難治性心衰的非藥物治療

難治性心衰的非藥物治療心臟是機(jī)體重要的生命器官之一，它的主要功能是為血液循環(huán)提供動(dòng)力。心力衰竭是心臟病最后的戰(zhàn)場(chǎng)，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥?！狤ugeneBraunwald心血管疾病死亡率比重

在美國(guó)心力衰竭的發(fā)病率和死亡率均很高，心衰病人大約有5百萬(wàn)人，其中約1百萬(wàn)人每年需要住院和醫(yī)療保健的費(fèi)用超過(guò)了300億美元。慢性心衰往往并發(fā)腎功能不全，入院治療的患者常由于腎功能日益惡化和利尿劑抵抗，易發(fā)生急性失代償性難治性心力衰竭（ADHF）。歐洲47個(gè)國(guó)家近10億人口，心力衰竭患者占5%。中國(guó)心衰患者和高危人群數(shù)量龐大10個(gè)省市35-74歲的城鄉(xiāng)居民樣本15518人心衰患病率為0.9%，至少有420萬(wàn)心衰患者顧東風(fēng)等。中華心血管病雜志2003:31(1):3-6<<2007慢性心力衰竭診斷治療指南>>如果不進(jìn)行早期干預(yù)，后果將會(huì)怎樣?巨大的心衰高危人群高血壓患者2億9240萬(wàn)糖尿病患者200萬(wàn)心肌梗死患者心衰發(fā)病率↑，心衰死亡率↑

難治性心衰(又稱頑固性心衰、終末期心衰)指心功能III-IV級(jí)的充血性心力衰竭患者，雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療(包括常規(guī)治療如洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑及消除合并癥和誘因后），心力衰竭的癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至惡化，且需要特殊干預(yù)者。2009年美國(guó)心衰指南把不能逆轉(zhuǎn)的D階段心衰定義為“真正的難治性心衰，該類患者可有資格獲得進(jìn)一步的治療策略，如機(jī)械輔助循環(huán)裝置（MCS）、促進(jìn)體液排除的程序（CRRT）、連續(xù)正性肌力藥物輸入、心臟移植或其他創(chuàng)新或?qū)嶒?yàn)手術(shù)、臨終關(guān)懷等”。2014中國(guó)心衰指南定義為:難治性心衰指患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者.死亡率高，發(fā)病率高，住院率高，醫(yī)療費(fèi)用高2013AHA/ACC心衰指南為幫助臨床醫(yī)生工作，提供了識(shí)別嚴(yán)重心衰患者的臨床事件和表現(xiàn)，要點(diǎn)如下：（1）過(guò)去一年因心衰住院或急診≥2次；（2）腎功能進(jìn)行性惡化（血BUN/Cr進(jìn)行性增高）；（3）無(wú)其他原因的體重下降（心源性惡病質(zhì)）；（4）因低血壓或腎功能惡化而不能耐受ACEI者；（5）因心衰和/或低血壓而不能耐受β受體阻滯劑者；（6）多數(shù)時(shí)間收縮壓＜90mmHg；進(jìn)行性血鈉下降，＜135mmol/l者；（7）穿衣、洗澡誘發(fā)持續(xù)呼吸困難需休息者；（8）因呼吸困難或乏力而不能平路走一個(gè)街區(qū)者；（9）不斷增加利尿劑或需要呋塞米≥160mg/d，或需增加美托拉宗者；（10）已植入的ICD頻繁放電者。一、重新分析頑固性心衰“難治”的病因和誘因并積極處理

1)有無(wú)手術(shù)可以糾正的心臟疾病

2)有無(wú)合并慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘

3)有無(wú)使用非甾體類消炎藥或皮質(zhì)激素

4)有無(wú)使用負(fù)性肌力藥物

5)有無(wú)飲酒和藥物濫用

6)有無(wú)甲亢或甲低

7)有無(wú)未控制的高血壓

8)有無(wú)肺栓塞

分析造成心衰的可逆性誘因和原因分析造成心衰的可逆性誘因和原因

9)有無(wú)感染（包括感染性心內(nèi)膜炎）

10)有無(wú)不易控制的心律失常

11)有無(wú)貧血

12)有無(wú)肝腎功能減退

13)有無(wú)冠狀動(dòng)脈供血不足

14)有無(wú)酸堿或電解質(zhì)紊亂

15)有無(wú)不依從藥物治療

分析造成心衰的可逆性誘因和原因

1)是否利尿劑發(fā)揮作用（利尿劑抵抗）

2)是否存在低血容量

3)是否合并心包或胸腔積液（體內(nèi)液體潴留過(guò)多）

4)是否休息充分

5)是否存在洋地黃中毒

4)是否血管擴(kuò)張劑應(yīng)用妥當(dāng)

5)是否神經(jīng)體液失衡被糾正

糾正加重心衰的誘因和原因抗缺血治療（再灌注治療）抗感染治療抗栓治療抗高血壓治療糾正貧血糾正電解質(zhì)紊亂

……………….二2014中國(guó)慢性心力衰竭藥物治療指南

慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)改善癥狀:

防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率

*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,

現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）ACEI/ARBβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/體征無(wú)充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛HF-REF的藥物治療——伊伐布雷定If電流是在超級(jí)化過(guò)程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流,它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率,控制著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔

。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率

。19特異性心臟起搏電流(If)抑制劑IK、If、ICaL、ICaT伊伐布雷定的應(yīng)用指征竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥70次/分持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)）20HF-REF的藥物治療——伊伐布雷定應(yīng)用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應(yīng)心動(dòng)過(guò)緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。21HF-REF的藥物治療——伊伐布雷定三難治性心衰的特殊治療措施（一)心臟同步化治療(CRT)（二）機(jī)械循環(huán)支持（MCS）（1）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）（2）心室輔助裝置(ECMO)（三)心臟移植

(四)超濾療法（CRRT)

什么是CRT治療？心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy

CRT)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)心臟同步化治療(CRT)再同步治療帶來(lái)益處的可能機(jī)制1.改善室內(nèi)同步2.改善房室同步3.改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機(jī)分組BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.心衰患者藥物治療、起搏和除顫治療的研究COMPANION研究目的:評(píng)判是否雙室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加總生存率;改善運(yùn)動(dòng)能力

主要研究終點(diǎn)：CRT和CRT－D均明顯降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn)JAMA2003薈萃分析資料來(lái)源：

MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：

4個(gè)隨機(jī)臨床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人結(jié)論：心臟再同步治療能減少左室功能失調(diào)引起的進(jìn)行性伴癥狀性心衰病人的死亡率達(dá)51%2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure

DevelopedinCollaborationWiththeAmericanAcademyofFamilyPhysicians,AmericanCollegeofChestPhysicians,HeartRhythmSociety,andInternationalSocietyforHeartandLungTransplantationEndorsedbytheAmericanAssociationofCardiovascularandPulmonaryRehabilitation?AmericanCollegeofCardiologyFoundationandAmericanHeartAssociation,Inc.ICD、CRT推薦等級(jí)表RecommendationsCORLOEICDtherapyisrecommendedforprimarypreventionofSCDinselectedpatientswithHFrEFatleast40dayspost-MIwithLVEF≤35%,andNYHAclassIIorIIIsymptomsonchronic

GDMT,whoareexpectedtolive≥1year*IACRTisindicatedforpatientswhohaveLVEF≤35%,sinusrhythm,LBBBwithaQRS≥150msLVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯同時(shí)伴有QRS≥150msIA(NYHAclassIII/IV)B(NYHAclassII)ICDtherapyisrecommendedforprimarypreventionofSCDinselectedpatientswithHFrEFatleast40dayspost-MIwithLVEF≤30%,andNYHAclassIsymptomswhilereceiving

GDMT,whoareexpectedtolive≥1year*IBCRTcanbeusefulforpatientswhohaveLVEF≤35%,sinusrhythm,anon-LBBBpatternwithaQRS≥150ms,andNYHAclassIII/ambulatoryclassIVsymptomsonGDMT.IIaACRTcanbeusefulforpatientswhohaveLVEF≤35%,sinusrhythm,LBBBwithaQRS120to149ms,andNYHAclassII,IIIorambulatoryIVsymptomsonGDMTIIa

BCRTcanbeusefulinpatientswithAFandLVEF≤35%onGDMTifa)thepatientrequiresventricularpacingorotherwisemeetsCRTcriteriaandb)AVnodalablationorratecontrolallowsnear100%ventricularpacingwithCRTIIaB2012年歐洲心臟學(xué)會(huì)急、慢性心力衰竭診斷和治療指南

2014年中國(guó)心力衰竭治療指南心臟再同步化治療（CRT）治療在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善心衰的預(yù)后是近年來(lái)心衰治療的重要進(jìn)展之一。晚近對(duì)輕到中度（主要為NYHAⅡ級(jí)）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗(yàn)）及對(duì)這3項(xiàng)研究所做的薈萃分析顯示輕到中度心衰，應(yīng)用CRT延緩心室重構(gòu)和病情的進(jìn)展。新指南對(duì)CRT適應(yīng)證進(jìn)行了擴(kuò)展又加以嚴(yán)格限制。心功能條件放寬由NYHAIII-IV及擴(kuò)大到NYHAII級(jí)，EF≤35％。對(duì)QRS寬度及形態(tài)有更嚴(yán)格的限制，強(qiáng)調(diào)LBBB圖形和QRS時(shí)限（LBBB圖形：QRS時(shí)限≥130ms，非LBBB圖形：QRS≥150ms）。還要求臨床決策前有3～6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療期。

1.CRT可以從多方面糾正心臟電機(jī)械不同步并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，臨床研究證實(shí)不僅能有效地改善心衰患者的癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，還能有效地降低患者的住院率和死亡率。

2.心臟同步化治療(CRT)適用于：LVEF≤35%、竇性心律、NYHA分級(jí)II級(jí)至IV級(jí)、采用優(yōu)化藥物治療而有心臟不同步的表現(xiàn)：LBBB圖形：QRS時(shí)限≥130ms

非LBBB圖形：QRS≥150ms3.部分房顫患者可考慮應(yīng)用CRT或CRT-D治療心臟同步化治療(CRT)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)球囊在心臟收縮、主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前的瞬間迅速完成排氣，使主動(dòng)脈內(nèi)瞬時(shí)減壓，左心室射血阻力(即左心室后負(fù)荷)同時(shí)降低，在心肌收縮力不變的情況下，心排血量增加(約15%)。有資料表明，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可使左心室收縮壓和射血阻力下降10%-20%，而心排血量可增加0.5L/min.m。左心室舒張末壓下降，從而減輕了左心室的前負(fù)荷。收縮期心肌張力和收縮力的降低，使心肌的耗氧量下降。

提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈血流主要在舒張期進(jìn)入心肌。因此，提高主動(dòng)脈舒張壓，可明顯增加冠狀動(dòng)脈血流灌注。當(dāng)心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，球囊立即充氣擴(kuò)張。由于球囊的擠壓，產(chǎn)生反搏作用，將主動(dòng)脈血流逆向擠壓至主動(dòng)脈根部，使近端主動(dòng)脈舒張壓升高。而舒張期冠狀動(dòng)脈阻力最小，舒張壓升高后血流灌注增加，缺血心肌的供血改善，進(jìn)而使心肌損傷得到恢復(fù)，心臟功能改善。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）一、高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用心臟術(shù)前心功能差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性大的復(fù)雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功能NYHAIV級(jí)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<30%。二、急性心肌梗塞并發(fā)心原性休克或合并室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者，術(shù)前術(shù)后的循環(huán)支持。三、心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者；四、心臟手術(shù)后用藥物難以糾正的低心排血量綜合征；五、終末期心臟病患者行心臟移植或置入人工心臟前后的循環(huán)支持；六、高危心臟病人施行重大非心臟手術(shù)；

七、血流動(dòng)力學(xué)指征：1.心臟指數(shù)<2L.m.min；2.平均動(dòng)脈壓(MAP)<8kPa(60mmHg);3.左房壓(LAP)或肺毛楔壓(PCWP)>2.66kPa(20mmHg);4.成人尿量<20ml/h，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）晚期心衰、嚴(yán)重呼衰：ECMOECMO（ExtracorporealMembraneOxygenator）體外膜肺氧合器機(jī)理：體外循環(huán)呼吸機(jī)作用：循環(huán)輔助呼吸替代指征：終末期心衰，藥物治療效果無(wú)效，等待心臟移植；終末期心衰并發(fā)呼衰者

對(duì)終末期心衰患者，心臟移植是一種可接受的治療。雖然從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行有對(duì)照的試驗(yàn)，但是存在共識(shí)：只要應(yīng)用適當(dāng)?shù)倪x擇標(biāo)準(zhǔn)，心臟移植與常規(guī)治療相比，可顯著提高患者的生存率、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量，并恢復(fù)工作。除了心臟供體短缺外，心臟移植的主要挑戰(zhàn)是療效有限的后果和長(zhǎng)期免疫抑制治療的并發(fā)癥（即抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)、感染、高血壓、腎衰、惡性腫瘤和冠狀動(dòng)脈病變）。

心臟移植

血液超濾

1974年，Silverstein發(fā)表在新英格蘭雜志上的文章，最早對(duì)標(biāo)準(zhǔn)血液透析進(jìn)行改進(jìn)，首次提出超濾清除過(guò)多體液的理念，并擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，用于頑固性充血性心力衰竭患者。

血液超濾—清除水分降低右心房和肺毛壓增加心排血量減少神經(jīng)激素的活性糾正低鈉血癥恢復(fù)利尿劑的作用和減少利尿劑的用量超濾適應(yīng)癥

單超治療最初僅用于循環(huán)血容量過(guò)多，特別是在透析脫水過(guò)程中易發(fā)生低血壓的患者。目前，其應(yīng)用范圍已明顯擴(kuò)大，常用于：1、藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫：實(shí)踐證明，對(duì)這類患者使用單超治療，不僅水腫得到了控制或消除，而且飲食、睡眠也得到了明顯的改善。2、難治性心力衰竭：由于單超技術(shù)使患者心臟前負(fù)荷減少，容量負(fù)荷減輕，因此單超治療后患者心臟收縮力增強(qiáng)，功能改善明顯，且發(fā)生低血壓的機(jī)會(huì)少。3、急、慢性肺水腫：?jiǎn)纬峭炀雀鞣N急性、亞急性肺水腫患者一項(xiàng)行之有效，且強(qiáng)有力的搶救措施，挽救患者于分秒之間，這是任何藥物治療無(wú)法比擬的。近年來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)由心衰引起的慢性間質(zhì)水腫，單超也有獨(dú)到的治療之處。4、呼吸功能衰竭：對(duì)由造血組織增生引起的呼吸衰竭，使用單超合并低流量吸氧的方法有一定的療效。超濾適應(yīng)癥5、患者腹膜透析患者脫水不足：對(duì)此類患者，單超可作為一項(xiàng)輔助治療，以促進(jìn)腹透患者維持一個(gè)良好的血液動(dòng)力學(xué)平衡。6、透析相關(guān)性腹水的治療：這類血透患者，幾乎都伴隨著有效循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)，因而極易發(fā)生透析相關(guān)性低血壓。使用單超治療，不僅在保持血壓的前提下，脫出更多的水分，而且在超濾期間導(dǎo)致血液濃縮、血漿蛋白濃度增加和血漿膠體滲透壓增加，使腹水有所減輕。7、治療Cooley貧血性心肌病心衰：亦稱地中海貧血，是一種由于血紅蛋白的基因發(fā)生突變所引起的遺傳性疾病，本病晚期的一種重要并發(fā)癥是擴(kuò)張性心肌病。單超治療對(duì)此病有暫時(shí)性地緩解作用。8、治療頭痛：對(duì)透析治療中經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，并且與血壓無(wú)關(guān)的患者，采用單超治療效果肯定。超濾的禁忌癥和并發(fā)癥禁忌癥

無(wú)絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用：嚴(yán)重低血壓致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者并發(fā)癥濾器破膜漏血濾器和管路凝血出血低血壓心律失常、猝死CRRT治療模式的選擇（一）選擇單純超濾（IUF），還是緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。SCUF是利用對(duì)流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式，特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時(shí)間可視病情需要延長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者更容易耐受，適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。（二）單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過(guò)體重的4％～5％為宜。超濾時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般2小時(shí)。（三）SCUF的超濾率一般設(shè)定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過(guò)4L。超濾治療心力衰竭2002年我國(guó)心衰診治指南：超濾已經(jīng)用于肺水腫和/或嚴(yán)重的難治性心衰病人當(dāng)病人對(duì)藥物治療無(wú)效時(shí)，超濾可以糾正肺水腫和體內(nèi)水份過(guò)多對(duì)大多數(shù)病人來(lái)講，其癥狀的緩解是暫時(shí)的，超濾只是為進(jìn)行心臟移植術(shù)贏得時(shí)間2005年ESC急性心力衰竭診斷治療指南：超濾和透析適用于難治性心力衰竭血液超濾藥物治療無(wú)效的頑固性心衰可考慮超濾治療若所有利尿劑均無(wú)效

可考慮超濾治療----2008年AHA心衰指南快速單超脫水比常規(guī)血透

超濾具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016UNLOAD試驗(yàn)在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2006年會(huì)上公布超濾與靜注利尿劑治療急性失代償性心力衰竭住院患者的對(duì)比研究（UNLOAD）方法：入選了200例因急性失代償性心力衰竭和體液超負(fù)荷而入院的患者隨機(jī)分配接受傳統(tǒng)的靜注利尿劑或超濾治療結(jié)果：治療48小時(shí)后，與經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)利尿劑治療的患者相比超濾治療患者的主要療效終點(diǎn)（總體重減少）多下降了38％，兩組患者體重下降的中位數(shù)分別為5.0

kg和3.1

kg（P＝0.001）然而，兩組的其它主要終點(diǎn)（呼吸困難評(píng)分）沒(méi)有差異UNLOAD試驗(yàn)結(jié)論：該裝置有更多的益處，如治療48小時(shí)后總的凈體液減少較多，超濾治療組平均下降了4.6

L，而利尿劑組平均下降了3.3L，即超濾組多減少了28％（P＝0.001）90天時(shí)，超濾治療組的再入院率明顯低于利尿劑治療組（18%

vs

32%，P＝0.022）、再入院天數(shù)也明顯較少（1.4%

vs

3.8%，P＝0.022），未預(yù)料到的門診或急診治療也較少（21%

vs

44%，P＝0.009）UNLOAD研究的結(jié)果同時(shí)發(fā)表在《美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)雜志》（JACC）減輕失代償性充血性心力衰竭患者體液過(guò)量的研究（RAPID-CHF）BradleyBart（美國(guó)明尼蘇達(dá)心力衰竭聯(lián)盟）的研究人員方法：40例因心力衰竭入院的患者有體液容量過(guò)量的證據(jù)，患者接受常規(guī)治療，接受或不接受8小時(shí)超濾使用“系統(tǒng)100（美國(guó)明尼蘇達(dá)CHFSolutionsInc.）”的新裝置來(lái)進(jìn)行超慮在超濾過(guò)程中停止利尿劑治療結(jié)果：24小時(shí)后，與只用常規(guī)治療相比，另外應(yīng)用超濾治療的患者移去的體液明顯較多（4650mlvs2838ml，P＝0.0001）減輕失代償性充血性心力衰竭患者體液過(guò)量的研究（RAPID-CHF）超濾與心率、血壓或電解質(zhì)的改變無(wú)相關(guān)性，但是超濾與血紅蛋白的輕度降低相關(guān)，出現(xiàn)了1例插管部位感染，感染需4周的抗生素治療Bart及其研究組總結(jié)說(shuō)：“對(duì)因充血性心力衰竭而住院的患者早期應(yīng)用超濾治療是可行的，耐受性很好，也使得體重減輕和移去的體液明顯較多?！?/p>

RAPID-CHF研究

研究者認(rèn)為超濾因其臨床安全性和可預(yù)期的臨床反應(yīng)，可作為清除水、鹽的金標(biāo)準(zhǔn)。基于上述這些RCT研究，基本上肯定了超濾對(duì)急性失代償性心力衰竭的治療作用。ACC/AHA2009成人心力衰

竭診斷與治療指南2009年AHA/ACC的心力衰竭指南以Ⅱa級(jí)，B級(jí)證據(jù)推薦超濾超濾治療充血性心力衰竭的述評(píng)美國(guó)阿拉巴馬大學(xué)的RobertBourge和JoséTallaj評(píng)論“從這兩項(xiàng)研究結(jié)果我們可以得出結(jié)論，即超濾治療充血性心力衰竭患者可能是安全的，這是一種快速有效的去除體液和鹽類的方法，結(jié)果使得患者的充血癥狀和血容量過(guò)量得到改善?！薄氨M管我們對(duì)這種新裝置超濾治療可有效改善充血性心力衰竭患者的血容量過(guò)量和癥狀持謹(jǐn)慎的歡迎態(tài)度，但還是應(yīng)該仔細(xì)評(píng)價(jià)較大型隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果，同時(shí)特別要注意這一治療的不良影響，及總治療費(fèi)用的增加?！?/p>

然而，對(duì)CRRT在ADHF中的治療效果，一直存在爭(zhēng)議，一些研究者提出了相反的觀點(diǎn)。上述研究對(duì)72例患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示對(duì)利尿劑和傳統(tǒng)治療抵抗的患者進(jìn)行超濾治療，出現(xiàn)了嚴(yán)重的腎功