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醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)大理市其次人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科趙崢一、
醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全治理意義〔一〕、醫(yī)療安全和醫(yī)療擔(dān)憂全的界定1、醫(yī)療安全的界定醫(yī)療安全是指:病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體構(gòu)造或功能上的障礙、缺陷或死亡。2、醫(yī)療擔(dān)憂全的界定醫(yī)療擔(dān)憂全是指:病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中,但凡由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)、醫(yī)療治理過失或醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不當(dāng)?shù)染売?,而給病人造成允許范圍以外的心理、機(jī)體構(gòu)造或功能上的障礙、缺陷或死亡,均屬醫(yī)療擔(dān)憂全的范疇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評價醫(yī)療安全與擔(dān)憂全時,應(yīng)不能超越當(dāng)時所允許的范圍和限度;在制定醫(yī)療安全治理標(biāo)準(zhǔn)時,應(yīng)考慮當(dāng)時的執(zhí)業(yè)環(huán)境及其允許的范圍與限度為依據(jù)。醫(yī)療安全治理意義醫(yī)療安全是醫(yī)院治理工作者、寬闊醫(yī)務(wù)人員和病人以及家屬共同地心愿,也是標(biāo)志醫(yī)療質(zhì)量高的表達(dá);醫(yī)療擔(dān)憂全則是醫(yī)療治理工作水平低下的一個重要特征。由于治理者對醫(yī)療安全治理工作不力或不善以及對策不力,致使擔(dān)憂全因素不能有效地掌握,不能有效地防范醫(yī)療事故的發(fā)生或減輕醫(yī)療事故的損害,不能有效地避開不良后果,而給病人造成不應(yīng)有的苦痛、人身損害,殘廢或死亡的狀況,這些現(xiàn)象并非是偶有發(fā)生的,所以,加強(qiáng)醫(yī)療安全治理工作,是全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)健,其意義重大。主要在以下三個方面表達(dá):醫(yī)療擔(dān)憂全就不會產(chǎn)生高質(zhì)量的醫(yī)療效果。醫(yī)療活動過程無非是朝著二個結(jié)果轉(zhuǎn)化,一個是朝著好的方面轉(zhuǎn)化,另一個是朝著不好的方面轉(zhuǎn)化。但不管是哪種結(jié)果,都是多種因素作用于醫(yī)療活動所引起的,其中醫(yī)療活動擔(dān)憂全因素的影響往往表現(xiàn)得特別明顯,有的可能是構(gòu)成不好結(jié)果的直接緣由,引出輕病變重病,一病變多病,完整的機(jī)體變殘廢或死亡的嚴(yán)峻后果。所以,可以認(rèn)定,醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是并存于醫(yī)療活動中的因果關(guān)系,沒有完善的醫(yī)療安全治理,要想獲得良好的醫(yī)療效果,是不行能的。醫(yī)療安全是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的有效途徑。由于醫(yī)療擔(dān)憂全,會帶來延長病人治療時間和治療手段簡單化,從而增加物資消耗量,提高醫(yī)療本錢,增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有時還要付出額外的經(jīng)費(fèi)開支。只有完善的醫(yī)療安全治理才能保證醫(yī)院功能的有效發(fā)揮。醫(yī)院是以治療病人、保障人民群眾安康為其根本任務(wù)。假設(shè)不能有效地發(fā)揮醫(yī)院功能,以至連病人的人身安全都得不到保障,甚至增加整個社會的負(fù)擔(dān),這就與醫(yī)院的目的和宗旨相違反。醫(yī)院這種低能狀態(tài)很多是醫(yī)療擔(dān)憂全的反映。因此,醫(yī)療安全治理應(yīng)當(dāng)貫穿于醫(yī)療治理全過程,并作為醫(yī)院目標(biāo)和責(zé)任制治理的重要內(nèi)容。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量限定為對醫(yī)療效果的評價:包括:診斷是否正確、快速、全面;治療是否有效、準(zhǔn)時、徹底;治愈住院時間是長是短:有無由于醫(yī)療而給病人增加苦痛或損害等4個方面。——這是一個狹義的概念。隨著醫(yī)療市場的消失和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵不斷擴(kuò)大。廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括:工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理、社會對醫(yī)院整體效勞功能評價的滿足度。它將醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在特性與外在特性有機(jī)的結(jié)合在一起,表達(dá)了新時期對醫(yī)療效勞提出的新要求。醫(yī)療質(zhì)量治理包括:根底質(zhì)量治理、環(huán)節(jié)質(zhì)量治理、終末質(zhì)量治理三部份。根底質(zhì)量治理:主要是對醫(yī)療工作需求的各要素所進(jìn)展的質(zhì)量治理,包括人員、時間、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息六個方面。根底質(zhì)量治理工作主要是通過思想政治教育、質(zhì)量教育、治理規(guī)章制度的落實和獎懲來進(jìn)展。環(huán)節(jié)質(zhì)量治理:主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進(jìn)展的質(zhì)量治理,包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的治理。目前,環(huán)節(jié)質(zhì)量治理主要集中在一些關(guān)鍵性環(huán)節(jié)和重點(diǎn)對象,如:三級檢診、會診、查房、大手術(shù)、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療安全以及出問題的工作人員和特殊操作等。對重點(diǎn)環(huán)節(jié)和對象實行全面檢查、抽樣檢查或定期檢查,也可承受數(shù)理統(tǒng)計方法分析并實行相應(yīng)掌握措施。一般環(huán)節(jié)質(zhì)量治理,承受現(xiàn)場掌握的方法,覺察問題準(zhǔn)時訂正。終末質(zhì)量治理:主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。開展醫(yī)療質(zhì)量實時掌握醫(yī)療質(zhì)量實時掌握就是運(yùn)用掌握論和信息論的根本理論,建立醫(yī)療質(zhì)量實時掌握的治理模式,即醫(yī)療過程的前饋掌握、反響掌握和現(xiàn)場掌握的醫(yī)療質(zhì)量實時掌握系統(tǒng),實現(xiàn)醫(yī)院決策層、治理層和執(zhí)行層對醫(yī)療質(zhì)量實時信息的有效監(jiān)測和掌握。訂正了目前質(zhì)量治理只留意“治”的缺點(diǎn),而建立一個可“治”又可“防”的質(zhì)控系統(tǒng),通過加強(qiáng)過程治理、發(fā)揮“預(yù)防”作用,以期到達(dá)更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平的目的。進(jìn)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),是在全面質(zhì)量治理根底上進(jìn)展起來的更留意過程治理、環(huán)節(jié)質(zhì)量掌握的一種新的質(zhì)量治理理論。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),首先是加強(qiáng)質(zhì)量改進(jìn)的組織治理。質(zhì)量治理活動需要組織內(nèi)全部人員參與,人員間的分工是否合理、協(xié)作是否有利、職權(quán)是否到位,這些問題都將直接的影響治理績效。組織治理是合理組織人力資源,充分發(fā)揮成員才能,有效調(diào)動他們的主觀能動性和樂觀性。因此,組織治理是質(zhì)量治理首先應(yīng)解決的問題,其次是針對醫(yī)院的醫(yī)療效勞質(zhì)量問題作具體的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。二、影響醫(yī)療安全治理與醫(yī)療質(zhì)量的因素
1、影響醫(yī)療安全治理與醫(yī)療質(zhì)量的因素有:醫(yī)源性、醫(yī)療技術(shù)、藥源性、衛(wèi)生學(xué)〔院內(nèi)感染、環(huán)境污染、食品污染、射線損傷〕、組織治理、其他方面等因素。2、引起醫(yī)療擔(dān)憂全和醫(yī)療質(zhì)量不高的具體表現(xiàn):——效勞行為隨便性太大,表現(xiàn)在說話等方面,簡潔給病人及家屬造成誤會;——法律意識冷淡,對病人的知情權(quán)、隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)不夠敬重;——醫(yī)療活動中,違反衛(wèi)生治理法律、行政法規(guī)和規(guī)章制度以及診療標(biāo)準(zhǔn)和操作常規(guī),過失造成患者人身損害;——醫(yī)療文件書寫不標(biāo)準(zhǔn),造成在法律上不能舉證;——工作責(zé)任心不強(qiáng),造成給病人誤診、漏診、用錯藥、打錯針、誤傷器官、體腔遺留物品、推諉急危重病人等,增加了病人的苦痛。因此,只有通過有效的醫(yī)療質(zhì)量治理,我們才能實現(xiàn)三個提高:——提高醫(yī)療質(zhì)量暨效益——調(diào)整治理思路,提高治理水平——提高醫(yī)務(wù)人員待遇,調(diào)發(fā)動工樂觀性三、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中,就醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)〔第四章〕的要求:《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕實施細(xì)則》適用于公立細(xì)則》共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn),用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn),并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo),用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。包含核心條款33條。僅細(xì)則的第四章醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)這一章節(jié)中,就包含23節(jié);141條;322款,其中包含了核心條款13條,這也是整個細(xì)則中內(nèi)容最多、條款最多和核心條款分布最多的章節(jié)。因此也可以說,這一個章節(jié)是評審中份量最重,同時也是最簡潔消失紕漏的章節(jié)?!惨弧翅t(yī)療質(zhì)量治理組織有健全的質(zhì)量治理體系,院長是第一責(zé)任人。 醫(yī)院質(zhì)量治理組織主要包括:醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會、各質(zhì)量治理相關(guān)小組、質(zhì)量治理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全治理小組等。有醫(yī)院質(zhì)量治理組織架構(gòu)圖,能清晰反映醫(yī)院質(zhì)量治理組織構(gòu)造,表達(dá)院長是第一責(zé)任人。院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全治理和持續(xù)改進(jìn)方案》,確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。院長負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全治理目標(biāo)與職責(zé)。院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。 科主任是科室質(zhì)量與安全治理第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全治理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 有科室質(zhì)量與安全治理小組,科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全治理工作打算并實施。有科室質(zhì)量與安全治理制度并落實。有科室質(zhì)量與安全治理的各項工作記錄。 ——推動醫(yī)院層級治理——規(guī)定院內(nèi)各種關(guān)系——標(biāo)準(zhǔn)診療活動程序——促成院內(nèi)信息對稱、共享、共享——提高醫(yī)療質(zhì)量,確保患者安全——改善效勞形象,避開糾紛生成——推動醫(yī)院層級治理——規(guī)定院內(nèi)各種關(guān)系——標(biāo)準(zhǔn)診療活動程序——促成院內(nèi)信息對稱、共享、共享——提高醫(yī)療質(zhì)量,確?;颊甙踩纳菩谛蜗?,避開糾紛生成臨床各科室需要預(yù)備的18個記錄本:1、科室質(zhì)量與安全治理小組工作記錄本2、抗菌藥物臨床應(yīng)用治理登記本3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本4、疑難危重病例爭論記錄本5、死亡病例爭論記錄本6、醫(yī)療糾紛〔預(yù)警〕登記本7、非打算二次手術(shù)登記本8、出院病人隨訪記錄本9、“危急值”接收登記本10、科務(wù)會記錄本11、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄本12、單病種治療掌握治理記錄本13、臨床路徑治理記錄本14、新技術(shù)和新工程開展?fàn)顩r登記本15、醫(yī)院感染治理記錄本16、安康教育記錄本17、毒麻精藥品治理本18、住院時間超過30天的患者治理與評價登記本以下是科室質(zhì)量與安全治理小組工作記錄本的模板檢查的方法和痕跡記錄28項臨床工作人員應(yīng)知應(yīng)會材料
1、將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作打算,有實施方案,專人負(fù)責(zé)。參與支援下級醫(yī)院效勞納入各級人員晉升考評內(nèi)容。2、在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi),醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)效勞流程,有完整的相關(guān)資料。3、建立健全醫(yī)院應(yīng)急治理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng),負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急治理工作的,有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,院長是醫(yī)院應(yīng)急治理的第一責(zé)任人。各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。依據(jù)衛(wèi)生行政部門指令擔(dān)當(dāng)突發(fā)公共大事的醫(yī)療救援及防控工作。4、醫(yī)務(wù)人員敬重患者的知情選擇權(quán)利,對患者或其近親屬、授權(quán)托付人進(jìn)展病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時,能供給不同的診療方案。醫(yī)務(wù)人員熟知并敬重患者的合法權(quán)益。5、醫(yī)務(wù)人員自覺愛護(hù)患者隱私,除法律規(guī)定外,未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者狀況。6、緊急狀況下醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn),雙人核查前方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)時補(bǔ)記。7、全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序,并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。8、醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”工程及內(nèi)容,能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息,按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后,準(zhǔn)時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)準(zhǔn)時追蹤、處置并記錄。9、有主動報告醫(yī)療安全〔不良〕大事的制度與工作流程。建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的鼓勵機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員對不良大事報告制度的知曉率100%。10、依據(jù)《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》,對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。將病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的根本內(nèi)容之一,醫(yī)師知曉率100%11、各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。科室將住院時間超過30天的患者,作大查房重點(diǎn),有評價分析記錄。12、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)治理制度與程序。手術(shù)分級授權(quán)治理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、力量相符。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。13、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師力量評價與再授權(quán)的制度與程序,并落實。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。14、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄〔特殊狀況下,由一助書寫,主刀簽名〕參與手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。15、麻醉分級授權(quán)治理落實到每一位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、力量相符。獨(dú)立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。麻醉醫(yī)師知曉率100%。16、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥有準(zhǔn)時報告的流程。處理過程應(yīng)當(dāng)?shù)玫缴霞夅t(yī)師的指導(dǎo)。處理過程記錄于病歷/麻醉單中。麻醉醫(yī)師對標(biāo)準(zhǔn)和流程的知曉率100%。17、醫(yī)院感染掌握與環(huán)境安全治理程序與措施。有定期對取材室、切片室等進(jìn)展甲醛、二甲苯濃度的檢測報告,保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍,每年至少有一次院外年度檢測報告。有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收,嚴(yán)禁隨便傾倒入下水道。嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)。有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和治理標(biāo)準(zhǔn)。病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。18、保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成。病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。嚴(yán)禁承受口頭或報告的方式。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。19、開展對臨床醫(yī)師輸血學(xué)問的教育與培訓(xùn),每年至少一次。醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。20、執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定,輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險,并簽署“輸血治療知情同意書”。因搶救生命垂危的患者等特殊狀況需緊急輸血,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。21、落實臨床用血申請、申請審核制度,履行用血報批手續(xù)。輸血申請單審核率為100%。大量用血報批審核率100%。用血的申請單格式標(biāo)準(zhǔn)、書寫標(biāo)準(zhǔn)、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù),需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意,報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。緊急用血必需履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。22、建立輸血治理信息系統(tǒng),做好血液入庫、貯存和發(fā)放治理。血液的出入庫記錄完整率為100%。血液有效期內(nèi)使用率為100%。23、有掌握輸血嚴(yán)峻危害〔SHOT〕的方案與實施狀況記錄。一旦消失可能為速發(fā)型輸血反響病癥時〔不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷〕,馬上停頓輸血,并調(diào)查其緣由。輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天,以便消失輸血反響時重新進(jìn)展測試職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結(jié)果的反響率為100%24、各級醫(yī)師把握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證,并嚴(yán)格執(zhí)行,在實施介入診療前,由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)展知情同意告知,包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后留意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等,并簽署知情同意書,保存在病案中。相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率100%。25、急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn),滿足綠色通道要求。急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時效勞。落實首診負(fù)責(zé)制,急危重癥患者實行“先搶救、后付費(fèi)”。落實急會診制度,保障急危重癥患者得到準(zhǔn)時救治。建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制,保障患者優(yōu)先收住入院,建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診效勞流程。重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員生疏本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。26、貫徹《醫(yī)院投訴治理方法〔試行〕》,實行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)立或指定特地部門統(tǒng)一承受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴,準(zhǔn)時處理并答復(fù)投訴人。妥當(dāng)處理醫(yī)療糾紛。相關(guān)人員生疏流程并履行相應(yīng)職責(zé)27、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展知情同意和告知方面的培訓(xùn),主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言,與患者及其近親屬溝通,并履行書面同意手續(xù)。對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療〔如化療〕或輸血、使用血液制品、珍貴藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。28、在診療活動中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”,至少同時使用姓名、年齡兩項等工程核對患者身份,確保對正確的患者實施正確的操作。有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、誕生年月、年齡、病歷號、床號等〔制止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕。相關(guān)人員生疏上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。十大患者安全目標(biāo)主要措施與適用范圍
目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性
1.1多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室〔各部門〕患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前,必需嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法,如姓名、床號等〔制止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕
1.2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前,實施者應(yīng)親自與患者〔或家屬〕溝通,作為最終確認(rèn)的手段,以確保對正確的患者實施正確的操作
1.3完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程〕的患者識別措施
1.4建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度,作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段〔ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室〕
1.5職能部門〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部〕落實督導(dǎo)職能,有記錄目標(biāo)二、提高用藥安全
2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品治理
2.2有誤用風(fēng)險的藥品治理制度/標(biāo)準(zhǔn)
2.3全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序,且有簽字證明
2.4在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要留意藥物配伍禁忌
2.5輸液操作標(biāo)準(zhǔn)與安全治理制度、有預(yù)防輸液反響措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施
2.6病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反響的觀看制度和程序,醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀看制度和程序,且有文字證明
2.7臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者供給合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反響的詢問效勞指導(dǎo)
2.8合理使用抗菌藥物目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑
3.1在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,不使用口頭或通知的醫(yī)囑
3.2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊狀況下,對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑,護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述,在執(zhí)行時實施雙重檢查
3.3接獲口頭或通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時,接獲者必需標(biāo)準(zhǔn)、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與,進(jìn)展復(fù)述確認(rèn)無誤前方可供給醫(yī)師使用目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
4.1擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時,說明該手術(shù)前的各項預(yù)備工作已經(jīng)全部完成
4.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度
4.3多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,落實醫(yī)院感染掌握的根本要求
5.1手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生治理制度和手部衛(wèi)生實施標(biāo)準(zhǔn),配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手部衛(wèi)生供給必需的保障與有效的監(jiān)管措施
5.2操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作標(biāo)準(zhǔn),確保臨床操作的安全性
5.3器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械
5.4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒,應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染掌握的根本要求
5.5手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染掌握的根本要求目標(biāo)六、建立臨床試驗室“危急值”報告制度
6.
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