小兒麻醉舒適化技術

小兒麻醉舒適化技術（Parent—PresentInductionofAnesthesia，PPIA）；小兒絕不是小大人溝通交流困難不恰當?shù)穆樽眢w驗會造成小兒心理障礙小兒心理發(fā)育的不成熟性使得小兒在麻醉過程中容易出現(xiàn)焦慮和痛苦的心理，不僅會引起小兒生理功能紊亂，還可能導致小兒術后長時間的行為障礙。冷漠不愿進食抑郁夜尿噩夢小兒麻醉的痛苦反應夜尿抑郁不愿進食冷漠噩夢麻醉前舒適化技術麻醉誘導舒適化技術麻醉復蘇舒適化技術展望舒適化技術模型角色扮演術前錄像放映卡通故事展示麻醉面罩的熟悉木偶表演手術室參觀術前心理準備項目小兒麻醉前舒適化技術麻醉前舒適化技術相關準備麻醉前氣管導管的選擇生理指標的評估小兒心功能的評估小兒氣管導管號碼（內徑）及插入長度估計年齡或體重導管號碼內徑.(mm)

經口插入長度(cm)經鼻插入長度(cm)1kg2.572kg2.5或3.083kg3.0或3.590~3個月3.510124個月3.51112.57個月4.01213.61歲4.012142歲4.513153歲5.014164歲5.015175歲5.516186歲5.516187歲6.017198歲6.017199歲6.5182010歲6.5182011~12歲7.02022不同年齡小兒正常生理指標收縮壓kPa(mmHg)呼吸(次/分)脈搏(次/分)心指數(shù)(min.㎡)血紅蛋白(g/L)氧耗量﹝ml/(kg.min)﹞新生兒8.7（65）30~501302.51706六個月12.0（90）25~351202.011051歲12.7（95）25~351202.012055歲12.7（95）25~30903.7125612歲16.0（120）20~25804.31303心功能狀況評估Ⅰ級：無癥狀，吮乳和正常小兒無異Ⅱ：在乳兒，吮乳時可有輕度呼吸急促或多汗，年長兒活動時有異常的呼吸困難，但生長發(fā)育尚正常Ⅲ：吮乳好活動時有明顯的呼吸急促，喂哺時間延長，生長因心力衰竭而發(fā)育不良Ⅳ：休息時亦有癥狀，呼吸急促，有三凹征，呻吟和多汗近些年來，術前準備的項目側重于父母的參與和家庭的作用。家庭中心術前準備項目不僅可以有效降低小兒術前焦慮，還可以減少小兒麻醉誘導期間的痛苦反應和改善術后恢復的情況。家庭中心術前準備項目（ADVANCE）A→項目目的(Anxietyreduction)D→恐懼焦慮的轉移(Distraction)V→術前教育視頻(Video)A→父母與整個家庭的參與(Addingparents)N→避免過多的安慰(Noexcessivereassurance)C→指導父母配合麻醉醫(yī)師(Coachingparents)E→使小兒熟悉面罩(Exposuremaskpractice)不僅在術前準備項目時需要以家庭為中心進行，在麻醉誘導階段和術后麻醉恢復階段也需要整個家庭的參與，這樣才能最大限度的減少小兒麻醉的痛苦反應。麻醉誘導舒適化技術父母陪伴小兒麻醉誘導（presenceofparentsattheinductionofanesthesia,PPIA)其概念是：在麻醉誘導階段通過父母的陪伴和安撫減輕小兒的痛苦和增加小兒誘導順應性具體實施的步驟由麻醉醫(yī)師先行入手術間準備麻醉用具，以便于小兒入室后可以立即實施麻醉視頻\1.mpg允許小兒父母中一人更換隔離衣和陪伴小兒進入手術間。視頻\2.mpg在小兒親屬陪伴下對小兒實施全憑吸入（七氟烷）麻醉誘導。小兒完全失去意識后，請小兒親屬離開，實施生命體征監(jiān)測、靜脈穿刺等操作。靜脈給予鎮(zhèn)痛，肌松藥物，實施氣管插管。視頻\3.mpg

|------------|------------|------------|-----

|------------|------------|------------|-----吸入+靜脈誘導吸入誘導入睡開放靜脈氣管插管機控呼吸入睡開放靜脈氣管插管機控呼吸吸入小兒麻醉誘導的步驟七氟烷吸入誘導技術1分鐘內意識消失---環(huán)路預充(排空手控呼吸囊;

打開逸氣閥;

將揮發(fā)罐設定到濃度為8%;

新鮮氣流量8L/min,并持續(xù)60秒后再給患兒面罩吸入.---從呼氣末容量到最大吸氣容量的一次單一呼吸,之后---簡單深呼吸---七氟烷Sevoflurane一項研究試驗兒童吸入12%七氟烷誘導，發(fā)現(xiàn)誘導時間縮短了近1/4，并且血流動力學穩(wěn)定性，雖然呼吸暫停有所增加，但其它氣道副反應無增加。BrJAnaesth1998;80:A36ThwaitesAJ,etal.Sevoflurane小兒術中麻醉管理麻醉選擇常采用靜吸復合麻醉；盡量少用或不用氯胺酮；7歲以下兒童盡量少用或不用咪唑安定；無創(chuàng)血壓的袖帶注意寬度，及起始壓力；注意心率；插管可口腔或鼻腔（鼻粘膜收縮劑）；在25cmH2O的氣道壓力下能夠聽見輕微漏氣。插入深度應在聲帶下至少3cm。小兒術中麻醉管理患兒頭偏向一側；氣管導管各個連接處固定牢靠；為防止氣管導管壓折，氣管導管下需放置合適高度的軟墊；注意患兒的保溫，建議四肢用棉墊包裹；注意血流動力學的穩(wěn)定；機體應激反應和糖代謝狀態(tài)，新生兒、小嬰兒應適當補充葡萄糖，按120~300mg/kg/h，測血糖。小兒術中補液方案小兒術中可采取“421”補液方案例如：10kg的小兒禁食4h，將喪失液體160ml，故第一小時應給120ml（生理維持量40ml+失液量的一半80ml），第二小時和第三小時各給80ml（維持量40ml+失液量的四分之一40ml）麻醉復蘇舒適化技術小兒麻醉復蘇舒適化最大的問題是術后鎮(zhèn)痛；小兒鎮(zhèn)痛最大的問題是安全和療效；2004年ASA發(fā)布的圍術期急性鎮(zhèn)痛指南中指出：更為積極的小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于肌內注射鎮(zhèn)痛；對年齡小于5歲和不能配合的小兒，則可以采取護士或家長控制鎮(zhèn)痛。麻醉復蘇舒適化技術小兒術后鎮(zhèn)痛最常使用阿片類藥物；舒芬太尼的使用劑量推薦：配置時，以按1.5-2ug/kg配置在100ml液體中，使用48小時背景輸注為2ml/h，單次注射為0.5ml。PCA:負荷劑量為0.05-0.1ug/kg；背景劑量為0.03-0.04ug/kg/h，單次沖擊劑量為0.01ug/kg，最大量為0.1-0.2ug/kg/h。父母陪伴麻醉復蘇指在麻醉復蘇室中病情穩(wěn)定的小兒在父母的陪伴下蘇醒，小兒睜眼時可以看到父母，得到父母的安慰，理論上可以減少小兒蘇醒后的躁動和譫妄。視頻\4.mpg研究表明，父母陪伴麻醉復蘇能夠減少小兒術后2周消極行為的改變。隨著小兒麻醉舒適化要求的提高，關注PPIA的麻醉醫(yī)師也越來越多（Parent—PresentInductionofAnesthesia，PPIA）；

學者Kain等人比較了美國和英國小兒麻醉醫(yī)師對PPIA的態(tài)度。結果顯示，大部分的小兒麻醉醫(yī)師（英國82%，美國64%）認為PPIA可以減少小兒術前焦慮和增加小兒誘導順應性；2010年英國麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的麻醉醫(yī)師術前工作和角色指南中指出，小