普外科王靜的護理查房

護理查房指導老師:汪紅霞查房同學：王靜病史匯報5床，吳有福，男，70歲?；颊哂谝辉虑盁o誘因下出現進食哽噎，無明顯不適，遂就診于合肥市第二人民醫(yī)院。2013.01.24外院電子胃鏡示：賁門占位，胃角潰瘍（A2），慢性萎縮性胃炎。2013.01.25外院胃鏡病理示：賁門腺癌，粘膜慢性炎伴灶狀糜爛，現為求進一步診治就診我院，門診擬“賁門Ca”收入我科。病程中患者一般狀況可，睡眠可，飲食、二便正常，體重無明顯變化，有高血壓病史五年余，長期服用降壓藥。入院體檢：神清，精神可，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，左上腹深度壓痛陽性，下腹軟，無壓痛及反跳痛，未見胃腸型及蠕動波，未觸及包塊，腸鳴音4次/分，移動性濁音（-），Murphy（-），雙下肢無水腫?；颊哂?013年2月6日下午在全麻下行腹腔鏡輔助根治性全胃切除+食道-空腸Roux-en-Y吻合+膽囊切除術，術后安返病房予抗炎、止血、支持等對癥治療。氧氣3L/Min吸入，鼻腸管暫時封閉，胃管引出少許液體，腹部切口無滲出，乳膠管引出約30ml血性液體，保留導尿通暢，患者于2013年2月8日凌晨4:00時許嘔血約50ml,現根據患者病情提出以下護理診斷：護理診斷日期護理診斷護理目標護理措施效果評價2013.01.29焦慮：與環(huán)境陌生以及擔心疾病有關。患者焦慮減輕。熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生、責任護士經常巡視病房，關心愛護病人，耐心解答患者提出的問題及疑問。介紹疾病相關知識以及相關病例的康復情況，減輕病人的心理負擔。鼓勵家屬多關心陪伴，用溫和勇氣與病人交流，減輕其內心不適患者在住院期間焦慮減輕，未出現明顯不適。2013.01.30知識缺乏：缺乏疾病及預后相關知識?；颊吡私饧膊『皖A后相關知識。護士經常巡視病房，向患者及家屬講解疾病相關知識。鼓勵相同疾病患者之間相互交流溝通，以增加對疾病知識的了解?；颊呒凹覍賹膊『皖A后有大致了解。預感性悲哀：與惡性腫瘤預后差有感患者情緒平穩(wěn)，未出現較大波動。告知家屬根據患者情況適時告訴相關病情鼓勵病人，增加對抗疾病的信心?；颊呶闯霈F明顯悲哀情緒。2013.02.05恐懼：與擔心手術風險及術后并發(fā)癥有關。患者恐懼減輕。做好術前宣教，使病人大致了解手術方式及過程，從而減輕其內心恐懼。介紹醫(yī)院醫(yī)療水平及成功病例，增加患者對手術的信心。鼓勵家人多關心陪伴，以減輕其心理壓力。患者對手術的恐懼感降低，情緒比較穩(wěn)定。2013.02.06疼痛：腹部疼痛與手術傷口有關。患者疼痛減輕。1術后6小時，生命體征平穩(wěn)后取半臥位，減輕腹壁傷口的張力，減輕疼痛。多與患者溝通交流，轉移其注意力。遵醫(yī)囑使用止痛藥物?；颊咛弁淳徑?。自理能力缺陷：與術后切口疼痛有關患者能解決部分自理活動。教育家屬多陪伴并協助患者床上適度活動。告知患者早日活動的重要性。患者自行能在床上活動。潛在并發(fā)癥：感染將感染的可能降到最低給予霧化吸入，稀釋痰液，預防肺部感染。做好口腔及會陰護理，防止口腔及泌尿系感染。及時更換切口輔料，做好引流管的護理，以防引起感染。密切觀察生命體征及血象，及時發(fā)現感染先兆。遵醫(yī)囑使用抗生素。每日開窗通風，消毒地面，保持病房空氣清新?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生感染。潛在并發(fā)癥：引流管效能下降與病人意識不清及舒適度改變有關引流管引流通暢，未發(fā)生效能下降。妥善固定，用膠布妥善固定于皮膚保持引流管通暢：定時擠捏，防止管道扭曲，折疊，受壓密切觀察：觀察引流液的量、顏色及性狀定期更換：遵循無菌操作，防止感染拔管指征健康教育：做好病人及家屬的健康教育工作患者住院期間未發(fā)生引流管效能下降的情況。2013.02.08舒適度的改變：與長時間臥床及留置各種管道有關。舒適度提高做好基礎護理，盡量滿足患者的合理要求。鼓勵患者適度床上活動，以減輕不適感。保持病房環(huán)境及床單位的整潔，增加患者的舒適感?；颊咦≡浩陂g未出現明顯不適?？謶郑号c嘔出鮮血及擔心預后有關恐懼感減輕1.立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快補液速度。2.心理護理，安慰患者及家屬，保持心情平靜，耐心解釋患者及家屬的問題3.遵醫(yī)囑，雙人核對后輸血4.觀察患者的大便，及時發(fā)現病情變化患者嘔血有效停止，心情平靜。潛在并發(fā)癥：營養(yǎng)失調低于機體需要量與手術創(chuàng)傷及禁飲食有關。患者營養(yǎng)能夠維持機體代謝，未出現明顯體重減輕。靜脈補充營養(yǎng)物質，滿足機體代謝所需。遵醫(yī)囑使用腸內營養(yǎng)，并觀察并發(fā)癥。患者住院期間營養(yǎng)狀況良好。潛在并發(fā)癥：輸血反應、輸血傳染病患者未出現輸血反應及輸血傳染病?；颊咻斞白鼋徊媾溲囼?。由雙人核對血制品，嚴格執(zhí)行輸血制度，輸血前肌注異丙嗪，輸血前后用生理鹽水沖管。密切觀察患者的輸血反應，輸血前15分鐘，緩慢輸入，病人無不適后，調節(jié)適當的速度?；颊呶闯霈F輸血反應及輸血傳染病。護理小結患者入院至今能夠積極配合完成各項治療和護理工作，能大致掌握疾病的相關知識和治療的配合要點。病情平穩(wěn)，精神尚可，不適感得以緩解，護患能夠有效溝通。現處于繼續(xù)治療護理中。健康教育1.告知患者及家屬胃癌的相關知識，使之能配合各項治療護理以及長期的自我護理。2.指導病人病人飲食，應少量多餐，多食富含營養(yǎng)素、易消化的食物。忌生冷、質硬、油膩、刺激性的食物，忌咖啡、濃茶及