醫(yī)院培訓(xùn)課件：《血液灌流》

血液灌流

Hemoperfusion

血液灌流（Hemoperfusion，HP）是將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除外源性或內(nèi)源性毒素；將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種血液凈化方法。目前臨床上主要用于藥物逾量和毒物中毒搶救，亦用于尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變、急性肝性腦病、牛皮癬及多種免疫性疾病治療。

造型：圓柱形、腰鼓形、梭形等活性炭：100～300g

樹脂：NK107XAD-4250～350g一.HP灌流器二.血液灌流機(jī)1．專用血液灌流機(jī)：內(nèi)有報(bào)警、加溫系統(tǒng)，可按需設(shè)定溫度等；2．亞太HP、HE兩用機(jī)：有加溫及報(bào)警系統(tǒng)；3．普通血透機(jī)（1）HP時將V回路水浴于400C溫水中；（2）與血透器串聯(lián)使用：透析液加溫，HP灌流器在HD透析器前；三、HP操作技術(shù)一.患者條件評估患者體重、胖瘦血管條件血容量及生命體征凝血功能的判定患者及家屬的配合程度可能的并發(fā)癥治療后的處理二.選擇建立血路的方式1、留置導(dǎo)管一般選用雙腔（單腔）血透導(dǎo)管，體重1okg以上的小兒選擇7F導(dǎo)管，10kg以下選擇5F導(dǎo)管，雙腔單管留置在股靜脈內(nèi)。對于新生兒，如果臍部血管通暢，可經(jīng)臍靜脈將導(dǎo)管送至腔靜脈內(nèi)，小嬰兒可在透視下將導(dǎo)管頭從頸內(nèi)靜脈送至右心房上部。

2、靜-靜脈穿刺成人16G的套管針和普通留置針各一根小兒17G的套管針留置股靜脈，17-18號穿刺針穿刺患兒肘正中靜脈作為靜脈回路既快捷又經(jīng)濟(jì)，操作簡單，并發(fā)癥少

3、動-靜脈穿刺成人16G的內(nèi)瘺針各一根，動脈穿刺選足背動脈、橈動脈靜脈穿刺選肘正中靜脈、大隱靜脈

三.準(zhǔn)備血液回路常規(guī)準(zhǔn)備血液透析回路（灌流機(jī)、血泵通用）血容量150-210毫升小兒灌流可采用專用的血透管路

iL01-015JMS一次性透析型人工腎臟用血液回路

血容量100毫升四.抗凝的準(zhǔn)備常規(guī)測病人的全血常規(guī)、凝血功能（APTT、PT）常規(guī)準(zhǔn)備普通肝素2-3支凝血功能不好者或小兒另外準(zhǔn)備低分子肝素6000單位準(zhǔn)備魚精蛋白50毫克五.血液灌流血量的維持

一般成人均能耐受體外循環(huán)的失血400-500毫升。

但休克病人或小兒體外循環(huán)的血容量大于全身血量的10%時影響比較大，可采用血預(yù)充：

A：可采用輸濃縮紅細(xì)胞1U

用白蛋白50ML預(yù)充，動靜脈端同時連接。

B：備紅細(xì)胞壓積為0.4的同型血200毫升，先建立靜脈輸血通路，根據(jù)小兒個體情況輸一定量的血后以50ML/分的速度開始引血，引血的同時加快輸血，血液吸附開始后10分鐘內(nèi)輸完。慢慢增加至病情允許的最大流量。

C:休克病人補(bǔ)充血漿代用品或生理鹽水六.血液灌流治療中的護(hù)理由于體外循環(huán)治療病人處于相對失血的狀態(tài)須嚴(yán)密觀察病人情況，引血時血液量由100毫升/分開始，逐步調(diào)到180-200毫升/分，讓病人有一個適應(yīng)的過程。由于兒童體重輕、血容量少，其進(jìn)行血液凈化治療時并發(fā)癥和危險(xiǎn)性均較成年人嚴(yán)重，所以在救治中必須嚴(yán)密觀察患兒治療過程中的生命體征以及臨床表現(xiàn)，預(yù)見其危險(xiǎn)的發(fā)生，及時采取措施進(jìn)行預(yù)防和救治。1.觀察患者生命體征密切觀察生命體征和意識的改變在血液凈化過程中有部分血液在體外循環(huán)，血容量相對不足，易發(fā)生低血壓、脈搏加快等癥狀。因此，在血液凈化過程中測血壓、脈搏、呼吸，每半小時1次，并做好記錄。密切觀察患者神志、面色、反應(yīng)等，仔細(xì)詢問患者有無頭痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)患者有無血壓異常、失衡綜合征的發(fā)生，一旦遇到上述異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時處理?；颊呷缬邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)積極進(jìn)行處理。在治療過程中，出現(xiàn)血壓降低，心率加快，均可通過調(diào)整血流量和用藥后順利完成治療。2.觀察置管部位情況觀察患者插管及插管部位。隨時檢查插管有無脫落、扭曲，插管部位有無滲血及血腫，穿刺下肢是否水腫，發(fā)現(xiàn)上述情況時及時處理。在治療過程中如出現(xiàn)插管部位滲血，可用棉球輕微壓迫止血。治療結(jié)束后插管部位滲出、血腫，拔除插管后即給予局部冷敷并壓迫止血，48小時后局部熱敷，瘀血逐漸吸收。3.觀察灌流器及血路情況觀察血路管、灌流器情況。如觀察到透析器或灌流器內(nèi)血液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大（管壁變硬），動脈壓與靜脈壓增大較快均提示有凝血發(fā)生。及時用生理鹽水稀釋血液或加大肝素追加量處理后，可順利完成治療。四、HP之副反應(yīng)（一）低血壓：中毒過深、血容量不足、生物相容性不良、過敏等，大多出現(xiàn)于半小時內(nèi)；（二）發(fā)冷、發(fā)抖及發(fā)熱：生物相容性不良/致熱原反應(yīng)；（三）對血小板、白血球及凝血因子影響1．血小板及白血球有不同程度下降。2．出血或凝血：凝血因子被吸附、破壞而消耗。（四）碳粒脫落沖洗/包裹不良（五）空氣栓塞技術(shù)事故（六）其它低血鈣、低血糖、吸附氨基酸、激素及藥物吸附五．血液灌流的臨床應(yīng)用（一）藥物/毒物中毒時HP的指征：（1）血漿濃度已達(dá)致死濃度。（2）有繼續(xù)吸收，經(jīng)內(nèi)科治療無效，病情加重。（3）嚴(yán)重中毒、長時昏迷、已發(fā)生心肺腎等臟器損害。（4）原有肝/腎功能不全，對毒物排泄不利者。（5）具有產(chǎn)生代謝障礙或有延緩效應(yīng)的藥物中毒。HP治療藥物中毒之非適應(yīng)癥1.毒物作用迅速/代謝清除率＞HP清除率2.HP效果＜HD效果3.藥物產(chǎn)生酸中毒且能被HD清除4.藥物分布容積極大，或不可逆5.藥物無嚴(yán)重毒性（二）HP對尿毒癥之治療1．HP對肌酐、尿酸及中分子物質(zhì)有良好清除作用2hHP=6~10hHD；2．HP對改善病人消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心包炎有效；3．HP與HD應(yīng)串聯(lián)應(yīng)用（1）HP對尿素、酸中毒、電解質(zhì)無糾正作用。（2）串聯(lián)使用可減少1/3透析時間，提高效果。（3）對心包炎治療

HD16~28天14~35次透析

HP+HD6~20天4~14次透析（二）HP對尿毒癥之治療（續(xù)）（三）HP對肝性腦病治療1．肝昏迷發(fā)病機(jī)理：血氨升高、假神經(jīng)遞質(zhì)及芳香族氨基酸增高；2．HP能降低血氨、清除假神經(jīng)遞質(zhì)，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；３．肝昏迷患者有凝血障礙，HP時應(yīng)注意。（四）HP與其它疾病1．HP與腫瘤化療結(jié)合：區(qū)域灌流、減低全身毒性及副反應(yīng)；2．感染性疾?。篐P/免疫吸附—內(nèi)毒素、TNF、IL－1及中分子物質(zhì)；3．HP用于牛皮癬、甲狀腺危象、精神分裂癥治療；注意事項(xiàng)一、預(yù)防凝血１、預(yù)沖充分是防止凝血的首要步驟預(yù)沖液量保證３０００毫升以上；灌流器的充分肝素化；２、肝素用量是影響凝血的重要因素：

①強(qiáng)調(diào)用量個體化；

②監(jiān)測凝血功能指標(biāo)；

③肝素用量不足者，操作中嚴(yán)密觀察，及時處理凝血先兆；３、充足的血容量和血流速度很重要：

①血容量不足的病人可考慮ＨＰ前補(bǔ)液５００－７００毫升；

②由于ＨＰ血液阻力較大，在病情允許的情況下，盡快將血流量調(diào)至１５０－２００毫升／分；

③注意血路的建立，保證血流量；４、選擇生物相容性的器材；５、環(huán)境溫度低，無保溫裝置時使用；

二、預(yù)防出血

1、個體化的肝素用量

2、實(shí)施凝血功能的鑒測

3、拔針后應(yīng)按壓半小時以上，確定不出血后才能放松。

4、治療后如患者有出血傾向，可用魚精蛋白中和殘余肝素。

三、置管注意

1、深靜脈置管期間，應(yīng)每天更換敷料1次，每天用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管1次，在抽血后也應(yīng)沖洗；確保導(dǎo)管連