xiàn)反轉(zhuǎn)下翻；右側(cè)氣胸則因?yàn)橛懈闻K，不會出現(xiàn)此現(xiàn)象肺動脈壓升高心電圖：心軸右移，胸前導(dǎo)程電幅高度減小，T波倒立張力性氣胸醫(yī)療措施針胸腔穿刺術(shù)目的：肋膜腔減壓，只能在肺漏氣的情形已經(jīng)停止後實(shí)施插入部位：14號針頭在患側(cè)鎖骨中線及第2肋間腔邊緣外側(cè)2指幅寬（避免傷及內(nèi)乳動脈）姿勢：若排除有頸椎受傷的可能後，採坐立姿勢水下引流胸管：氣胸範(fàn)圍超過一側(cè)胸部之20%、氣胸之空氣吸收緩慢、顯著臨床癥狀、氣胸範(fàn)圍擴(kuò)大化學(xué)性肋膜黏合術(shù)：四環(huán)黴素及滑石粉手術(shù)止痛氧氣張力性氣胸護(hù)理措施維持有效的呼吸道暢通及氣體交換持續(xù)且密切監(jiān)測動脈血液氣體分析值，依病人狀況給予高流量氧氣吸入若由胸管流出大量空氣，應(yīng)懷疑有支氣管破裂之可能持續(xù)監(jiān)測頸部、上胸部及插管附近皮下氣腫情形，若仍未消失，表示肺臟仍有傷口未閉合密切監(jiān)測胸腔水下引流系統(tǒng)功能及完整性，維持胸腔引流管暢通教導(dǎo)並鼓勵病人深呼吸，以協(xié)助將塌陷的肺臟再擴(kuò)張，並促進(jìn)氣體由肋膜腔排出張力性氣胸護(hù)理措施恢復(fù)足夠的灌流量及穩(wěn)定血液動力學(xué)密切監(jiān)測生命徵象、心搏速率及心臟節(jié)律的變化監(jiān)測周邊脈搏及膚色的變化建立靜脈徑路，輸注乳酸林格氏溶液或生理食鹽水以矯正休克徵象預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)勿做太激烈運(yùn)動適當(dāng)休息與睡眠保持規(guī)律生活，勿過於操勞或疲憊避免發(fā)生呼吸道感染張力性氣胸定義因胸壁及肺部外傷，血液堆積在肋膜腔，造成肺臟部分或全部塌陷的情況稱之為血胸此種創(chuàng)傷會因血液大量流失而引請血液動力學(xué)的極度不穩(wěn)定，導(dǎo)致發(fā)生低血量休克，生命因而受到威脅。肇因胸腔內(nèi)器官鈍傷或穿刺傷肋間動脈、主動脈弓、肺門、內(nèi)乳動脈撕裂傷。肺臟或肋膜腫瘤胸腔手術(shù)後抗凝血治療的合併癥血胸病理生理變化血胸理學(xué)檢查視診：因缺氧造成不安、躁動、意識混亂、呼吸速率變快且淺、呼吸困難、咳血、血痰、頸靜脈塌陷聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失、氣管移至對側(cè)觸診：患側(cè)胸壁震動感減弱；胸壁活動不對稱叩診：患側(cè)胸壁出現(xiàn)濁音休克癥狀：血壓下降、心搏過速、皮膚冰冷潮濕且蒼白、精神狀態(tài)改變血胸診斷項(xiàng)目胸部X光檢查盡可能以站立姿勢攝影，因?yàn)檠雠P攝影會造成縱膈變形移位影像。胸部下側(cè)影像出現(xiàn)混濁不透明樣胸腔穿刺術(shù)：可抽出血液動脈血液氣體分析值：pH值下降、PaO2減少、PaCO2增加肺功能檢查：肺容積減少血胸醫(yī)療措施於第5、6肋間插入胸管，以進(jìn)行肋膜腔引流使肺部再度擴(kuò)張緊急胸腔剖開術(shù)胸管插入後最初引流量為800~1500c.c.出血速率200c.c./Hr，持續(xù)4小時(shí)出血速率加快氧氣治療止痛輸血或輸液血胸護(hù)理措施維持有效的呼吸道暢通及氣體交換半坐臥位，深呼吸及有效性咳嗽監(jiān)測血液動脈氣體分析值變化，給氧氣，必要時(shí)插入氣管內(nèi)插管插胸管行水下引流，監(jiān)測引流液外觀、量及顏色監(jiān)測呼吸音及X光變化恢復(fù)身體足夠的灌流量，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定生命徵象、血紅素、血比容值建立靜脈輸液徑路或中心靜脈導(dǎo)管、補(bǔ)充液體和恢復(fù)血量血胸多根肋骨骨折，且每根肋骨有兩處骨折區(qū)，導(dǎo)致肋骨支架部分分開及胸壁喪失其穩(wěn)定狀態(tài)，稱之為連枷胸連枷胸病理生理變化連枷胸理學(xué)檢查聽診：骨折處呼吸音消失，呼吸時(shí)出現(xiàn)喘鳴聲視診：觀察有無呼吸短促，呼吸困難，潮氣容積不足，發(fā)紺（晚期），逆理性呼吸（paradoxicalrespiration，即吸氣時(shí)負(fù)壓增加，使連枷部分向內(nèi)凹；呼氣時(shí)負(fù)壓減低，使連枷部分向外擴(kuò)張)，痰液增多且成血液樣。觸診：胸廓擴(kuò)張不對稱，頸和上胸部出現(xiàn)皮下氣腫，按壓時(shí)肋骨骨折處呈現(xiàn)壓痛及摩擦音。連枷胸診斷項(xiàng)目胸部X光確定是否併發(fā)心臟損傷或合併氣胸、血胸縱隔和氣管移位肋骨骨折、肺塌陷動脈血液氣體分析：顯示低血氧及血碳酸過多肺功能測試：肺容量減少連枷胸醫(yī)療措施固定胸壁外固定於連枷部位上置放砂袋協(xié)助患者躺向患側(cè)以輕柔但堅(jiān)實(shí)的人為壓力施於連枷部位上內(nèi)固定插入氣管內(nèi)插管合併使用控制型人工呼吸器手術(shù)肋間神經(jīng)阻斷法，控制胸痛並維持正常換氣高流量氧氣治療止痛劑勿過量輸液，因常併有肺挫傷情形連枷胸護(hù)理措施恢復(fù)正常換氣功能及維持有效換氣維持血液動力學(xué)穩(wěn)定減輕胸痛不適連枷胸鈍傷穿刺傷消化、泌尿及生殖器官腹膜炎、出血、休克腹部創(chuàng)傷定義腹部遭受潛在壓碎傷或極大撞擊力量時(shí)，會造成廣大腹部組織傷害。實(shí)質(zhì)內(nèi)臟器官：脾臟、肝臟、腎臟、胰臟中空內(nèi)臟器官：腸道、膀胱。最常見的死亡原因是出血、敗血癥、休克腹部鈍傷肇因迅速減速造成的損傷，例如移動中的汽車撞到固定不動的物體時(shí)發(fā)生的損傷高處摔落，由骨盆骨折引起腹部無保護(hù)物覆蓋時(shí)造成的運(yùn)動性損傷。受鈍物打擊到腹部時(shí)重機(jī)器壓傷，如機(jī)車、貨車或汽車壓輾過腹部。腹部鈍傷理學(xué)檢查視診=>聽診=>叩診=>觸診先觸診會干擾腸蠕動音視診：除去衣物挫傷：安全帶綁的痕跡或瘀傷腹脹：腹內(nèi)受損，器官或血管破裂，血液、氣體或液體堆積聽診：右上腹開始，順時(shí)鐘檢察叩診：確定腹內(nèi)器官部位及大小，有無氣體或液體堆積觸診：檢查4個(gè)象限，是否有壓痛；勿過度用力，以免器官破裂。腹部鈍傷臨床表徵腹部疼痛腫脹，出現(xiàn)瘀斑和腫塊腹部僵硬且硬如木板無腸蠕動音休克徵象：皮膚冰冷潮濕，心搏過速，呼吸過速，微血管充盈時(shí)間延長直立性低血壓不安、躁動、意識混亂凱爾氏徵象（Kehr‘ssign）：由於血液刺激腹膜或腸道內(nèi)容物滲漏，使得疼痛處轉(zhuǎn)移至肩，若是左肩，表示脾臟破裂腹部鈍傷臨床表徵格雷－透納氏徵象（Grey－Turner‘ssigns)：腰協(xié)窩處瘀血，表示胰臟破裂庫柏尼爾徵象（CoopernailSign）：睪丸、陰唇