ECMO在危重病患者中的應(yīng)用課件

ECMO在危重病患者中的應(yīng)用內(nèi)容ECMO歷史：Heislifeordeath?FistsuccessfulECLSPatient;SantaBarbara,Ca,1971

JDonaldHillMDandMauryBramsonBME

ECMO歷史：源于CPBECMO歷史：傳統(tǒng)的體外循環(huán)機(jī)ECMO歷史：目前的CPB機(jī)目前的病人ECMO原理：什么是體外膜肺氧合（ECMO）？

(extracorporealmembraneoxygenation）原理：將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)人工心肺旁路氧合重新注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到心肺部分替代作用。機(jī)械性的心肺支持統(tǒng)稱體外生命支持

（extracorporeallifesupport）ECMO（extracorporealmembraneoxygenation）體外膜氧合ECLS(extracorporeallifesupport)：體外維生系統(tǒng)。EBS(EmergencyBybassSystem)CPS：急診心臟支持時(shí)，就被稱為心肺支持PercutaneousCardio-PulmonarySupportSystemPCPS：經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)

ECMOTypeVV-ECMOVA-ECMO

AV-ECMOECMO的作用-心肺休息?。。?duì)呼吸系統(tǒng)的作用提高氧合和清除CO2減輕呼吸機(jī)引起的肺損傷對(duì)心臟的作用兒茶酚胺↓心臟做功，降低前負(fù)荷↓ECMO

role：BUYTIMEShort-termcardiopulmonarysupportBuytimetodecidethenextstepRecoveryTransplantationlong-termdevice(ventricularassistdevice)Operation(CABG,pulmonaryembolectomy,..)Give-up肺部疾病各種原因?qū)е碌腁RDS嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作新生兒部分呼吸性疾病肺移植術(shù)中的心肺支持急性肺栓塞部分氣道手術(shù)癥適應(yīng)癥心臟術(shù)后低心排心衰患者等待供體時(shí)的支持急性心肌炎急性心梗導(dǎo)致心源性休克休克導(dǎo)致心肌頓抑心肌病心臟驟停孕婦妊娠期的心肺功能支持心功能支持其它病種臨床應(yīng)用治療重度毒氣中毒心導(dǎo)管檢查中意外情況的搶救溺水產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的心臟驟停雙肺泡灌洗術(shù)嚴(yán)重肺挫傷（交通傷、墜落傷）燒傷（電、煤氣）ECMO常見(jiàn)并發(fā)癥機(jī)體并發(fā)癥出血感染溶血肢體末端缺血機(jī)械并發(fā)癥氧合器氧合不良膜肺血漿滲漏泵失靈

ECMO的管理

ECMO的管理

管理的復(fù)雜性治療的綜合性方法的多變性撤離勿操之過(guò)急使用勿過(guò)度依賴

浙江省人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)ECMO治療流程：

醫(yī)療組長(zhǎng)確定ECMO適應(yīng)癥、排除禁忌癥、患方有足夠經(jīng)濟(jì)承受能力等；

匯報(bào)科主任并復(fù)核決定啟動(dòng)治療流程；

ECMO小組醫(yī)、護(hù)到位；

血管切開(kāi)術(shù)前準(zhǔn)備；聯(lián)系血管B超評(píng)估血管條件

血管外科醫(yī)師到位；

床邊置管；置管前要求配備插管醫(yī)師兩名、血管外科醫(yī)師一名、監(jiān)測(cè)治療醫(yī)師一名；預(yù)充護(hù)士一名，巡回外聯(lián)護(hù)士一名到位。醫(yī)療組長(zhǎng)在場(chǎng)指揮。

插管時(shí)病人床邊右側(cè)醫(yī)師主要負(fù)責(zé)穿刺、固定灌注管；左側(cè)一助醫(yī)師負(fù)責(zé)輔助穿刺、檢查固定動(dòng)靜脈管及縫合；如需跟換管路，右側(cè)站立一位二助醫(yī)師負(fù)責(zé)空閑的SPpump或手搖完成預(yù)充。送遞夾閉動(dòng)靜脈管路。

主管醫(yī)師和家屬談話，并詳細(xì)告知治療風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)承受能力后簽字要求治療

浙江省人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)ECMO治療流程：

浙江省人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)ECMO治療流程：

醫(yī)療組長(zhǎng)確定ECMO適應(yīng)癥、排除禁忌癥、患方有足夠經(jīng)濟(jì)承受能力等；

匯報(bào)科主任并復(fù)核決定啟動(dòng)治療流程；

ECMO小組醫(yī)、護(hù)到位；

血管切開(kāi)術(shù)前準(zhǔn)備；聯(lián)系血管B超評(píng)估血管條件

血管外科醫(yī)師到位；

床邊置管；置管前要求配備插管醫(yī)師兩名、血管外科醫(yī)師一名、監(jiān)測(cè)治療醫(yī)師一名；預(yù)充護(hù)士一名，巡回外聯(lián)護(hù)士一名到位。醫(yī)療組長(zhǎng)在場(chǎng)指揮。

插管時(shí)病人床邊右側(cè)醫(yī)師主要負(fù)責(zé)穿刺、固定灌注管；左側(cè)一助醫(yī)師負(fù)責(zé)輔助穿刺、檢查固定動(dòng)靜脈管及縫合；如需跟換管路，右側(cè)站立一位二助醫(yī)師負(fù)責(zé)空閑的SPpump或手搖完成預(yù)充。送遞夾閉動(dòng)靜脈管路。

主管醫(yī)師和家屬談話，并詳細(xì)告知治療風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)承受能力后簽字要求治療

浙江省人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)ECMO治療流程：

置管方式管理直接切開(kāi)法經(jīng)皮穿刺置管法其優(yōu)點(diǎn)為置管時(shí)間短，對(duì)病人損傷小？半切開(kāi)法（ECMO）結(jié)束拔除動(dòng)靜脈時(shí)一般情況下要做血管修補(bǔ)。暴露血管血管暴露：細(xì)小，無(wú)法建立ECMO抗凝管理高流量——低抗凝ACT160-200s低流量——高抗凝ACT200-250sBleedingAnticoagulationAnticoagulationThrombus流量管理V-AECMO輔助流量依據(jù)心功能狀況輔助開(kāi)始可以高流量根據(jù)血壓、尿量、血管活性藥物判定逐漸減流量，相對(duì)固定于合適流量V-VECMOECMO要高流量：成人4-5L/minECMO氧濃度相對(duì)較高肺休息：機(jī)參數(shù)調(diào)整：壓力、FiO2↓流量管理流量計(jì)顯示不穩(wěn)---容量、咳嗽靜脈管路抖動(dòng)靜脈管路負(fù)壓容量不足插管位置不當(dāng)轉(zhuǎn)速過(guò)高管路扭曲患者煩躁管路不抖血流量下降—?jiǎng)用}管路和膜肺問(wèn)題藥物的應(yīng)用及管理輔助開(kāi)始由大——小——無(wú)準(zhǔn)備撤機(jī)由無(wú)——小多種技術(shù)的融合的管理ECMO與其它輔助設(shè)備的配合管理ECMO+呼吸機(jī)ECMO與呼吸機(jī)聯(lián)合使用期間，如患者意識(shí)清醒配合，可先撤呼吸機(jī)，減少患者痛苦，后撤ECMO。如患者煩躁不配合，需鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)呼吸機(jī)帶管時(shí)間，待病情好轉(zhuǎn)后先撤ECMO，后撤呼吸機(jī)。ECMO+IABPECMO與IABP聯(lián)合使用期間，根據(jù)病情變化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能進(jìn)一步恢復(fù)，利于患者完全撤除輔助裝置。ECMO和超濾的管理指征

ECMO期間少尿或腎功能衰竭方法CRRT獨(dú)立置管CRRT連于ECMO管路超濾器單獨(dú)連于ECMO管路超濾器單獨(dú)連于ECMO管路MO三通板Ns0.5ml肝素鈣超濾器A端V端濾水袋離心泵三通

ECMO與CRRT的連接MOCRRTA端V端離心泵關(guān)于埃爾索ELSO

共享中心和病例數(shù)量新生兒呼吸支持

各年度平均輔助時(shí)間與生存率成人呼吸支持各年度

平均輔助時(shí)間與生存率各年度成人心臟支持平均時(shí)間與生存率目前體外心肺支持技術(shù)不能普及的幾大因素：1.經(jīng)濟(jì)制約2.技術(shù)原因3.時(shí)間制約4.膜肺5.機(jī)器便攜6.置管問(wèn)題7.時(shí)機(jī)的選擇迫切需要建立浙江省自己的ELSO有利資源共享綜合技術(shù)要求高成本大浙江省人民醫(yī)院ECMO2006年前相關(guān)人員國(guó)內(nèi)外進(jìn)修學(xué)習(xí)，人員、技術(shù)儲(chǔ)備；2006-9開(kāi)始第一例浙江省首例成人患者，獲得成功；目前已開(kāi)展22例次進(jìn)行ECMO干預(yù)治療，3例在外院治療。男17例，女5例；年齡16-88歲；體重45-87kg。方法：

A-V插管建立ECMO21例

V-V插管建立ECMO1例急性暴發(fā)性心肌炎7例左主干病變急診PCI

5例急性冠脈綜合癥2例心肌病1例肺梗塞3例重癥肺炎2例中毒2例病例選擇ECMO輔助時(shí)間2-334（61±9.6）h成功脫機(jī)率64％（14/22）臨床結(jié)果浙江省人民醫(yī)院ECMO啟動(dòng)預(yù)案Check-listCASEcase患者陳XX，男，20歲，學(xué)生主訴：發(fā)熱3天，伴氣促加重1天。體檢：BP94/54mmHg（需較大量去甲腎上腺素維持），HR158次/分，藥物鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，F(xiàn)iO2：100%，床邊心超：左室偏大伴整體收縮功能減退，EF40%，二尖瓣輕度返流，心包少量積液急診生化+急診心肌損傷標(biāo)志：K

5.80mmol/L，CREA

123.0μmol/L，TNI

9.38μg/L暴發(fā)性心肌炎(FM)，心源性休克肺炎，呼吸衰竭急性腎損傷治療效果左室偏大，EF62%，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流。轉(zhuǎn)歸2012.5.29停CRRT