第十二章骨和關(guān)節(jié)結(jié)核

第十二章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第一節(jié)總論（一）肺內(nèi)原發(fā)病 （二）1.單純骨結(jié) （二）2.單純滑膜結(jié)（三）1.（三）2.3-208（一）單純性骨結(jié)核結(jié)核病灶局限于骨組織，多見(jiàn)于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管狀骨兩端的松質(zhì)（二進(jìn)展緩慢。滑膜感染結(jié)核后，其表層充血，水腫，漿液滲出和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，關(guān)節(jié)液增多，常呈混濁。后來(lái)滑膜由淺紅色變?yōu)榘导t色，表面粗糙，晚期則纖維組織增生而肥厚變硬。如病變逐步擴(kuò)散，關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)均受破壞。形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核單純骨或滑膜型結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，除骨與滑膜病變外，關(guān)節(jié)軟骨也發(fā)生破壞或被剝離，而發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)軟骨再生能力很差，一旦破壞，即使病變停止，缺損處也只能被纖維組全身或局部癥狀均較明顯。可有寒性膿腫形成，經(jīng)組織間隙向他處擴(kuò)散，有的自行穿破或誤被切開(kāi)，引發(fā)繼發(fā)性感染，竇道經(jīng)久不愈。（一）全身癥狀輕重不一，普通為慢性發(fā)病過(guò)程，多為低熱，消瘦等癥狀，如合并感染，可有高熱，傷局部癥狀發(fā)展緩慢，早期多為偶然的關(guān)節(jié)疼痛，逐步加重并轉(zhuǎn)為經(jīng)常疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，有（二）X線檢查早期X光照片可無(wú)明顯變化，后來(lái)有骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，以及骨質(zhì)破壞和寒性膿481/1，000結(jié)000結(jié)核菌素作皮內(nèi)注射實(shí)驗(yàn)。有關(guān)節(jié)積液時(shí)可作穿刺化驗(yàn)，查結(jié)核菌；有時(shí)需作培養(yǎng)及動(dòng)物接種，必要（三）（一）全身治療重要為全身支持療法及藥品療法。支持療法涉及增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)、新鮮空氣，適宜陽(yáng)光和以同時(shí)應(yīng)用兩種為好，可增加藥效，并可減少細(xì)菌的耐藥性。其中鏈霉素抗結(jié)核效果較其它二種為好，但8顱神經(jīng)的毒效，如耳鳴、暈眩、走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)等，如發(fā)生耳聾，常不能恢復(fù)，故一有癥狀應(yīng)立刻改藥。注意細(xì)菌對(duì)鏈霉素的耐藥性，故不適宜使用過(guò)久或劑量過(guò)大。普通每日一克，肌肉注15～25毫克/公斤30～40克。如需較長(zhǎng)時(shí)間使2～313110010～20毫克/公斤/日，分三次給。普通反映較小，可有興B6防治。對(duì)氨基柳酸鈉（），3～4克，0.2～0.3克/公斤/4～6月，如病變重要在滑膜部分，骨質(zhì)受累較少，應(yīng)注意爭(zhēng)取保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)功效；用牽引法，保持（三）病灶去除術(shù)此手術(shù)是直接進(jìn)入病灶，完全或近乎完全將病變?nèi)コ蓛?。?shí)踐證明，此手術(shù)可達(dá)成第二節(jié)1較多，負(fù)重?fù)p傷為一誘因。（一）中心型或幼年型（二）邊沿型又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大小朋友或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變（三）前側(cè)型或骨膜下型（四）附件結(jié)核（一）早期有貧血，體重減輕，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛重要在脊椎病變部位，發(fā)行走和脊柱活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。（二）肌肉痙攣及運(yùn)動(dòng)障礙肌肉痙攣，脊柱活動(dòng)受限是機(jī)體的一種保護(hù)性作用。小朋友因熟睡后肌部僵直如板，拾物時(shí)不敢彎腰而屈髖、膝（拾物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性）（3-210），防腰背活動(dòng)疼痛。圖圖3-209托頭（頸椎結(jié)核 圖3-210拾物（腰椎結(jié)核（三）晚期常有背部畸形（3-211）和寒性膿腫（3-212）1.2.3-2113-212（四）截癱（五）X線檢查可顯示不規(guī)則的骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰（一）在病灶活動(dòng)期必需堅(jiān)持臥床，否則，病變的椎體在承重（坐、立或行走）狀況下，將加速破壞、塌陷，形（在小朋友成長(zhǎng)后，因脊柱發(fā)育受影響和脊髓受壓而發(fā)生截癱）。在小朋友尤需堅(jiān)持臥床，常需數(shù)年時(shí)間。臥床期間可適宜進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng)和背部肌肉收縮活動(dòng)?？拱A藥品的應(yīng)用鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨柳酸鈉綜合應(yīng)用，效果較好，可減少細(xì)菌對(duì)藥品的耐藥性。其它時(shí)間，根據(jù)狀況，可間隙使用鏈霉素、異煙肼及對(duì)氨柳酸鈉（3～4克，3/日），3～6個(gè)月。壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血沉等正常，X線顯示骨愈合良好。（二）在適宜狀況下應(yīng)采用手術(shù)療法，以達(dá)成治愈病灶，縮短療程和恢復(fù)機(jī)體功效的目的。根據(jù)病情選用脊柱融合、病灶去除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術(shù)。普通有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，多（3-213（3-214對(duì)小兒患者手術(shù)要謹(jǐn)慎，普通以非手術(shù)療法為主，但必須堅(jiān)持臥床，避免承重走路，必要時(shí)采用脊椎融合術(shù)及病灶去除術(shù)。手術(shù)切口2.3-213（（1）（2）3-214（三）寒性膿腫的治療如膿腫過(guò)大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈霉素，以免膿腫破潰和發(fā)生繼發(fā)性10%，應(yīng)貫徹防止為主的方針，重要方法為脊椎結(jié)核活動(dòng)期術(shù)（3-215），待截癱恢復(fù)，普通狀況好轉(zhuǎn)后，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定。3-215胸椎結(jié)核合并截癱，前外側(cè)病灶去除及減壓術(shù)。15歲以上青壯年，女性較多。有時(shí)發(fā)生在腹股溝，臀部或會(huì)陰部，在盆腔內(nèi)少見(jiàn)，如骶骨破壞嚴(yán)重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因膿腫張力大自行穿破形成竇道。發(fā)病普通較脊椎結(jié)核緩慢，往往先發(fā)現(xiàn)膿腫，疼痛及壓痛，又往往因膿腫破潰減壓，疼痛減輕而延誤診療。有下背及患側(cè)骶髂部疼痛。也可有“坐骨神經(jīng)痛”即轉(zhuǎn)移痛至患側(cè)臀部及股外側(cè)。但與腰椎間盤突出站立時(shí)普通身體向健側(cè)傾斜；走路時(shí)不敢跨大步。仰臥位常感骶髂部疼痛。X線照片檢核對(duì)早期診療很重要，需照骶髂關(guān)節(jié)正位及斜位（關(guān)節(jié)的矢狀面），可見(jiàn)骨質(zhì)破壞、死骨（1）切 （2）顯露膿腫及病3-216（1）（2）鑿開(kāi)一帶蒂骨瓣向內(nèi)側(cè)翻開(kāi)，顯露骶髂關(guān)節(jié)3-217骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病灶去除術(shù)，后顯露法1～2月后解決后部，并作關(guān)節(jié)融合。初起病灶以骨型為多見(jiàn)，滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭，逐步擴(kuò)大，穿入關(guān)節(jié)，形成全（3-218）必須主動(dòng)地提供轉(zhuǎn)化矛盾的條件，排除不利因素，轉(zhuǎn)化病理過(guò)程，使病人早日恢復(fù)健康和肢體功效。3-218（一（沿閉孔神經(jīng)向膝部放散要避免誤診為膝關(guān)節(jié)病變。檢查時(shí)病變的髖關(guān)節(jié)有活動(dòng)受限和疼痛，疼痛隨病變的發(fā)展而加重，活動(dòng)時(shí)加重。（三）畸形由于肌痙攣的成果，髖關(guān)節(jié)有屈曲、內(nèi)收攣縮畸形，托馬氏征（Thomas）陽(yáng)性（3-2193-220），并可引發(fā)髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，肢體相對(duì)地變短。在小朋友如有骨骺破壞影響生長(zhǎng)3-219髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮3-220（四）壓痛（五）竇道形成（六）X線檢查局部早期有股骨頭及髖臼骨質(zhì)疏松，后來(lái)因軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)可有不規(guī)則破壞（3-218），有死骨或空洞，甚至股骨頭、頸完全破壞，但少有新骨形成，可有病理脫位。（一）（二）（三）牽引可糾正肌肉痙攣引發(fā)的關(guān)節(jié)畸形，用持續(xù)皮膚牽引，早期糾正部分或全部屈曲攣縮，用（四）效位（3-221），3個(gè)月。3-221注意術(shù)中勿使關(guān)節(jié)脫臼，以免影響股骨頭循環(huán)，不作融合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)牽引及抗結(jié)核藥品治療，在不承重狀況下早期活動(dòng)，可保全關(guān)節(jié)部分或大部活動(dòng)功效。140萬(wàn)單位。3-2223-2233-224診療應(yīng)根據(jù)臨床體現(xiàn)、體溫、血沉、X線檢查，必要時(shí)及時(shí)作活體組織檢查，動(dòng)物接種以擬定診療。（一）支持療法和抗結(jié)核藥品治療（二）早期臥床及牽引（三）11～212周，如無(wú)效，應(yīng)早期（四）180°位，注意勿傷骨骺。(2)(2)(3)(1)鋼鋼部分骨質(zhì),釘釘交交交交叉叉固固定定側(cè)正面面觀觀3-225重要為局部腫脹、疼痛和跛行。負(fù)重和足內(nèi)外翻活動(dòng)可引發(fā)疼痛，局部有壓痛。如有繼發(fā)感染，全身X發(fā)病緩慢，局部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛，局部腫脹，有壓痛。X線照片顯示骨質(zhì)疏松，骨80°30°位。3-226