無創(chuàng)機械通氣

無創(chuàng)正壓通氣呼吸與危重癥醫(yī)學科仁愛、誠信、敬業(yè)、創(chuàng)新崇尚生命與科學無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

是指不需要侵入性或有創(chuàng)性的氣管插管或氣管切開，而是通過鼻罩、口鼻罩、全面罩或頭罩等方式將呼吸機與患者相連接進行正壓輔助通氣的技術。主要適用于輕-中度呼吸衰竭及有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫治療，輔助撤機。NPPV臨床應用參考因素適應癥與禁忌癥患者選擇呼吸機的選擇與人機連接通氣模式選擇及參數(shù)設置NPPV急診臨床應用1.患者狀況：神志清醒；能自主清理氣道分泌物；呼吸急促（頻率>25次/分）；輔助呼吸肌參與呼吸運動。2.血氣指標：PO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>45mmHg。穩(wěn)定期COPD患者長期應用NPPV指征1.有疲勞、嗜睡、呼吸困難等癥狀。2.氣體交換障礙PaCO2≥55mmHg；50mmHg<PaCO2≤54mmHg伴SaO2<88%且持續(xù)時間

>10%總監(jiān)測時間。3.其他治療效果不佳最大量支擴劑和/或激素、氧療。4.合并中重度OSA。NPPV應用指征

A類COPD（急性期/穩(wěn)定期）心源性肺水腫免疫功能受損合并呼衰輔助撤機B類氣管插管前的氧合輔助纖支鏡檢查術后呼吸衰竭C類肺炎ALI/ARDS拒絕氣管插管的呼吸衰竭支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作其他疾?。褐U，肺囊性纖維化，OSA，胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病，胸部創(chuàng)傷NPPV的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳驟停意識障礙呼吸驟停無法自主清除氣道分泌物，有誤吸風險嚴重上消化道出血血流動力學不穩(wěn)定上氣道梗阻未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫無法配帶面罩的情況，如面部創(chuàng)傷或畸形，佩戴局部感染患者不配合NPPV的禁忌癥由于低氧血癥和高碳酸血癥導致的昏迷早期是可逆的，恰當?shù)氖褂肗PPV可以逆轉(zhuǎn)患者的情況。患者在使用NPPV一小時后的情況變化決定NPPV成敗的關鍵。非高碳酸血癥或低氧血癥昏迷不適合NPPV。NPPV的人機連接鼻罩和口鼻罩的區(qū)別優(yōu)點缺點口鼻罩經(jīng)口漏氣較少通氣效果好增加死腔增加吸入危險不宜說話與進食較難固定、難以密閉呼吸機故障時有窒息危險增加面部壓瘡危險增加幽閉恐懼癥鼻罩吸入性危險較低易清除分泌物不易發(fā)生幽閉恐懼癥容易說話、容易固定較小死腔由口漏氣經(jīng)由鼻道阻力較高刺激鼻子，形成鼻竇炎、鼻腔出血等鼻阻塞者不適用面罩大小的選擇頭帶松緊鼻罩大小的選擇常用NPPV模式雙水平氣道正壓（BiPAP）自主呼吸（Spontaneous，S）通氣輔助模式時間控制模式（Timed，T）自主呼吸通氣輔助結(jié)合時間控制（S/T）模式持續(xù)氣道正壓（CPAP）保證平均容量的壓力支持模式（AVAPS）NPPV常見的通氣模式S（Spontaneous自主呼吸模式）病員有自主呼吸或能自主觸發(fā)。頻率、呼吸比完全由患者控制。用于自主呼吸良好的病人（自主觸發(fā)、流量切換）。NPPV常見的通氣模式T（Time時間控制模式）病員無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣。呼吸機完全控制病員的呼吸（時間觸發(fā)、時間切換）。NPPV常見的通氣模式S/T模式（自主呼吸/時間控制自動切換模式）NPPV常見的通氣模式CPAP模式（持續(xù)氣道正壓通氣模式）呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力（即CPAP=IPAP=EPAP）NPPV常見的通氣模式CPAP模式（持續(xù)氣道正壓通氣模式）吸氣時，降低氣道阻力，減少呼吸肌做功；呼氣時，維持上氣道開放狀態(tài)、防止肺泡塌陷、增加功能殘氣量，改善氧合等；減少回心血量；常應用于急性心源性肺水腫、OSA患者。NPPV常見的通氣模式AVAPS模式（保證平均容量的壓力支持模式）是一種混合通氣模式，其基本原理為壓力支持；自動調(diào)節(jié)壓力支持水平以達到預設的潮氣量。NPPV主要的參數(shù)設置吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）后備呼吸頻率（RR）氧濃度（FiO2）吸氣時間（Ti）壓力上升時間（RiseTime）壓力上升延遲時間NPPV主要的參數(shù)設置吸氣相氣道正壓（IPAP）呼吸機在患者的吸氣相時輸出的高壓相壓力作用：減少患者自主需要的的呼吸功；

利于提高通氣量水平，降低二氧化碳分壓，NPPV主要的參數(shù)設置怎樣調(diào)節(jié)IPAP？原則：“從低到高、逐步調(diào)節(jié)，患者耐受”初始：IPAP8～12cmH2O，每2～6min增加1次，每次增加至2～4cmH2O，經(jīng)過5～20分鐘逐步增加至合適水平；常用范圍10～25cmH20，最大值不宜超過25cmH20，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣或其他副作用；若增加EPAP，則需同步增加IPAP，以保持通氣壓力的穩(wěn)定。NPPV主要的參數(shù)設置呼氣相氣道正壓（EPAP）呼吸機在呼氣相維持輸送的低相壓力；其作用是可增加功能殘氣量、擴張陷閉肺泡、改善V/Q失調(diào)，增加氧合的作用，對抗PEEPi、降低呼吸功（I型呼吸衰竭）；恰當?shù)腅PAP可影響血流動力學（急性心源性肺水腫）；過高的EPAP可影響心血管系統(tǒng)，導致心率增快，血壓降低；更高的EPAP壓力可使呼氣口產(chǎn)生更多的流量，有助于排出回路中的二氧化碳，進而防止重復吸入的潛在危險。NPPV主要的參數(shù)設置怎樣調(diào)節(jié)EPAP？原則：一般從4cmH20開始調(diào)起，常用范圍為：4～8cmH20，I型呼吸衰竭時可適當上調(diào)，可達4～12cmH20。

NPPV主要的參數(shù)設置雙水平無創(chuàng)呼吸機的正壓支持（PS）：PS=IPAP-EPAP。PS值越大，潮氣量越大，反之亦然，這是影響潮氣量的最主要因素。PS值影響潮氣量，EPAP主要影響氧合。如果是不同壓力的雙水平模式，一般要求PS值要≥5cmH20，如果是為更好改善二氧化碳潴留，一般建議PS≥10cmH20為佳。NPPV通氣模式選擇I型呼衰

↓換氣功能障礙動力正常、肺泡順應性↓↓改善肺泡順應性增加功能殘氣量

↓CPAPII型呼衰↓通氣功能障礙動力不足、氣道阻力增加↑↓增加動力降低氣道阻力

↓BiPAPNPPV主要的參數(shù)設置呼吸頻率（RR、BPM、f）：T模式，設置頻率為實際頻率：12～20次/分。S/T模式，設置頻率為后備頻率：10～20次/分。吸氣時間（Ti）：0.8～1.2秒。吸氧濃度（FiO2）：控制氧飽和度在88％～92％，氧分壓在60～80mmHg。NPPV主要的參數(shù)設置壓力上升時間（RiseTime）：指觸發(fā)吸氣后壓力達到目標壓力（即IPAP）的速度，目的：提高舒適度、減少呼吸做功。

NPPV主要的參數(shù)設置壓力延遲上升時間：呼吸機從低壓水平逐漸上升壓力，最后至預設壓力所設置的時間；目的：降低患者初始帶機時的恐懼及不耐受，利于患者適應通氣；一般設置5～30分鐘；不適合在嚴重呼吸困難或搶救患者時應用。NPPV主要的參數(shù)設置常用通氣參數(shù)的參考值參數(shù)常用值潮氣量7-15ml/kg備用呼吸頻率10-20次/min吸氣時間0.8-1.2s吸氣壓力10-30cmH2O呼氣末正壓依情況而定：常用4-8cmH2O，I型呼衰時需增加6-12cmH2O持續(xù)氣道內(nèi)正壓6-15cmH2ONPPV主要的報警設置參數(shù)常用值高呼吸頻率35次/min低呼吸頻率4-8次/min低潮氣量患者平穩(wěn)后潮氣量下調(diào)50%高壓報警35cmH2O低壓報警不小于EPAPNPPV的療效判斷一般要求治療后1～2小時時進行評價效果，改善的依據(jù)主要參考臨床表現(xiàn)和血氣分析標準：

臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕、反常呼吸消失、血氧飽和度增加、心率改善。

血氣分析標準：重點主要看PH、PCO2、PO2是否改善。無創(chuàng)通氣中常見的兩種情況PaCO2降低不明顯PaO2持續(xù)不升高Why？PaCO2降低不明顯可能原因處理壓力支持水平調(diào)節(jié)嚴重面罩漏氣檢查或換用管路連接、排氣管路是否通暢檢查、調(diào)整重復呼吸死腔過大更換鼻面罩PaO2持續(xù)不升高可能原因處理氧和不足適當升高EPAP分泌物過多抗感染、止咳祛痰、抗炎、解痙平喘等原發(fā)病處理霧化祛痰加強氣道濕化無創(chuàng)呼吸機選擇適應癥不當及時更換為有創(chuàng)呼吸面罩、管路嚴重漏氣檢查、調(diào)整NPPV的治療時間在無創(chuàng)呼吸治療初始24小時內(nèi)，應用累計時間一般在4～20小時。慢阻肺急性加重期患者，3～6小時/次，每天1～3次。建議積極做好夜間無創(chuàng)呼吸機治療，切勿只白天做，而夜間不做。低氧性呼吸衰竭或急性肺損傷（ALI）者，建議予持續(xù)治療。無創(chuàng)呼吸機得治療療程：急性呼吸衰竭者一般3～7天，慢性呼吸衰竭者每天大于4小時，2個月后評估療效，如改善者，可長期應用。NPPV的治療撤