醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)解讀課件：《成人急性缺血性腦卒中后癲癇預(yù)防的有效性和安全性比較》

文獻(xiàn)解讀1ComparativeEffectivenessandSafetyofSeizureProphylaxisAmongAdultsAfterAcuteIschemicStroke.

(成人急性缺血性腦卒中后癲癇預(yù)防的有效性和安全性比較)

Stroke

ImpactFactor2023:8.3通訊作者：LidiaM.V.R.Moura，醫(yī)學(xué)博士、公共衛(wèi)生碩士，歸屬:波士頓馬薩諸塞州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（L.M.V.R.M.，M.A.D.，Z.Y.，L.H.S，MA（J.H.）。國(guó)家經(jīng)濟(jì)研究局，馬薩諸塞州劍橋（J.P.N.）。哈佛大學(xué)陳公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系，馬薩諸塞州波士頓，波士頓（D.B.）。哈佛醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)系，馬薩諸塞州波士頓（D.B..）。哈佛大學(xué)陳公共衛(wèi)生學(xué)院生物統(tǒng)計(jì)學(xué)系，馬薩諸塞省波士頓（S.H.）。

背景

急性缺血性卒中(AIS)是老年人群短期死亡和長(zhǎng)期殘疾的常見(jiàn)病因。對(duì)于年齡≥65歲的患者，卒中是第二大住院病因，卒中發(fā)生后30天內(nèi)的死亡率為9%-24%。癲癇則較為常見(jiàn)，持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)表明，46%-60%的卒中急性期患者存在類(lèi)似癲癇發(fā)作的異常表現(xiàn)，這增加了左乙拉西坦和其他ASD的預(yù)防性使用。關(guān)于美國(guó)老年人群癲癇預(yù)防的有效性和安全性，相關(guān)證據(jù)有限。

方法

基于關(guān)聯(lián)電子健康記錄的卒中登記數(shù)據(jù)我們?cè)u(píng)估了對(duì)于AIS患者，入院后7日內(nèi)接受癲癇預(yù)防性治療，相對(duì)于未接受此類(lèi)治療的有效性，這些患者年齡≥65歲，在2014年至2021之間存在新發(fā)的、非重度AIS(NIHSS評(píng)分<20分)，既往3個(gè)月內(nèi)不存在特異性抗癲癇藥物使用記錄。我們通過(guò)逆概率權(quán)重來(lái)處理混雜因素。我們對(duì)相關(guān)的臨床和健康護(hù)理因素(例如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中嚴(yán)重度量表、處方數(shù)、癲癇發(fā)作)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲的患者，這些患者存在AIS，既往12個(gè)月內(nèi)不存在任何AIS的診斷記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：電子病歷信息(如入院時(shí)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[NIHSS])不全，NIHSS評(píng)分較重(NIHSS評(píng)分≥20)，以及入院前3個(gè)月內(nèi)存在≥1次癲癇發(fā)作的患者。

分組標(biāo)準(zhǔn):(1)入院后7天內(nèi)開(kāi)始癲癇預(yù)防性治療組；

(2)未接受癲癇預(yù)防性治療組。主要結(jié)果：30天死亡率。統(tǒng)計(jì)分析：首先描述了樣本的基線(xiàn)特征。為評(píng)估AIS發(fā)生后7日內(nèi)ASD預(yù)防性使用對(duì)患者30天死亡率的影響，使用兩組受試者的每日條件生存率模型來(lái)推算死亡率。表1：目標(biāo)試驗(yàn)和相應(yīng)的觀察性研究特征。從圖中可見(jiàn)，目標(biāo)試驗(yàn)和相應(yīng)的觀察性研究的入組標(biāo)準(zhǔn)均為：年齡≥65歲的患者，這些患者存在AIS，既往12個(gè)月內(nèi)不存在任何AIS的診斷記錄，既往3個(gè)月內(nèi)未使用ASD。目標(biāo)試驗(yàn)是開(kāi)放性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而這項(xiàng)觀察性研究通過(guò)對(duì)混雜變量進(jìn)行平衡來(lái)模擬隨機(jī)化分組。兩項(xiàng)研究均在患者入院后開(kāi)始隨訪直至第30天或患者死亡。數(shù)據(jù)分析方面，目標(biāo)試驗(yàn)基于意向治療人群進(jìn)行分析，本研究模擬了意向治療人群，并且校正混雜因素后進(jìn)行分析。圖1：患者篩選流程圖。從圖中可見(jiàn)，自2014年1月1日到2021年6月28日，我們篩選出了3538名年齡≥65歲的患者，這些患者存在AIS，既往12個(gè)月內(nèi)不存在任何AIS的診斷記錄。45名患者因電子病歷信息不全，被排除研究。本研究還排除了NIHSS評(píng)分較重(NIHSS評(píng)分<20)的AIS入院患者，以及入院前3個(gè)月內(nèi)存在≥1次ASD發(fā)作的患者。最終符合入組條件的患者有3171人。其中151名患者在AIS發(fā)病后7天內(nèi)接受了癲癇預(yù)防性治療，3020名患者未接受此類(lèi)治療。表2：兩治療組的患者特征。表中列出的基線(xiàn)特征包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、基線(xiàn)藥物使用情況、藥物分類(lèi)、基線(xiàn)臨床特征、基線(xiàn)醫(yī)療資源使用、入院時(shí)的基線(xiàn)卒中嚴(yán)重度、卒中并發(fā)癥等。可見(jiàn)，兩組患者的基線(xiàn)特征分布均衡。圖2：兩治療組患者在入院30天內(nèi)的粗略生存曲線(xiàn)和標(biāo)準(zhǔn)化生存曲線(xiàn)。圖A是兩組患者的在入院30天內(nèi)的粗略生存曲線(xiàn)，藍(lán)色是ASD治療組，紅色是非治療組。結(jié)合原文數(shù)據(jù)可知，ASD治療組患者在7日內(nèi)的死亡率為219/1000，非治療組患者在7日內(nèi)的死亡率為120/1000；在前30天，兩組患者的死亡率存在明顯差異。圖B是兩組患者的在入院30天內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化生存曲線(xiàn)，藍(lán)色是ASD治療組，紅色是非治療組。結(jié)合原文數(shù)據(jù)可知，在對(duì)混雜因素進(jìn)行進(jìn)一步校正后，兩組患者的標(biāo)準(zhǔn)化30天死亡率分別為251(95%CI，190-307)/1000和120(95%CI，86-145)/1000，風(fēng)險(xiǎn)差值為131(95%CI，65-200)/1000。圖3：兩治療組患者中不同年齡段和卒中嚴(yán)重度的個(gè)體的標(biāo)準(zhǔn)化生存曲線(xiàn)。藍(lán)色是ASD治療組，紅色是非治療組。圖A和圖B分別是65-74歲和≥74歲的AIS患者的比較結(jié)果，結(jié)合原文數(shù)據(jù)，對(duì)于65-74歲和≥74歲的AIS患者，治療組和非治療組的風(fēng)險(xiǎn)差值分別為86(95%CI，18-118)/1000和157(95%CI，57-219)/1000。圖C和圖D分別是輕度和中重度AIS患者的比較結(jié)果，結(jié)合原文數(shù)據(jù)，對(duì)于輕度和中重度AIS患者，30天死亡率風(fēng)險(xiǎn)差值分別為52(95%CI，11-72)/1000和138(95%CI，52-222)/1000?？偨Y(jié)：

本研究是一項(xiàng)模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的觀察性研究，基于觀察性數(shù)據(jù)評(píng)估了AIS發(fā)生后7天內(nèi)開(kāi)始癲癇預(yù)防性治療，對(duì)于≥65歲患者的30天死亡率的影響。研究發(fā)現(xiàn)，在AIS發(fā)病后7天內(nèi)，與未接受癲癇預(yù)防性治療相比，接受癲癇預(yù)防會(huì)增高患者的30天死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究?jī)?yōu)勢(shì)：

1.本研究為了處理混雜因素并且提高精度，記錄了基線(xiàn)變量和時(shí)間相關(guān)性協(xié)變量等信息，對(duì)兩治療組的時(shí)間相關(guān)性混雜效應(yīng)進(jìn)行了處理；

2.本研究記錄了死亡率信息，即使患者停止使用醫(yī)療保健系統(tǒng)，也未出現(xiàn)患者失訪；

3.本研究不支持給予缺血性卒中患者癲癇預(yù)防性治療，有助于避免該藥物的不合理使用，具有較高的臨床指導(dǎo)意義。研究不足：

1.本研究的粗略分析與標(biāo)準(zhǔn)化分析表明，本研究存在混雜效應(yīng)因素。

2.本研究為單中心研究，主要患者群體是白色人種、非西班牙裔和參保人群，因此可能更加傾向于入組既往使用過(guò)醫(yī)療保健系統(tǒng)的患者。

3.盡管作者能夠獲取患者的確切死亡日期，但是評(píng)估每位患者的死亡病因超出了本研究范疇。后續(xù)研究空間：

基于我國(guó)人口數(shù)據(jù)，開(kāi)展相關(guān)研究，記錄每位患者的死亡病因，分析兩組患者死亡率存在差異的相關(guān)因素。Doestheketogenicratiomatterwhenusingketogenicdiettherapyinpediatricepilepsy?

(生酮飲食治療小兒癲癇時(shí)生酮比例是否重要？)

EpilepsiaImpactFactor2023:5.6通訊作者：RajeshRamachandranNair，

加拿大安大略省漢密爾頓市麥克馬斯特大學(xué)兒科神經(jīng)病學(xué)系概述

生酮飲食（KD）是一種高脂肪、低碳水化合物飲食，現(xiàn)在被認(rèn)為是治療難治性癲癇患者以及某些代謝性疾病（如葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1缺乏（GLUT-1））的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

生酮比例是飲食中脂肪與碳水化合物加蛋白質(zhì)的比例（克）。經(jīng)典的KD，其高比例的脂肪和有限的碳水化合物攝入量可以限制癲癇患者。生酮潛能的核心原理：

懷爾德和溫特用脂肪含量超過(guò)碳水化合物和蛋白質(zhì)總和的倍數(shù)來(lái)描述一種食物的生酮潛力。脂肪主要是生酮的（90%），碳水化合物幾乎100%是抗生酮的，蛋白質(zhì)既是生酮又是抗生酮的，分別為46%-58%。Withrow修正了生酮計(jì)算公式，即：生酮潛能=（0.9F+0.46P）：（C+0.58P+0.1F）。F是脂肪的克數(shù)；P是蛋白質(zhì)克數(shù)。C是碳水化合物克數(shù)。很明顯，即使在特定的生酮率下，也可以通過(guò)改變碳水化合物和蛋白質(zhì)的含量來(lái)增加或減少生酮潛力，同時(shí)保持脂肪含量不變。。2、不同比例的不同類(lèi)型KD的治療效果

經(jīng)典KD使用的脂肪由長(zhǎng)鏈甘油三酯組成，碳水化合物的含量受到嚴(yán)格限制。

MCT飲食是一種基于中鏈甘油三酯（MCT）的KD。MCT飲食增加的生酮潛力可以減少總脂肪攝入量，從而允許攝入更多的碳水化合物和蛋白質(zhì)。

改良的Atkin飲食（MAD）是一種高脂肪、低碳水化合物的飲食療法，通常包括1:1-2:1的生酮比例。MAD最初的每日碳水化合物限制約20克/天，對(duì)蛋白質(zhì)、液體或卡路里沒(méi)有限制，使飲食計(jì)劃更容易。

低血糖指數(shù)治療(LGIT)允許將每日碳水化合物攝入總量放寬至40-60克/天，但碳水化合物僅限于血糖指數(shù)<50的碳水化合物。每天的飲食比例也有變化，但通常小于1:1。2、不同比例的不同類(lèi)型KD的治療效果

總綜了不同類(lèi)型生酮飲食的飲食療法及碳水化合物攝入量（以體重20kg、能量需求為1500KJ/天、蛋白質(zhì)需求為20g/天的5歲兒童為例）。圖中列第了經(jīng)典KD（4:1）、經(jīng)典KD（2.5:1)、經(jīng)典KD（2:1）、經(jīng)典KD(1:1）、MAD(-1:1.5:1)、LGIT（約1:1）飲食各需要多少脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物。生酮飲食的作用機(jī)制：產(chǎn)生具有抗癲癇作用的酮體（盡管酮體水平不一定與癲癇控制相關(guān)）。線(xiàn)粒體代謝的調(diào)節(jié)活性氧生成的改變K離子(ATP）通道的開(kāi)放促進(jìn)γ-氨基丁酸（GABA)能抑制組蛋白乙?；娃D(zhuǎn)錄激活增加多不飽和酸水平激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體神經(jīng)元超極化腸道菌群的改變抗炎作用3、臨床前和臨床證據(jù)表明酮體在癲癇發(fā)作控制中的作用

-生酮飲食對(duì)癲癇有什么作用?

3、臨床前和臨床證據(jù)表明酮體在癲癇發(fā)作控制中的作用

-生酮比例和酮癥程度是否會(huì)導(dǎo)致癲癇發(fā)作減輕?臨床前研究報(bào)告了相互矛盾的結(jié)果：高生酮率和高尿酮/血酮水平在實(shí)現(xiàn)癲癇控制方面是否重要？在一些動(dòng)物模型中，較高的生酮率可能導(dǎo)致更好的癲癇控制，但不是全部。此外，在這些研究中。血液中酮體的水平也不一定與更好的癲癇控制或飲食比例有關(guān)。臨床研究：

雖然一些研究結(jié)果表明血酮和尿酮水平與癲癇控制之間的積極作用。但這一結(jié)果并不是普遍的。與血液樣本相比，尿液收集和尿酮測(cè)量對(duì)兒童來(lái)說(shuō)更實(shí)用、創(chuàng)傷更小。但是，血酮和尿酮之間的相關(guān)性尚不明確，尤其是在嬰兒和幼兒中。在已經(jīng)開(kāi)始生酮飲食的嬰兒中，血清β-羥丁酸水平是酮癥是更可靠的標(biāo)志物，并且是這一特定患者人群的首選指標(biāo)。

許多研究比較了不同比例的KD對(duì)癲癇發(fā)作控制的效果，Seo研突發(fā)現(xiàn)4:1KD組癲癇率明顯低于3:1組，并且3:1飲食中沒(méi)有獲得令人滿(mǎn)意的癲癇發(fā)作減少的兒童在改為4:1飲食后癲癇發(fā)作減少增加。3、臨床前和臨床證據(jù)表明酮體在癲癇發(fā)作控制中的作用

-生酮比例和酮癥程度是否會(huì)導(dǎo)致癲癇發(fā)作減輕?表3：在選擇何種形式的食療處方時(shí)應(yīng)考慮的因素。包括患者的年齡，飲食管理的環(huán)境（即門(mén)診、住院、重癥監(jiān)護(hù)病房），基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)診斷（即GLUT-1轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺乏癥、丙酮酸脫氫酶缺乏癥），基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)合并癥或飲食療法的禁忌證，社會(huì)經(jīng)濟(jì)回素（即飲食成本、照顧者的教育水平），飲食資源的獲?。磁浞交蛴薪?jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師），進(jìn)食機(jī)制（經(jīng)口進(jìn)食vs.胃腸管進(jìn)食），患者目前的飲食習(xí)慣（即素食者）以及飲食療法對(duì)開(kāi)具飲食處方的疾病療效的證據(jù)。如何選擇飲食療法？在通常高碳水化合物飲食的人群中和素食人群中，MAD如LGIT是潛在的有吸引力的替代方案，因?yàn)樗鼈兏菀讓?shí)現(xiàn)；