南京市母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核審批表(-免-試-人-員-)_第1頁
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PAGEPAGE5南京市母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核審批表(免試人員)申請人姓名申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)項目執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱填表時間：年月日證書編號：南京市衛(wèi)生局制填表說明1.必須使用藍黑鋼筆或黑色簽字筆填寫此表。2.申報此表時，要提供申請人身份證、醫(yī)學(xué)學(xué)歷、技術(shù)職稱、《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、專業(yè)培訓(xùn)等證件證明的原件。3.離退休返聘人員、外聘人員要有原單位出具其所從事專業(yè)的證明原件，現(xiàn)聘用單位出具的聘用證明原件。4.申報此表時，一、二級醫(yī)療機構(gòu)申請人要填寫此表一式2份，區(qū)（縣）衛(wèi)生局、申報單位各存檔1份；三級醫(yī)療保健機構(gòu)申請人要填寫此表一式2份，報市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生與婦幼保健處2份；市衛(wèi)生局核發(fā)《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》后，市衛(wèi)生局、三級醫(yī)療保健機構(gòu)各存檔1份。

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